Polidrogadição

A polidependência (polidrogadição) é uma doença associada ao uso de duas ou mais drogas simultaneamente ou em uma determinada sequência, formando dependência em todas elas.

Código CID-10

E19 Transtornos mentais e comportamentais causados pelo uso simultâneo de várias drogas e pelo uso de outras substâncias psicoativas.

O uso combinado de diversas substâncias psicoativas altera o quadro clínico da doença, afeta a velocidade de formação dos principais sintomas e síndromes e leva a consequências médicas e sociais mais graves.

Na maioria das vezes, as primeiras substâncias psicoativas experimentadas são álcool e preparações de cannabis. Foi estabelecido que a maioria das pessoas com dependência de opioides, antes de começar a usá-los, costumava usar essas substâncias episodicamente ou, muito menos frequentemente, sistematicamente. Às vezes, os dependentes químicos usam várias substâncias psicoativas por um longo período desde o início; nesses casos, não é possível identificar uma droga "preferida" (mesmo no momento da formação da SA), apenas o desejo de mudar o estado de saúde e obter alguma euforia, e não algo específico para uma determinada substância, é perceptível. Com o uso aleatório de diferentes drogas, a natureza da euforia depende da droga principal.

O tempo de formação da síndrome de dependência química (SA) na polidependência de drogas depende da combinação de substâncias ingeridas, de suas doses únicas e diárias e do método de administração. Em geral, os pacientes descritos demonstram um desenvolvimento relativamente rápido da síndrome de dependência. Em particular, a formação mais rápida de todos os sinais da doença é observada nos casos em que as substâncias principais são opioides. A formação da SA ocorre em um tempo mais curto em pacientes com polidependência de heroína-cocaína e heroína-anfetamina, o que indica uma rápida progressão dessas formas da doença.

Ao contrário dos monodependentes, que buscam aliviar os sintomas de abstinência apenas consumindo sua substância habitual e usando outras apenas na ausência dela, os polidependentes usam todos os meios disponíveis desde o início para aliviar sua condição. O álcool é frequentemente usado para esse fim.

As manifestações clínicas da síndrome de abstinência na polidependência são variadas (especialmente em casos de uso inicial de diferentes drogas). No entanto, se a substância principal for um opioide, o quadro clínico do estado de abstinência é determinado principalmente por ele, enquanto outras drogas intoxicantes alteram apenas características individuais.

As combinações mais comuns de substâncias narcóticas e intoxicantes são:

• álcool com sedativos, menos frequentemente com maconha e cocaína;
• opioides com maconha, cocaína e anfetaminas, com álcool.

Uso combinado de álcool e sedativos

Na maioria das vezes, tranquilizantes, principalmente benzodiazepínicos, são usados com álcool. Há um grande grupo de pessoas que combina o consumo de bebidas alcoólicas com medicamentos compostos contendo barbitúricos ou anti-histamínicos, que têm um efeito sedativo pronunciado.

As manifestações clínicas do alcoolismo crônico com o uso combinado de etanol e drogas sedativo-hipnóticas apresentam diversas características. Os principais motivos para o uso inicial de sedativos são a remoção da intoxicação alcoólica, o alívio dos sintomas de abstinência e a normalização do sono e, em adolescentes, o desejo de mudar o estado mental.

A transição do abuso de álcool para o uso de substâncias psicoativas ocorre tanto durante os períodos de remissão do alcoolismo crônico quanto no contexto do uso prolongado de álcool. Uma característica das manifestações clínicas do alcoolismo na maioria desses pacientes é uma atração patológica primária constante por mudanças no estado mental, manifestada de diversas maneiras.

O uso inicial de substâncias psicoativas para atingir a euforia é uma das opções mais comuns. A mudança na natureza da intoxicação alcoólica, quando o álcool perde seu efeito eufórico e ativador e causa transtornos disfóricos pronunciados e agressividade, leva pacientes com alcoolismo crônico a aumentar gradualmente a dose de álcool consumida para reviver experiências positivas. No entanto, o consumo de grandes quantidades de álcool apenas aumenta os sintomas afetivos e psicopáticos e não elimina o desejo emergente de intoxicação. Para atingir o efeito desejado, os pacientes começam a usar diversos sedativos e pílulas para dormir.

O uso de substâncias psicoativas para fins terapêuticos durante o período de remissão do alcoolismo crônico é outra causa comum de abuso. Alcoólatras tomam tranquilizantes, barbitúricos e outros sedativos prescritos por um médico para tratar distúrbios somatovegetativos. Crises de desejo intenso por álcool podem ocorrer na forma de "surtos" de disforia, aumento da irritabilidade, ansiedade, inquietação e uma sensação de medo irracional. Os medicamentos prescritos têm um efeito positivo por algum tempo, mas o desenvolvimento gradual de resistência a eles requer um aumento de 2 a 3 vezes na dose única. No entanto, drogas em tais quantidades têm um efeito intoxicante em alcoólatras, o que pode levar à formação de dependência.

O uso de hipnóticos edematosos com o propósito de aliviar as manifestações da síndrome de abstinência alcoólica também pode justificar seu abuso. Devido à crescente resistência dos pacientes a soníferos, tranquilizantes e outros sedativos, as doses terapêuticas nem sempre são eficazes, sendo necessário excedê-las. Com um efeito ansiolítico pronunciado, essas substâncias eliminam a ansiedade, o estresse, a tensão e a culpa. Graças ao efeito hipnótico e anticonvulsivante, a insônia desaparece e o desenvolvimento de crises epileptiformes é prevenido. A correção das funções somatovegetativas ocorre: a dor na região do coração e o tremor desaparecem, a hiperidrose diminui e a sensação de fadiga e letargia é aliviada. No entanto, a duração da ação dos medicamentos raramente excede 2 a 3 horas, após as quais os distúrbios de abstinência reaparecem, forçando os pacientes a tomá-los novamente. Deve-se notar que, em estados graves de abstinência, o uso de medicamentos em doses 2 a 3 vezes superiores às terapêuticas não causa experiências positivas. No entanto, quanto mais leves as manifestações da síndrome de abstinência, mais intensa é a euforia. Tal característica serve de base para o abuso contínuo de drogas e a formação do vício.

O uso episódico substituto (vicário) de pílulas para dormir, tranquilizantes e sedativos em doses superiores às terapêuticas para atingir euforia não causa dependência deles.

O tempo de formação da dependência de drogas sedativo-hipnóticas em pacientes com alcoolismo é significativamente reduzido, sendo, em média, de 2 a 3 semanas a 3 a 4 meses. Sua formação é significativamente influenciada por traços de personalidade pré-mórbidos, pela gravidade do desejo patológico primário por álcool, pelas propriedades produtoras da droga, pela dose e pela natureza da ingestão da substância psicoativa.

O uso combinado de etanol e sedativos agrava o curso do alcoolismo crônico. Em primeiro lugar, observa-se um aumento da tolerância ao álcool e um agravamento da amnésia. O abuso contínuo leva ao aprofundamento e prolongamento das compulsões, com a transição gradual da embriaguez para permanente. Observa-se um agravamento da síndrome de abstinência alcoólica - a prevalência de transtornos psicopatológicos, que se manifestam por distúrbios emocionais com humor melancólico-raivoso, agressividade, ansiedade e inquietação. Distúrbios significativos do sono são característicos: os pacientes não conseguem dormir por muito tempo; o sono é reduzido para 2 a 3 horas, superficial, agitado, com sonhos desagradáveis, muitas vezes pesadelos. A frequência de tentativas de suicídio, crises epileptiformes e transtornos psicóticos agudos aumenta. A duração do estado de abstinência é de 2 a 3 semanas.

Ao mudar do abuso de álcool para drogas sedativas-hipnóticas, observa-se uma transformação gradual da abstinência do álcool para uma síndrome de abstinência de pílulas para dormir e tranquilizantes. Em geral, o curso da dependência de outras substâncias psicoativas no contexto do alcoolismo crônico é caracterizado por malignidade, progressão rápida e aparecimento precoce de complicações somáticas, neurológicas e mentais.

Consequências médicas e sociais também ocorrem muito rapidamente. Caracterizam-se por transtornos psicopatológicos persistentes: transtornos afetivos na forma de disforia, com oscilações diárias de humor, frequentemente com comportamento suicida. Ao mesmo tempo, observa-se um agravamento dos transtornos intelectuais e mnésicos: diminuição acentuada da memória, inteligência, atenção, lentidão e dificuldade nos processos de pensamento, empobrecimento do vocabulário e exaustão mental. Ocorre uma mudança radical de personalidade, os pacientes tornam-se egocêntricos, mentirosos, amargurados e perdem os padrões morais e éticos geralmente aceitos. Desenvolvem-se demência orgânica e completo desajustamento social e laboral, o que leva à incapacidade.

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Uso combinado de opioides e álcool

A coexistência de alcoolismo e dependência química é bastante comum na prática clínica. A idade precoce de início do abuso de álcool é um sinal de prognóstico desfavorável e um fator de risco para o desenvolvimento de dependência química no futuro. Muitas vezes, os primeiros testes de opioides em casos de dependência de álcool estabelecida ocorrem para aliviar uma ressaca. No entanto, o oposto também é possível: a dependência de álcool é uma consequência frequente da dependência de opioides, uma vez que os pacientes começam a abusar do álcool para superar os transtornos de abstinência, bem como em remissão.

O consumo de álcool em pacientes com dependência de opioides frequentemente leva a formas alteradas de intoxicação com disforia e agressividade. O consumo mais massivo de álcool é observado durante a abstinência de opioides e no período pós-abstinência. O desejo por álcool nessa fase geralmente é causado pelo desejo dos pacientes de aliviar sua condição física e mental. O desenvolvimento do alcoolismo no contexto da dependência de opioides é rapidamente progressivo, muitas vezes extremamente rápido. Os primeiros sinais da síndrome de abstinência alcoólica são observados dentro de algumas semanas, menos frequentemente - meses, após o início do abuso. Seu curso anormal é característico: a prevalência de dor e distúrbios vegetativos típicos da síndrome de abstinência de opioides é possível. Além disso, sua gravidade subjetiva frequentemente serve como motivo para a retomada do uso de drogas. O uso combinado de opioides e álcool piora significativamente a condição somática dos pacientes e indica um prognóstico desfavorável para a doença.

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Uso combinado de opioides e psicoestimulantes (anfetaminas, cocaína)

O uso de opioides em conjunto com psicoestimulantes, em particular com anfetaminas, é uma das variantes mais comuns da polidependência. Pacientes com dependência de opioides costumam usar anfetaminas em busca de novas sensações (querendo comparar os efeitos das drogas entre si) ou para aliviar o curso da abstinência de opiáceos.

O uso combinado de opioides e psicoestimulantes altera significativamente a euforia e o quadro clínico da intoxicação. Anfetaminas e cocaína reduzem a dose de opioides necessária para atingir o efeito. Via de regra, o uso combinado de drogas é precedido por fases de uso de uma das substâncias e desenvolvimento de dependência. Na maioria das vezes, essa substância é uma droga do grupo do ópio.

O quadro clínico de intoxicação mista com administração intravenosa de opioides e anfetaminas consiste em duas fases alternadas.

1. A primeira fase (o chamado rush) é acentuadamente intensificada, durando mais que o efeito de cada droga separadamente, sua duração é em média de 4 a 10 minutos.
2. A segunda fase (intoxicação). Caracteriza-se por um humor elevado, com boa índole, relaxamento agradável e langor, uma sensação de completa paz e indiferença a tudo, êxtase, ou seja, uma sensação típica da intoxicação por ópio. No entanto, na intoxicação mista, os pacientes experimentam adicionalmente uma onda de força, uma sensação de atividade, de sua própria onipotência. Eles se sentem excitados (inclusive sexualmente), buscam a atividade, a comunicação uns com os outros, sentem uma extraordinária clareza e clareza de pensamentos e, simultaneamente a uma sensação de leveza e fuga, sentem um agradável peso no próprio corpo.

A euforia característica frequentemente serve como incentivo para a continuação do uso contínuo da droga por vários dias. Durante esse período, há um rápido desenvolvimento de dependência psicológica da nova substância, um aumento nas doses únicas e diárias e um aumento na frequência de administração. O uso contínuo de psicoestimulantes pode levar à exaustão dos pacientes, o que causa uma diminuição de curto prazo na tolerância aos opioides. No entanto, com o uso contínuo, a tolerância aumenta rapidamente e retorna aos seus valores originais. Uma das características da ação das anfetaminas é a capacidade de aliviar o curso da síndrome de abstinência de opiáceos. Além disso, há uma eliminação completa da dor, fraqueza geral, sensação de exaustão, os pacientes sentem uma melhora no humor, uma onda de força e vigor. Observa-se a preservação de alguns sintomas de abstinência de opiáceos, principalmente midríase pronunciada, distúrbios do sono, inquietação motora e distúrbios vegetativos individuais. As anfetaminas também reduzem a desconfiança e a hipocondria, características de pacientes com dependência de opioides durante a abstinência. O desejo por opioides não é suprimido, mas no auge da intoxicação com psicoestimulantes ele perde sua relevância.

Gradualmente, os pacientes começam a tomar medicamentos, alternando-os aleatoriamente ou em combinação, sendo impossível isolar a substância predominante. Além disso, o desejo por opioides permanece, aumentando especialmente na ausência ou disponibilidade de psicoestimulantes.

Em caso de interrupção do uso combinado de substâncias narcóticas, 12 horas após a última ingestão, observa-se o desenvolvimento da síndrome de abstinência. Suas manifestações são muito diversas, e a gravidade de certos sintomas depende de qual dos dois medicamentos o paciente preferiu recentemente. Se os opioides forem predominantes, a dor e os distúrbios autonômicos prevalecem na estrutura da síndrome de abstinência, mas se os psicoestimulantes forem predominantemente usados, os distúrbios astenodepressivos. Os pacientes notam uma deterioração do humor, tornam-se letárgicos, apáticos, um fundo emocional instável com frequentes surtos de irritabilidade que se esgotam rapidamente, esgotamento rápido dos processos mentais, pensamento lento e sonolência são característicos. Após 1 a 2 dias, a sonolência gradualmente dá lugar à insônia: os pacientes não conseguem dormir sem pílulas para dormir; o sono é superficial, com despertares frequentes; os sonhos são de pesadelo ou de natureza narcótica. Despertar precocemente e falta de sensação de descanso após o sono são típicos, assim como uma perversão do ritmo sono-vigília (os pacientes sentem sonolência durante o dia e não conseguem dormir à noite). Observa-se um aumento gradual da irritabilidade e disforia, podendo ocorrer ansiedade desmotivada, tensão interna e aumento da sensibilidade a estímulos externos. O apetite não é afetado. O uso de psicoestimulantes aumenta significativamente a probabilidade de desenvolver transtornos delirantes (praticamente não são encontrados com EA opiáceo isolado).

Após a superação dos transtornos agudos de abstinência, os transtornos afetivos se manifestam por um longo período: humor deprimido, instabilidade emocional, reações de fraqueza, esgotamento rápido dos processos mentais, dificuldade de concentração e desejo por drogas. Em geral, o abuso combinado de opioides e psicoestimulantes agrava o curso da dependência química: o número de complicações somatoneurológicas graves aumenta. As mudanças de personalidade ocorrem rapidamente.

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Uso combinado de opioides e tranquilizantes

Medicamentos e tranquilizantes são mais frequentemente usados em combinação por pacientes com dependência já estabelecida de opioides. A razão para isso é o desenvolvimento de resistência ao medicamento e a perda de seu efeito eufórico. A adição de tranquilizantes permite que os pacientes reduzam a dose de opioides que causa euforia. Assim, por algum tempo, observa-se o efeito de interromper o crescimento da resistência ao medicamento. Com o uso combinado de opioides e tranquilizantes, o quadro de intoxicação muda:

• a primeira fase de euforia (“corrida”) torna-se “mais suave” e duradoura;
• Na segunda fase (intoxicação) observa-se uma diminuição do efeito estimulante, característico da dependência formada por opioides.

Mais tarde, à medida que a dependência de tranquilizantes se desenvolve, os pacientes perdem a capacidade de experimentar o prazer dos opioides isoladamente (mesmo quando usam doses muito altas), e sintomas individuais de abstinência de sedativos ocorrem no contexto da intoxicação por ópio. A esmagadora maioria dos pacientes no estado de AS é caracterizada por um humor sombrio e deprimido com irritabilidade, tendência a reações disfóricas e hiperacusia. Muitos pacientes queixam-se de ansiedade e inquietação interna. Uma proporção significativa de pacientes experimenta inquietação motora no estado de abstinência. Frequentemente, os pacientes, juntamente com a irritabilidade e a ansiedade, notam indiferença a tudo, falta de desejos, motivações e interesses. Os distúrbios psicopatológicos durante a abstinência de drogas são acompanhados por distúrbios graves do sono (são observados em quase todos os pacientes, em alguns deles chegam ao nível de insônia). O uso combinado de tranquilizantes e opioides aumenta significativamente o risco de overdose de drogas, o que pode exigir atendimento médico de emergência.

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