Vício: causas do desenvolvimento

Causas de dependência

Quando os toxicodependentes são questionados por que eles tomam essa ou essa substância, a maioria responde que eles querem obter um "buzz". Por isso significa um estado alterado de consciência caracterizado por sensações de prazer ou euforia. A natureza das sensações obtidas varia consideravelmente de acordo com o tipo de substâncias utilizadas. Algumas pessoas relatam que estão tomando drogas para relaxar, livrar-se do estresse ou da depressão. Muito raramente existe uma situação em que o paciente tira analgésicos por muito tempo para se livrar da dor crônica de cabeça ou dor nas costas e, em seguida, perde controle sobre o uso deles. No entanto, se cada caso for analisado mais cuidadosamente, então uma resposta simples é impossível. Quase sempre você pode encontrar várias razões que levaram à formação de dependência. Esses fatores podem ser divididos em três grupos: relacionados à própria substância, a pessoa que o consome (o "mestre") e as circunstâncias externas. Assemelha-se a doenças infecciosas, quando a possibilidade de infecção de uma pessoa em contato com o patógeno depende de vários fatores.

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Fatores relacionados à natureza da substância psicoativa

Substâncias psicoativas diferem em sua capacidade de evocar sensações agradáveis. Com o uso de substâncias que rapidamente causam um intenso senso de prazer (euforia), a dependência é formada com mais facilidade. A formação de dependência está associada ao mecanismo de reforço positivo, devido ao qual uma pessoa tem o desejo de tomar a droga repetidas vezes. Quanto maior a capacidade do medicamento para ativar o mecanismo de reforço positivo, maior o risco de abuso. A capacidade do medicamento para ativar o mecanismo de reforço positivo pode ser avaliada em um modelo experimental. Para este fim, os animais de laboratório são providos de cateteres intravenosos através dos quais a substância deve entrar. Os cateteres estão conectados a uma bomba elétrica, cujo trabalho os animais podem regular através de uma alavanca especial. Como regra geral, animais como ratos e macacos tendem a administrar mais intensamente as drogas que causam dependência em seres humanos e a proporção de sua atividade é aproximadamente a mesma. Assim, com a ajuda de tal modelo experimental, a capacidade do medicamento para induzir a dependência pode ser avaliada.

As propriedades de reforço das drogas estão associadas à sua capacidade de aumentar o nível de dopamina em certas áreas do cérebro, especialmente no núcleo accumbens (AE). A cocaína, anfetamina, etanol, opióides e nicotina são capazes de aumentar o nível de dopamina extracelular no PO. Usando a microdiálise, é possível medir o nível de dopamina no fluido extracelular em ratos que se movem livremente ou tomam drogas narcóticas. Descobriu-se que tanto na obtenção de alimentos fofos quanto na oportunidade de realizar relações sexuais nas estruturas cerebrais, houve um aumento semelhante no conteúdo da dopamina. Pelo contrário, as drogas que bloqueiam receptores de dopamina tendem a causar sensações desagradáveis (disforia); nem os animais nem as pessoas tomam essas drogas repetidamente repetidamente. Embora a relação causal entre o nível de dopamina e euforia ou disforia não esteja completamente estabelecida, os resultados de estudos de drogas de várias classes testemunham essa relação.

Vários fatores independentes que influenciam o início e a continuação do uso de substâncias psicoativas, o desenvolvimento do abuso e dependência

"Agente" (substância psicoativa)

• Disponibilidade
• Preço:
• Grau de purificação e atividade
• A rota de administração
• Mastigação (absorção através da mucosa da cavidade oral) Ingestão (absorção no trato gastrointestinal) Intranasal
• Parental (intravenosa subcutânea ou intramuscular) Inalação
• A taxa de início e término do efeito (farmacocinética) é determinada simultaneamente pela natureza da substância e as características do metabolismo humano

"Chefe" (uma pessoa que usa uma substância psicoativa)

• Hereditariedade
• Tolerância congênita
• A taxa de desenvolvimento da tolerância adquirida
• Probabilidade de experimentar a intoxicação como prazer
• Sintomas mentais
• Experiência prévia e expectativas
• Inclinação para o comportamento de risco

Quarta-feira

• Condições sociais
• Relacionamentos em grupos sociais. A influência dos pares, modelos a seguir.
• Acessibilidade de outras formas de obter prazer ou entretenimento
• Oportunidades de trabalho e educação
• Estímulos de reflexão condicional: fatores externos estão associados à tomada do medicamento após ser reutilizado no mesmo ambiente

Substâncias com uma ação rápida muitas vezes causam dependência. O efeito que ocorre logo após a tomada de tal substância é provavelmente capaz de iniciar uma seqüência de processos que, em última instância, levam a uma perda de controle sobre o uso da substância. O tempo para o qual a substância atinge os receptores no cérebro e sua concentração depende da via de administração, da taxa de absorção, das características metabólicas e da capacidade de penetrar na barreira hematoencefálica. A história da cocaína demonstra claramente como a capacidade da mesma substância de mudar pode causar dependência ao mudar sua forma e via de administração. O uso desta substância começou com a mastigação de folhas de coca. Neste caso, o alcalóide é liberado cocaína, que é lentamente absorvido através da mucosa oral. Como resultado, a concentração de cocaína no cérebro aumenta muito devagar. Portanto, um leve efeito psico-estimulante sobre a mastigação de folhas de coca se manifestou gradualmente. Neste caso, por vários milhares de anos, o uso de folhas de coca por índios andinos, casos de dependência, se observados, são extremamente raros. No final do século XIX, os químicos aprenderam a extrair cocaína das folhas de coca. Assim, a cocaína pura ficou disponível. Houve uma oportunidade de tomar cocaína em altas doses no interior (enquanto estava absorvido no trato gastrointestinal) ou inalar o pó no nariz para que ele absorvesse a mucosa nasal. No último caso, o fármaco atuou mais rapidamente, e sua concentração no cérebro foi maior. Posteriormente, a solução de cloridrato de cocaína foi injetada por via intravenosa, o que provocou um desenvolvimento mais rápido do efeito. Com cada um desses avanços, um nível cada vez maior de cocaína no cérebro foi alcançado e a taxa de início de ação aumentou, e com isso a capacidade da substância para aumentar a dependência também aumentou. Outra "conquista" nos métodos de introdução de cocaína ocorreu na década de 1980 e foi associada à aparência do chamado "crack". Crack, que poderia ser muito barato para comprar diretamente na rua (por US $ 1-3 por dose), continha um alcalóide de cocaína (base livre) que evaporou facilmente quando aquecido. Ao inalar o cracker crack, obteve-se o mesmo nível de concentração de cocaína no sangue que na sua administração intravenosa. A via de administração pulmonar é particularmente eficaz por causa da grande área de superfície para absorção do medicamento no sangue. O sangue com alto teor de cocaína retorna ao coração esquerdo e, a partir daí, entra em um grande círculo de circulação sanguínea sem diluir o sangue venoso de outros departamentos. Assim, uma maior concentração da droga é criada no sangue arterial do que no sangue venoso. Devido a isso, a droga rapidamente entra no cérebro. É assim que introduz a cocaína que as pessoas que abusam da nicotina e da maconha preferem. Assim, a inalação de vapores de crack irá mais rapidamente causar dependência do que mastigar folhas de coca, consumir cocaína no interior ou inalar cocaína em pó.

Embora as características da substância sejam muito importantes, elas não podem explicar completamente por que o abuso e a dependência se desenvolvem. A maioria das pessoas que tentam o medicamento não o usa repetidamente e não se torna adicta. "Experimentos", mesmo com substâncias que têm um forte efeito de reforço (por exemplo, a cocaína) levam ao desenvolvimento da dependência em apenas um pequeno número de casos. O desenvolvimento da dependência, portanto, depende de dois outros grupos de fatores: as características da pessoa que usa a droga e as circunstâncias de sua vida.

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Fatores associados ao consumidor da substância (o "mestre")

A sensibilidade das pessoas a substâncias psicoativas varia significativamente. Quando diferentes pessoas recebem a mesma dose de substância, sua concentração no sangue não é a mesma. Essas variações são, pelo menos, parcialmente explicadas por diferenças geneticamente determinadas na absorção, metabolismo e excreção da substância, bem como na sensibilidade dos receptores aos quais ela afeta. Um dos resultados dessas diferenças é que o efeito da substância também pode ser sentido de maneira subjetiva diferente. É muito difícil para as pessoas separar a influência da hereditariedade da influência do meio ambiente. A capacidade de avaliar o impacto desses fatores individualmente dá pesquisa a crianças que foram confinadas precocemente e não tiveram contato com pais biológicos. Note-se que, no caso de crianças biológicas de alcoólatras, a probabilidade de desenvolver alcoolismo é maior, mesmo que sejam adotadas por pessoas que não são viciadas em álcool. No entanto, o estudo do papel dos fatores hereditários nesta doença mostra que em crianças de alcoolistas o risco de alcoolismo é elevado, mas é predeterminado a 100%. Estes dados indicam que esta é uma doença poligênica (multifatorial), cujo desenvolvimento depende de muitos fatores. No estudo de gêmeos idênticos com o mesmo conjunto de genes, o grau de concordância para o alcoolismo não atinge 100%, no entanto, é significativamente maior do que no caso dos gêmeos fraternos. Um dos indicadores biológicos que afetam o desenvolvimento do alcoolismo é a tolerância congênita ao álcool. Estudos mostram que os filhos de alcoólatras têm uma sensibilidade reduzida ao álcool em comparação com jovens da mesma idade (22 anos) que têm uma experiência similar de beber bebidas alcoólicas. A sensibilidade ao álcool foi avaliada examinando o efeito de duas doses diferentes de álcool nas funções motoras e a sensação subjetiva de intoxicação. Em um exame repetido desses homens após 10 anos, descobriu-se que o conforto, que era mais tolerante (menos sensível) ao álcool aos 22 anos de idade, mais tarde, geralmente desenvolveu dependência de álcool. Embora a presença de tolerância tenha aumentado a probabilidade de alcoolismo, independentemente da história familiar, entre pessoas com antecedentes familiares positivos, a proporção de indivíduos tolerantes foi maior. Claro, a tolerância congênita ao álcool ainda não torna a pessoa alcoólatra, mas aumenta significativamente a probabilidade de desenvolver essa doença.

Estudos mostram que a qualidade oposta - a resistência ao desenvolvimento do alcoolismo - também pode ser hereditária. O etanol com álcool desidrogenase é convertido em acetaldeído, que é então metabolizado pela aldeído hidrogenase mitocondrial (ADCG2). Muitas vezes, há uma mutação no gene ADGG2, pelo que a enzima pode ser menos eficaz. Este alelo mutante é especialmente prevalente entre a população da Ásia e leva ao acúmulo de acetaldeído, um produto tóxico do álcool. Em portadores deste alelo, uma queda muito desagradável de sangue no rosto ocorre após 5-10 minutos após ter bebido álcool. A probabilidade de desenvolver alcoolismo nesta categoria de pessoas é menor, mas seu risco não é completamente eliminado. Há pessoas com forte motivação para beber álcool, que toleram estoicamente a sensação da maré por causa de outros efeitos do álcool - eles podem se tornar alcoólatras. Assim, o desenvolvimento do alcoolismo não depende de um gene, mas de uma variedade de fatores genéticos. Por exemplo, as pessoas com tolerância hereditária ao álcool e por isso inclinada ao desenvolvimento do alcoolismo podem se recusar a beber álcool. Por outro lado, as pessoas que têm álcool causando uma maré podem continuar a abusar dela.

Os transtornos psiquiátricos são outro fator importante que afeta o desenvolvimento do vício. Algumas drogas causam alívio subjetivo imediato dos sintomas mentais. Pacientes com ansiedade, depressão, insônia ou algumas características psicológicas (por exemplo, timidez) podem, inadvertidamente, descobrir que algumas substâncias trazem alívio. No entanto, esta melhoria revela-se temporária. Com o uso repetido, eles desenvolvem tolerância e ao longo do tempo - uso compulsivo e descontrolado de drogas. A automedicação é uma das formas de levar as pessoas a essa armadilha. No entanto, a proporção de toxicodependentes que uma vez começou com o auto-tratamento permanece desconhecida. Embora os transtornos mentais sejam freqüentemente detectados em pessoas que abusam de substâncias psicoativas que procuram tratamento, muitos desses sintomas se desenvolvem após a pessoa começar a abusar deles. Em geral, substâncias adictivas produzem mais distúrbios psiquiátricos do que facilitam.

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Fatores externos

O início ea continuação do uso de substâncias psicoativas ilegais dependem em grande parte da influência das normas sociais e da pressão dos pais. Às vezes, os adolescentes tomam drogas como um protesto contra o poder dos pais ou educadores. Em algumas comunidades, os toxicodependentes e os distribuidores de medicamentos são modelos que são respeitados e atraentes para os jovens. Outro fator importante é a inacessibilidade de outros entretenimentos e oportunidades de diversão. Esses fatores são especialmente importantes em comunidades com baixo nível educacional e alto desemprego. Claro, esses fatores não são únicos, mas eles potencializam a influência de outros fatores descritos nas seções anteriores.

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Fenômenos farmacológicos

Embora o abuso e a dependência sejam estados extremamente complexos, cujas manifestações dependem de muitas circunstâncias, são caracterizados por uma série de fenômenos farmacológicos comuns que surgem independentemente de fatores sociais e psicológicos. Primeiro, eles são caracterizados por uma mudança na resposta do corpo à administração repetida da substância. A tolerância é a variante mais freqüente de mudar a reação com a administração repetida da mesma substância. Pode ser definido como uma diminuição na reação a uma substância quando é reintroduzida. Com o uso de métodos suficientemente sensíveis para avaliar o efeito de uma substância, o desenvolvimento da tolerância a alguns dos seus efeitos pode ser observado após a primeira dose. Assim, a segunda dose, mesmo que seja administrada apenas após alguns dias, causará um efeito ligeiramente menor do que o primeiro. Ao longo do tempo, a tolerância pode se desenvolver até altas doses da substância. Por exemplo, em uma pessoa que nunca usou diazepam, esse medicamento normalmente causa um efeito sedativo em uma dose de 5-10 mg. Mas aqueles que tomaram repetidamente para obter um certo tipo de "zumbido" podem desenvolver tolerância a doses de várias centenas de miligramas, e em alguns casos documentados, observa-se tolerância a doses superiores a 1000 mg por dia.

Para alguns efeitos de substâncias psicoativas, a tolerância ocorre mais rapidamente do que outros efeitos. Assim, com a introdução de opióides (por exemplo, heroína), a tolerância à euforia está se desenvolvendo rapidamente e os toxicodependentes são forçados a aumentar a dose para "pegar" esse "zumbido" indescritível. Pelo contrário, a tolerância à ação dos opióides nos intestinos (enfraquecimento da atividade motora, constipação) se desenvolve muito devagar. A dissociação entre a tolerância à ação eufórica e a ação sobre as funções vitais (por exemplo, respiração ou pressão sanguínea) pode ser a causa de conseqüências trágicas, incluindo a morte. Entre os adolescentes, o abuso de sedativos, como os barbitúricos ou a methaqualona, é bastante comum. Quando reintroduzidos, para experimentar o estado de intoxicação e sonolência, que eles percebem como "chutes", eles precisam tomar doses cada vez maiores. Infelizmente, a tolerância a esta ação de sedativos está se desenvolvendo mais rapidamente do que a ação dessas substâncias nas funções vitais do caule. Isto significa que o índice terapêutico (a proporção da dose que causa o efeito tóxico e a dose que causa o efeito desejado) é reduzida. Uma vez que a dose previamente tomada já não causa sensação de "zumbido", esses jovens aumentam a dose além do alcance seguro. E com o próximo aumento, eles podem atingir uma dose que suprime as funções vitais, o que levará a uma queda repentina da pressão arterial ou depressão respiratória. Como resultado dessa sobredosagem, pode ocorrer um resultado fatal.

"Viciamento Iatrogênico". Este termo é usado nessas situações quando os pacientes desenvolvem uma predileção pelo medicamento prescrito para eles, e eles começam a usá-lo em uma dose excessiva. Esta situação é relativamente rara, dado o grande número de pacientes que tomam drogas que podem causar tolerância e dependência física. Um exemplo são pacientes com dor crônica que tomam a droga com mais freqüência do que prescrito pelo médico. Se o médico assistente prescrever uma quantidade limitada da droga, os pacientes podem consultar outros médicos, bem como os serviços de emergência, sem o seu conhecimento, na esperança de obter uma quantidade adicional da droga. Devido aos medos antes do desenvolvimento do vício, muitos médicos restringem injustificadamente a descarga de certos medicamentos e, portanto, condenam os pacientes, por exemplo, sofrendo de síndromes de dor, ao sofrimento desnecessário. O desenvolvimento da tolerância e da dependência física é uma conseqüência inevitável do tratamento crônico com opióides e algumas outras drogas, mas a tolerância e a dependência física em si não significam o desenvolvimento do vício.

Dependência como doença do cérebro

A constante introdução de substâncias adictivas leva a mudanças persistentes no comportamento que têm um reflexo condicionado involuntário e persistem por um longo período de tempo, mesmo com abstinência completa. Essas reações reflexas condicionadas ou traços de memória induzidos por substâncias psicoativas podem desempenhar um papel no desenvolvimento de recorrências do uso compulsivo de drogas. Wickler (1973) foi o primeiro a chamar a atenção para o papel do reflexo condicionado na formação da dependência. Uma série de estudos estudaram mudanças neuroquímicas, bem como mudanças no nível de transcrição de genes associados à administração a longo prazo de substâncias psicoativas. Os resultados desses estudos não só aprofundam a compreensão da natureza da dependência, mas também abrem novas oportunidades para seu tratamento e o desenvolvimento de abordagens terapêuticas semelhantes às utilizadas para outras doenças crônicas.

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Dano socioeconômico ao abuso de substâncias

Atualmente, nos Estados Unidos, os problemas clínicos mais importantes são causados por quatro substâncias - nicotina, álcool etílico, cocaína e heroína. Somente nos EUA, a partir da nicotina contida na fumaça do tabaco, 450 mil pessoas morrem a cada ano. De acordo com alguns relatórios, até 50 mil pessoas não-fumantes que são passivamente expostas à fumaça do tabaco também morrem em um ano. Assim, a nicotina é o problema de saúde pública mais grave. Em um ano nos EUA, o alcoolismo inflige danos econômicos à sociedade em 100 bilhões de dólares e leva 100 mil pessoas, dos quais 25 mil perecem em acidentes rodoviários. As drogas ilegais, como a heroína e a cocaína, embora seu uso seja freqüentemente associado à infecção pelo HIV e ao crime, são menos propensos a causar a morte - eles representam 20 mil casos por ano. No entanto, os danos econômicos e sociais causados pelo uso de drogas ilegais são enormes. O governo dos EUA aloca anualmente cerca de US $ 140 bilhões para o programa "Guerra Contra Drogas", com aproximadamente 70% desse montante indo a várias medidas legais (por exemplo, para combater a sua proliferação).

Os viciados costumam preferir uma dessas substâncias, enfocando, entre outras coisas, a sua disponibilidade. Mas muitas vezes eles recorrem a uma combinação de drogas de diferentes grupos. O álcool é uma substância generalizada que é combinada com praticamente todos os outros grupos de substâncias psicoativas. Algumas combinações merecem uma menção especial devido ao sinergismo da ação das substâncias combinadas. Um exemplo poderia ser uma combinação de heroína e cocaína (o chamado "speedball"), que é discutido na seção sobre dependência de opióides. Ao examinar um paciente com sinais de sobredosagem ou sintomas de abstinência, o médico deve considerar a possibilidade de uma combinação, pois cada uma das drogas pode exigir terapia específica. Aproximadamente 80% dos alcoólatras e mesmo uma porcentagem ainda maior de quem usa heroína também são fumantes. Nestes casos, o tratamento deve ser direcionado para ambos os tipos de dependência. O clínico deve, em primeiro lugar, realizar medidas médicas sobre o problema mais urgente, que geralmente é alcoólatra, heroína ou dependência de cocaína. No entanto, no curso do tratamento, deve ser dada atenção à correção do vício concomitante de nicotina. Não se pode ignorar a séria dependência da nicotina, só porque o principal problema é o abuso de álcool ou heroína.