Visão binocular

A visão binocular, ou seja, a visão com os dois olhos, quando um objeto é percebido como uma única imagem, só é possível com movimentos claros e concomitantes dos globos oculares. Os músculos oculares garantem que ambos os olhos estejam posicionados sobre o objeto de fixação, de modo que sua imagem incida em pontos idênticos das retinas de ambos os olhos. Somente neste caso ocorre a percepção única do objeto de fixação.

Idênticos, ou correspondentes, são os pontos centrais e os pontos retinianos localizados à mesma distância dos pontos centrais no mesmo meridiano. Pontos retinianos localizados a distâncias diferentes dos pontos centrais são chamados de díspares, não correspondentes (não idênticos). Eles não possuem a propriedade inata de percepção única. Quando a imagem do objeto de fixação incide sobre pontos não idênticos da retina, ocorre visão dupla, ou diplopia (do grego diplos - duplo, opos - olho), uma condição muito dolorosa. Isso ocorre, por exemplo, com estrabismo, quando um dos eixos visuais é deslocado para um lado ou outro do ponto de fixação comum.

Os dois olhos estão localizados no mesmo plano frontal, a alguma distância um do outro, de modo que cada um deles forma imagens não exatamente idênticas de objetos localizados à frente e atrás do objeto de fixação. Como resultado, ocorre inevitavelmente uma duplicação, chamada de fisiológica. Ela é neutralizada na seção central do analisador visual, mas serve como um sinal condicional para a percepção da terceira dimensão espacial, ou seja, a profundidade.

Esse deslocamento de imagens de objetos (mais próximos e mais distantes do ponto de fixação) para a direita e para a esquerda da mácula lútea nas retinas de ambos os olhos cria a chamada disparidade transversal (deslocamento) de imagens e sua entrada (projeção) em áreas díspares (pontos não idênticos), o que causa visão dupla, inclusive fisiológica.

A disparidade transversal é o principal fator da percepção de profundidade. Existem fatores secundários e auxiliares que auxiliam na avaliação da terceira dimensão espacial. São eles: a perspectiva linear, o tamanho dos objetos e a disposição da luz e da sombra, que auxiliam na percepção de profundidade, especialmente na presença de um olho, quando a disparidade transversal é excluída.

O conceito de visão binocular está associado a termos como fusão (ato psicofisiológico de fundir imagens monoculares) e reservas de fusão, que proporcionam fusão binocular em um certo grau de redução (convergência) e separação (divergência) dos eixos visuais.

[ 1 ], [ 2 ]

Características da visão binocular

A visão binocular é a capacidade de ver volume e perceber profundidade usando dois olhos localizados no rosto de uma pessoa. Essa propriedade da visão é proporcionada pelas seguintes características:

1. Percepção conjunta: cada olho vê um objeto de um ângulo ligeiramente diferente, e o cérebro combina as duas imagens em uma. Essa fusão de imagens permite que a pessoa avalie a profundidade, a distância e a estrutura tridimensional dos objetos.
2. Estereovisão: O efeito de cada olho ver uma imagem com um leve desvio é chamado de estereovisão. Ela permite que uma pessoa estime a proximidade e a distância de objetos e determine com precisão sua posição no espaço.
3. Imagens sobrepostas: Durante a visão binocular, partes das imagens em cada olho se sobrepõem, e o cérebro mescla essas áreas sobrepostas. Isso cria uma sensação de profundidade e volume.
4. Fixação: Os olhos geralmente se fixam no mesmo ponto no espaço. Isso garante estabilidade visual e permite que a pessoa acompanhe objetos em movimento.
5. Convergência: Quando uma pessoa olha para um objeto próximo, os olhos se unem para focalizá-lo. Isso se chama convergência. Quando uma pessoa olha para um objeto distante, os olhos divergem.
6. Estereopsia: A estereopsia é a capacidade de discernir pequenas diferenças na posição dos objetos no espaço. Permite que uma pessoa veja os mínimos detalhes e avalie a percepção de profundidade.

A visão binocular é uma parte importante da visão humana normal e nos permite avaliar o mundo ao nosso redor em três dimensões. Distúrbios da visão binocular podem levar a problemas na percepção de profundidade e na coordenação dos movimentos oculares, o que pode causar problemas na função visual e na percepção do mundo ao nosso redor.

Quais características ancestrais levaram à visão binocular?

A visão binocular desenvolveu-se ao longo da evolução dos mamíferos, incluindo os humanos, como uma adaptação às características do seu ambiente e estilo de vida. Essa característica tem suas vantagens e está associada a uma série de mudanças evolutivas:

1. Transição para a Vida Arbórea: Os primeiros primatas transferiram sua vida do solo para as árvores, onde começaram a se movimentar ativamente, procurar alimento e evitar perigos. A visão binocular era uma vantagem adaptativa, permitindo-lhes avaliar distâncias e profundidades enquanto se moviam pelos galhos das árvores.
2. Caça e forrageamento: A visão binocular tornou-se importante para a caça de insetos e outros pequenos animais, bem como para encontrar frutas e plantas comestíveis na floresta. A visão estéreo profunda permitiu que os primatas mirassem e capturassem suas presas com precisão.
3. Vida social: Primatas com visão binocular exibem comportamento social complexo, incluindo diversas formas de comunicação, interação e reconhecimento de membros do grupo. A visão binocular permite uma detecção mais precisa de expressões faciais e gestos de outras pessoas.
4. Defesa contra predadores: a visão binocular também pode ajudar na detecção precoce de predadores, o que pode aumentar as chances de sobrevivência.
5. Desenvolvimento do cérebro: a visão binocular requer um processamento de informações mais complexo no cérebro, o que contribuiu para o desenvolvimento do cérebro dos primatas e sua capacidade de comportamento altamente organizado.

Como resultado dessas adaptações e vantagens evolutivas, a visão binocular tornou-se uma das características dos primatas, incluindo os humanos. Essa característica nos permite interagir de forma mais eficaz com o mundo ao nosso redor e nos adaptar com sucesso a vários aspectos de nossas vidas.

Definição de visão binocular

Um sinoptóforo é um instrumento para avaliar estrabismo e quantificar a visão binocular. Ele pode detectar supressão e SCA. O instrumento consiste em dois tubos cilíndricos com um espelho posicionado em ângulo reto e uma lente de +6,50 D para cada olho. Isso permite criar condições ópticas a uma distância de 6 m. As imagens são inseridas em um suporte de slides na parte externa de cada tubo. Os dois tubos são apoiados em colunas que permitem que as imagens se movam uma em relação à outra, e esses movimentos são marcados em uma escala. O sinoptóforo mede desvios horizontais, verticais e torsionais.

[ 3 ], [ 4 ]

Identificação de SCA

A SCA é detectada usando um sinoptóforo da seguinte maneira.

1. O examinador determina o ângulo objetivo do estrabismo projetando uma imagem na fóvea de um olho e depois no outro até que os movimentos de ajuste parem.
2. Se o ângulo objetivo for igual ao ângulo subjetivo do estrabismo, ou seja, as imagens são avaliadas como sobrepostas umas às outras com a mesma posição das alças do sinoptóforo, então a correspondência retiniana é normal,
3. Se o ângulo objetivo não for igual ao ângulo subjetivo, então há um AKS. A diferença entre os ângulos é o ângulo da anomalia. O AKS é harmonioso se o ângulo objetivo for igual ao ângulo da anomalia, e inarmônico se o ângulo objetivo exceder o ângulo da anomalia. Com um AKS harmonioso, o ângulo subjetivo é igual a zero (ou seja, teoricamente, não haverá movimento da instalação durante o teste de cobertura).

Medindo o ângulo de desvio

Teste de Hirschberg

Este é um método aproximado para avaliar o ângulo do estrabismo manifesto em pacientes com baixa cooperação e fixação deficiente. À distância de um braço, uma lanterna é colocada em ambos os olhos do paciente e este é solicitado a fixar a visão em um objeto. O reflexo corneano está localizado mais ou menos no centro da pupila do olho fixador e é descentralizado no olho vesgo na direção oposta ao desvio. A distância entre o centro da córnea e o reflexo é estimada. Presumivelmente, cada milímetro de desvio é igual a 7 (15 D). Por exemplo, se o reflexo estiver localizado ao longo da borda temporal da pupila (com seu diâmetro de 4 mm), o ângulo é de 30 D; se ao longo da borda do limbo, o ângulo é de cerca de 90 D. Este teste é informativo para detectar pseudoestrabismo, que é classificado da seguinte forma.

Pseudoesotropia

• epicanto;
• pequena distância interpupilar com olhos muito próximos;
• ângulo kappa negativo. O ângulo kappa é o ângulo entre os eixos visual e anatômico do olho. Tipicamente, a fovéola está localizada temporalmente a partir do polo posterior. Assim, os olhos estão em um estado de leve abdução para alcançar a fixação bifoveal, o que leva a um desvio nasal do reflexo do centro da córnea em ambos os olhos. Essa condição é chamada de ângulo kappa positivo. Se for grande o suficiente, pode simular exotropia. Um ângulo kappa negativo ocorre quando a fovéola está localizada nasalmente em relação ao polo posterior (alta miopia e ectopia da fóvea). Nessa situação, o reflexo corneano está localizado temporalmente a partir do centro da córnea e pode simular esotropia.

Pseudoexotropia

• grande distância interpupilar;
• ângulo kappa positivo, descrito anteriormente.

Teste de Krimsky

Neste teste, um prisma é colocado em frente ao olho fixador até que os reflexos luminosos da córnea se tornem simétricos. É importante ressaltar que o teste de Krimsky não dissocia e avalia apenas o desvio manifesto, mas, como o componente latente não é levado em consideração, a verdadeira magnitude do desvio é subestimada.

Teste de cobertura

A maneira mais precisa de avaliar o desvio é com o teste de cobertura. O teste de cobertura diferencia tropias e forias, avalia o grau de controle do desvio e determina a preferência e a força de fixação de cada olho. Este teste se baseia na capacidade do paciente de fixar um objeto e requer atenção e interação.

O teste de cobrir-descobrir consiste em duas partes.

Teste de cobertura para heterotropia. Deve ser realizado com fixação de objetos próximos (usando o sinal de fixação acomodativa) e distantes, conforme a seguir:

• O paciente fixa um objeto localizado diretamente à sua frente.
• Se houver suspeita de desvio do olho direito, o examinador cobre o olho esquerdo e observa os movimentos do olho direito.
• A ausência de movimentos de instalação indica ortoforia ou heterotropia à esquerda.
• A adução do olho direito para restaurar a fixação indica exotropia, e a abdução indica esoforia.
• O movimento para baixo indica hipertropia, e o movimento para cima indica hipotropia.
• O teste é repetido no outro olho.

O teste de abertura revela heteroforia. Deve ser realizado com a fixação de um objeto próximo (usando um estímulo acomodativo) e de um objeto distante, da seguinte forma:

• O paciente fixa o olhar em um objeto distante localizado diretamente à sua frente.
• O examinador cobre o olho direito e o abre após alguns segundos.
• A falta de movimento indica ortoforia, embora um examinador observador frequentemente detecte um ligeiro desvio latente na maioria dos indivíduos saudáveis, já que a verdadeira ortoforia é rara.
• Se o olho direito atrás do obturador estiver desviado, ao abrir, aparecerá um movimento de refixação.
• A adução do olho direito indica exoforia, e a abdução indica esoforia.
• Um movimento de ajuste para cima ou para baixo indica uma foria vertical. No estrabismo latente, diferentemente do estrabismo manifesto, nunca fica claro se se trata de hipotropia de um olho ou hipertropia do outro.
• O teste é repetido no outro olho.

O exame geralmente combina o teste de cobertura e o teste de descoberta, daí o nome "teste de cobertura-descoberta".

O teste de cobertura alternada interrompe os mecanismos de fusão binocular e revela o verdadeiro desvio (foria e tropia). Deve ser realizado após o teste de cobertura-descoberta, pois, se realizado antes, não diferenciará foria de tropia.

• o olho direito é coberto por 2 segundos;
• o obturador é movido para o outro olho e rapidamente deslocado para o outro olho por 2 segundos, e depois para frente e para trás várias vezes;
• após abrir o obturador, o examinador observa a velocidade e a suavidade do retorno do olho à posição original;
• Em um paciente com heteroforia, a posição correta dos olhos é observada antes e depois do teste, enquanto na heterotropia, um desvio manifesto é observado.

O teste de cobertura prismática permite medir com precisão o ângulo de estrabismo. É realizado da seguinte forma:

• Primeiro, é realizado um teste de cobertura alternada;
• Prismas de potência crescente são colocados na frente de um olho com a base voltada para a direção oposta ao desvio (ou seja, o ápice do prisma é direcionado para a direção do desvio). Por exemplo, no caso de estrabismo convergente, os prismas são colocados com a base voltada para fora;
• O teste de cobertura alternada continua durante todo esse tempo. À medida que os prismas se tornam mais fortes, a amplitude dos movimentos oculares de refixação diminui gradualmente;
• O estudo é realizado até o momento da neutralização dos movimentos oculares. O ângulo de desvio é igual à potência do prisma.

Testes com imagens diferentes

O teste Maddox Wing separa os olhos enquanto fixa um objeto próximo (0,33 m) e mede a heteroforia. O instrumento é projetado para que o olho direito veja apenas uma seta vertical branca e uma seta horizontal vermelha, e o olho esquerdo veja apenas uma linha horizontal e vertical de números. As medições são realizadas da seguinte forma:

• Deflexão horizontal: é perguntado ao paciente para qual número a seta branca aponta.
• Desvio vertical: é perguntado ao paciente para qual número a seta vermelha aponta.
• Avaliação do grau de cicloforia: o paciente é solicitado a mover a seta vermelha de modo que ela fique paralela à linha horizontal de números.

O teste do bastão de Maddox consiste em vários bastões cilíndricos de vidro vermelho fundidos, através dos quais a imagem de um ponto branco é percebida como uma faixa vermelha. As propriedades ópticas dos bastões refratam o feixe de luz em um ângulo de 90: se os bastões estiverem na horizontal, a linha será vertical e vice-versa. O teste é realizado da seguinte forma:

• A haste de Maddox é colocada na frente do olho direito. Isso separa os dois olhos porque a linha vermelha na frente do olho direito não consegue se fundir com a fonte pontual branca na frente do olho esquerdo.
• O grau de dissociação é medido pela fusão das duas imagens usando prismas. A base do prisma é direcionada na direção oposta ao desvio do olho.
• Desvios verticais e horizontais podem ser medidos, mas não é possível diferenciar foria de tropia.

Gradações da visão binocular

A visão binocular é classificada, de acordo com os dados do sinoptóforo, da seguinte forma.

1. O primeiro grau (percepção simultânea) é testado pela apresentação de duas imagens diferentes, mas não absolutamente antagônicas, por exemplo, "pássaro em uma gaiola". O sujeito é solicitado a colocar o pássaro na gaiola movendo as alças do sinoptóforo. Se as duas imagens não forem vistas simultaneamente, há supressão ou um grau significativo de ambliopia. O termo "percepção simultânea" é enganoso, uma vez que dois objetos diferentes não podem ser localizados no mesmo lugar no espaço. "Rivalidade" retiniana significa que a imagem de um olho domina o outro. Uma das imagens é menor que a outra, então sua imagem é projetada na fóvea, e a maior na parafóvea (e, portanto, é projetada no olho vesgo).
2. O segundo grau (fusão) é a capacidade de fundir duas imagens semelhantes, mas com pequenas diferenças em detalhes, em uma só. Um exemplo clássico são dois coelhos, um dos quais sem cauda e o outro com um buquê de flores. Se uma criança vê um coelho com cauda e um buquê de flores, isso indica a presença de fusão. As reservas de fusão são avaliadas movendo as alças do sinoptóforo, e os olhos se sinergizam ou divergem para manter a fusão. Obviamente, a fusão com pequenas reservas de fusão tem pouco valor na vida cotidiana.
3. Terceiro grau (estereopsia) é a capacidade de manter a percepção de profundidade ao sobrepor duas imagens do mesmo objeto projetadas em ângulos diferentes. Um exemplo clássico é um balde, que é percebido como uma imagem tridimensional.