Dependência - Causas de desenvolvimento

Causas do vício

Quando os viciados em drogas são questionados sobre o motivo pelo qual usam uma substância específica, a maioria responde que quer ficar "chapado". Isso se refere a um estado alterado de consciência caracterizado por sentimentos de prazer ou euforia. A natureza das sensações experimentadas varia muito dependendo do tipo de substância usada. Algumas pessoas relatam usar drogas para relaxar, aliviar o estresse ou aliviar a depressão. É extremamente raro que um paciente tome analgésicos por um longo período para aliviar dores de cabeça crônicas ou dores nas costas e depois perca o controle do uso. No entanto, se cada caso for analisado mais de perto, é impossível dar uma resposta simples. Quase sempre, vários fatores podem ser encontrados que levaram ao desenvolvimento do vício. Esses fatores podem ser divididos em três grupos: aqueles relacionados à substância em si, à pessoa que a usa (o "hospedeiro") e às circunstâncias externas. Isso é semelhante às doenças infecciosas, onde a possibilidade de uma pessoa se infectar ao entrar em contato com o patógeno depende de vários fatores.

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Fatores relacionados à natureza da substância psicoativa

As substâncias psicoativas variam em sua capacidade de causar sensações agradáveis imediatamente. Ao usar substâncias que causam uma intensa sensação de prazer (euforia) mais rapidamente, o vício se forma mais facilmente. A formação do vício está associada ao mecanismo de reforço positivo, devido ao qual a pessoa desenvolve o desejo de usar a droga repetidamente. Quanto maior a capacidade de uma droga de ativar o mecanismo de reforço positivo, maior o risco de abuso. A capacidade de uma droga de ativar o mecanismo de reforço positivo pode ser avaliada usando um modelo experimental. Para isso, animais de laboratório recebem cateteres intravenosos através dos quais a substância deve ser administrada. Os cateteres são conectados a uma bomba elétrica, cujo funcionamento os animais podem regular usando uma alavanca especial. Como regra, animais como ratos e macacos buscam uma introdução mais intensiva das drogas que causam dependência em humanos, e a proporção de sua atividade é aproximadamente a mesma. Assim, usando tal modelo experimental, é possível avaliar a capacidade de uma droga de causar dependência.

As propriedades de reforço das drogas estão relacionadas à sua capacidade de aumentar os níveis de dopamina em certas áreas do cérebro, especialmente no núcleo accumbens (NA). Cocaína, anfetamina, etanol, opioides e nicotina podem aumentar os níveis extracelulares de dopamina no NA. A microdiálise pode ser usada para medir os níveis de dopamina no fluido extracelular de ratos que se movimentam livremente ou usam drogas. Descobriu-se que tanto o recebimento de alimentos doces quanto a oportunidade de ter relações sexuais resultaram em um aumento semelhante nos níveis de dopamina nas estruturas cerebrais. Em contraste, drogas que bloqueiam os receptores de dopamina tendem a causar sensações desagradáveis (disforia); nem animais nem pessoas tomam essas drogas repetidamente de forma voluntária. Embora a relação de causa e efeito entre os níveis de dopamina e euforia ou disforia não tenha sido definitivamente estabelecida, tal conexão é apoiada pelos resultados de estudos de drogas de diferentes classes.

Vários fatores independentes que influenciam o início e a continuação do uso, abuso e dependência de substâncias

"Agente" (substância psicoativa)

• Disponibilidade
• Preço
• Grau de purificação e atividade
• Via de administração
• Mastigação (absorção pela mucosa oral) Administração oral (absorção no trato gastrointestinal) Intranasal
• Inalação parenteral (intravenosa, subcutânea ou intramuscular)
• A taxa de início e término de um efeito (farmacocinética) é determinada simultaneamente pela natureza da substância e pelas características do metabolismo humano

“O Anfitrião” (a pessoa que usa a substância psicoativa)

• Hereditariedade
• Tolerância inata
• Taxa de desenvolvimento de tolerância adquirida
• A probabilidade de experimentar a intoxicação como prazer
• Sintomas mentais
• Experiência anterior e expectativas
• Tendência a se envolver em comportamentos de risco

Quarta-feira

• Condições sociais
• Relacionamentos em grupos sociais Influência de pares, modelos de comportamento
• Disponibilidade de outras maneiras de aproveitar ou se divertir
• Oportunidades de emprego e educação
• Estímulos condicionados: fatores externos tornam-se associados ao uso de drogas após uso repetido no mesmo ambiente

Substâncias com início de ação rápido têm maior probabilidade de causar dependência. O efeito que ocorre logo após a ingestão de tal substância provavelmente iniciará uma sequência de processos que, eventualmente, levarão à perda de controle sobre o uso da substância. O tempo que a substância leva para atingir os receptores cerebrais e sua concentração dependem da via de administração, da taxa de absorção, das características do metabolismo e da capacidade de penetrar a barreira hematoencefálica. A história da cocaína demonstra claramente como a capacidade da mesma substância de causar dependência pode mudar com a mudança de sua forma e via de administração. O uso dessa substância começou com a mastigação de folhas de coca. Isso libera o alcaloide cocaína, que é lentamente absorvido pela mucosa oral. Como resultado, a concentração de cocaína no cérebro aumenta muito lentamente. Portanto, o leve efeito psicoestimulante da mastigação de folhas de coca apareceu gradualmente. Ao mesmo tempo, ao longo de vários milhares de anos de uso de folhas de coca pelos índios andinos, os casos de dependência, se observados, eram extremamente raros. No final do século XIX, os químicos aprenderam a extrair cocaína das folhas de coca. Assim, a cocaína pura tornou-se disponível. Tornou-se possível consumir cocaína em altas doses por via oral (onde era absorvida no trato gastrointestinal) ou inalar o pó no nariz para que fosse absorvido pela mucosa nasal. Neste último caso, a droga agia mais rapidamente e sua concentração no cérebro era maior. Posteriormente, uma solução de cloridrato de cocaína passou a ser administrada por via intravenosa, o que causava um desenvolvimento mais rápido do efeito. A cada avanço, níveis mais elevados de cocaína eram atingidos no cérebro, e a velocidade de início de ação aumentava e, com isso, a capacidade da substância de causar dependência aumentava. Outra "conquista" nos métodos de administração de cocaína ocorreu na década de 1980 e foi associada ao surgimento do chamado "crack". O crack, que podia ser comprado muito barato na rua (por US$ 1 a US$ 3 a dose), continha um alcaloide de cocaína (base livre), que evaporava facilmente quando aquecido. A inalação do vapor de crack produzia as mesmas concentrações sanguíneas de cocaína que a injeção intravenosa. A via pulmonar é particularmente eficaz devido à sua grande área de superfície para absorção da droga no sangue. O sangue com alto teor de cocaína retorna ao lado esquerdo do coração e de lá entra na circulação sistêmica sem ser diluído pelo sangue venoso de outras partes. Assim, uma concentração maior da droga é criada no sangue arterial do que no sangue venoso. Devido a isso, a droga chega ao cérebro mais rapidamente. Esta é a via preferida de administração de cocaína por usuários de nicotina e maconha. Portanto, a inalação do vapor de crack causará dependência mais rapidamente do que mastigar folhas de coca, ingerir cocaína ou cheirar pó de cocaína.

Embora as características de uma substância sejam muito importantes, elas não conseguem explicar completamente por que o abuso e a dependência se desenvolvem. A maioria das pessoas que experimenta uma droga não a usa novamente, muito menos se vicia. "Experimentos", mesmo com substâncias com forte efeito reforçador (por exemplo, cocaína), levam ao desenvolvimento de dependência apenas em um pequeno número de casos. O desenvolvimento da dependência, portanto, também depende de dois outros grupos de fatores: as características da pessoa que usa a droga e as circunstâncias de sua vida.

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Fatores associados ao usuário da substância (“hospedeiro”)

A sensibilidade das pessoas a substâncias psicoativas varia consideravelmente. Quando a mesma dose de uma substância é administrada a pessoas diferentes, sua concentração no sangue não é a mesma. Essas variações são, pelo menos em parte, explicadas por diferenças geneticamente determinadas na absorção, metabolismo e excreção da substância, bem como na sensibilidade dos receptores sobre os quais ela atua. Um resultado dessas diferenças é que o efeito da substância também pode ser sentido subjetivamente de forma diferente. Em humanos, é muito difícil separar a influência da hereditariedade da influência do ambiente. A capacidade de avaliar a influência desses fatores separadamente é fornecida por estudos com crianças que foram adotadas precocemente e não tiveram contato com seus pais biológicos. Observou-se que filhos biológicos de alcoólatras são mais propensos a desenvolver alcoolismo, mesmo que tenham sido adotados por pessoas que não têm dependência de álcool. No entanto, pesquisas sobre o papel dos fatores hereditários nessa doença mostram que o risco de desenvolver alcoolismo em filhos de alcoólatras é aumentado, mas 100% predeterminado. Esses dados indicam que se trata de uma doença poligênica (multifatorial), cujo desenvolvimento depende de muitos fatores. Ao estudar gêmeos idênticos com o mesmo conjunto de genes, a taxa de concordância para alcoolismo não chega a 100%, mas é significativamente maior do que em gêmeos fraternos. Um dos indicadores biológicos que influenciam o desenvolvimento do alcoolismo é a tolerância inata ao álcool. Estudos mostram que filhos de alcoólatras têm sensibilidade reduzida ao álcool em comparação com jovens da mesma idade (22 anos) com experiência semelhante de consumo de bebidas alcoólicas. A sensibilidade ao álcool foi avaliada estudando o efeito de duas doses diferentes de álcool nas funções motoras e pela sensação subjetiva de intoxicação. Quando esses homens foram reexaminados 10 anos depois, descobriu-se que aqueles que eram mais tolerantes (menos sensíveis) ao álcool aos 22 anos eram mais propensos a desenvolver dependência de álcool posteriormente. Embora a tolerância aumentasse a probabilidade de desenvolver alcoolismo independentemente do histórico familiar, a proporção de indivíduos tolerantes foi maior entre pessoas com histórico familiar positivo. É claro que a tolerância inata ao álcool não torna uma pessoa alcoólatra, mas aumenta significativamente a probabilidade de desenvolver essa doença.

Pesquisas mostram que a qualidade oposta – a resistência ao alcoolismo – também pode ser hereditária. O etanol é convertido em acetaldeído com a ajuda da álcool desidrogenase, que é então metabolizada pelo aldeído acetaldeído mitocondrial (ADCH2). Uma mutação no gene ADCH2 é comum, o que pode tornar a enzima menos eficaz. Esse alelo mutante é especialmente comum entre asiáticos e leva ao acúmulo de acetaldeído, um produto tóxico do álcool. Portadores desse alelo experimentam um fluxo de sangue extremamente desagradável para o rosto 5 a 10 minutos após o consumo de álcool. A probabilidade de desenvolver alcoolismo nessa categoria de pessoas é menor, mas seu risco não é completamente eliminado. Há pessoas com forte motivação para beber álcool que suportam estoicamente a sensação de um fluxo para experimentar outros efeitos do álcool – elas podem se tornar alcoólatras. Assim, o desenvolvimento do alcoolismo não depende de um gene, mas de muitos fatores genéticos. Por exemplo, pessoas com tolerância hereditária ao álcool e, portanto, propensas a desenvolver alcoolismo podem se recusar a beber álcool. Por outro lado, pessoas que sentem uma onda de euforia causada pelo álcool podem continuar a abusar dele.

Transtornos mentais são outro fator importante no desenvolvimento do vício. Algumas drogas proporcionam alívio subjetivo imediato dos sintomas mentais. Pacientes com ansiedade, depressão, insônia ou certas características psicológicas (como timidez) podem descobrir acidentalmente que certas substâncias proporcionam alívio. No entanto, essa melhora é temporária. Com o uso repetido, eles desenvolvem tolerância e, com o tempo, uso compulsivo e descontrolado de drogas. A automedicação é uma das maneiras pelas quais as pessoas caem nessa armadilha. No entanto, a proporção de viciados que já se automedicaram permanece desconhecida. Embora transtornos mentais sejam frequentemente encontrados em usuários de substâncias que buscam tratamento, muitos desses sintomas se desenvolvem depois que a pessoa começou a abusar da substância. Em geral, as substâncias viciantes produzem mais transtornos mentais do que aliviam.

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Fatores externos

O início e a continuação do uso de drogas ilícitas são fortemente influenciados por normas sociais e pela pressão dos pais. Às vezes, adolescentes usam drogas como forma de rebelião contra a autoridade de seus pais ou cuidadores. Em algumas comunidades, usuários e traficantes de drogas são modelos respeitados e atraentes para os jovens. A falta de acesso a outras oportunidades de entretenimento e prazer também pode ser importante. Esses fatores são especialmente importantes em comunidades com baixos níveis educacionais e alto desemprego. É claro que esses não são os únicos fatores, mas potencializam a influência dos outros fatores descritos nas seções anteriores.

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Fenômenos farmacológicos

Embora o abuso e a dependência sejam condições extremamente complexas, cujas manifestações dependem de muitas circunstâncias, eles são caracterizados por uma série de fenômenos farmacológicos comuns que ocorrem independentemente de fatores sociais e psicológicos. Primeiro, eles são caracterizados por uma mudança na resposta do corpo à administração repetida de uma substância. A tolerância é o tipo mais comum de mudança em resposta à administração repetida da mesma substância. Pode ser definida como uma diminuição na resposta a uma substância quando ela é administrada novamente. Com métodos suficientemente sensíveis para avaliar a ação de uma substância, o desenvolvimento de tolerância a alguns de seus efeitos pode ser observado após a primeira dose. Assim, uma segunda dose, mesmo que administrada apenas alguns dias depois, terá um efeito ligeiramente menor do que a primeira. Com o tempo, a tolerância pode se desenvolver até mesmo para altas doses de uma substância. Por exemplo, em uma pessoa que nunca usou diazepam antes, este medicamento geralmente causa um efeito sedativo na dose de 5-10 mg. Mas aqueles que o usaram repetidamente para obter um tipo específico de "euforia" podem desenvolver tolerância a doses de várias centenas de miligramas e, em alguns casos documentados, foi observada tolerância a doses superiores a 1000 mg por dia.

A tolerância a alguns efeitos de substâncias psicoativas desenvolve-se mais rapidamente do que a outros. Por exemplo, quando opioides (como a heroína) são administrados, a tolerância à euforia desenvolve-se rapidamente, e os dependentes são forçados a aumentar a dose para "pegar" esse "barato" elusivo. Em contraste, a tolerância aos efeitos dos opioides nos intestinos (enfraquecimento da motilidade, constipação) desenvolve-se muito lentamente. A dissociação entre a tolerância ao efeito euforogênico e o efeito sobre as funções vitais (como a respiração ou a pressão arterial) pode causar consequências trágicas, incluindo a morte. O abuso de sedativos como barbitúricos ou metaqualona é bastante comum entre adolescentes. Com a administração repetida, eles precisam tomar doses cada vez maiores para experimentar o estado de intoxicação e sonolência que percebem como um "barato". Infelizmente, a tolerância a esse efeito dos sedativos desenvolve-se mais rapidamente do que a tolerância aos efeitos dessas substâncias nas funções vitais do tronco cerebral. Isso significa que o índice terapêutico (a razão entre a dose que causa um efeito tóxico e a dose que causa um efeito desejado) diminui. Como a dose anterior não produz mais a sensação de "barato", esses jovens aumentam a dose além da faixa segura. E, ao aumentá-la novamente, podem atingir uma dose que suprime funções vitais, levando a uma queda repentina da pressão arterial ou depressão respiratória. O resultado dessa overdose pode ser fatal.

"Vício iatrogênico". Este termo é usado quando os pacientes desenvolvem dependência a um medicamento prescrito e começam a tomá-lo em doses excessivas. Essa situação é relativamente rara, dado o grande número de pacientes que tomam medicamentos que podem causar tolerância e dependência física. Um exemplo são os pacientes com dor crônica que tomam o medicamento com mais frequência do que o prescrito pelo médico. Se o médico assistente prescrever uma quantidade limitada do medicamento, os pacientes podem, sem o conhecimento do médico, procurar outros médicos e serviços de emergência na esperança de receber quantidades adicionais do medicamento. Devido ao medo do vício, muitos médicos limitam desnecessariamente a prescrição de certos medicamentos, condenando assim os pacientes, por exemplo, aqueles que sofrem de síndromes dolorosas, a sofrimento desnecessário. O desenvolvimento de tolerância e dependência física é uma consequência inevitável do tratamento crônico com opioides e alguns outros medicamentos, mas tolerância e dependência física por si só não significam necessariamente o desenvolvimento de vício.

O vício como doença cerebral

A administração crônica de substâncias viciantes resulta em mudanças persistentes no comportamento que são reflexos condicionados involuntários e persistem por um longo tempo, mesmo com abstinência completa. Esses reflexos condicionados ou traços de memória induzidos por substâncias psicoativas podem desempenhar um papel no desenvolvimento de recaídas no uso compulsivo de drogas. Wickler (1973) foi o primeiro a chamar a atenção para o papel do reflexo condicionado no desenvolvimento da dependência. Vários estudos examinaram alterações neuroquímicas, bem como alterações no nível de transcrição gênica, associadas à administração prolongada de substâncias psicoativas. Os resultados desses estudos não apenas aprofundam nossa compreensão da natureza da dependência, mas também abrem novas possibilidades para seu tratamento e o desenvolvimento de abordagens terapêuticas semelhantes às utilizadas em outras doenças crônicas.

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Os custos socioeconômicos do abuso de substâncias

Atualmente, os problemas clínicos mais importantes nos Estados Unidos são causados por quatro substâncias: nicotina, álcool etílico, cocaína e heroína. Só nos Estados Unidos, 450.000 pessoas morrem a cada ano devido à nicotina presente na fumaça do tabaco. Segundo algumas estimativas, até 50.000 não fumantes também morrem a cada ano devido à exposição passiva à fumaça do tabaco. Assim, a nicotina é o problema de saúde pública mais grave. Em um ano, o alcoolismo causa perdas econômicas de 100 bilhões de dólares à sociedade e tira a vida de 100.000 pessoas nos Estados Unidos, das quais 25.000 morrem em acidentes de trânsito. Drogas ilícitas, como heroína e cocaína, embora seu uso seja frequentemente associado à infecção pelo HIV e à criminalidade, são menos frequentemente a causa de morte — são responsáveis por 20.000 casos por ano. No entanto, os danos econômicos e sociais causados pelo uso de drogas ilícitas são enormes. O governo dos EUA gasta aproximadamente US$ 140 bilhões anualmente no programa Guerra às Drogas, com aproximadamente 70% desse valor destinado a várias medidas legais (como o combate ao tráfico de drogas).

Os dependentes químicos frequentemente preferem uma dessas substâncias, com base, entre outras coisas, em sua disponibilidade. Mas frequentemente recorrem a uma combinação de drogas de diferentes grupos. O álcool é uma substância comum que é combinada com quase todos os outros grupos de substâncias psicoativas. Algumas combinações merecem menção especial devido ao efeito sinérgico das substâncias combinadas. Um exemplo é a combinação de heroína e cocaína (a chamada "speedball"), discutida na seção sobre dependência de opioides. Ao examinar um paciente com sinais de overdose ou síndrome de abstinência, o médico deve considerar a possibilidade de uma combinação, uma vez que cada uma das drogas pode exigir terapia específica. Cerca de 80% dos alcoólatras e uma porcentagem ainda maior de usuários de heroína também são fumantes. Nesses casos, o tratamento deve ser direcionado a ambos os tipos de dependência. O clínico deve tratar principalmente o problema mais urgente, que geralmente é a dependência de álcool, heroína ou cocaína. No entanto, ao conduzir um tratamento, também deve-se atentar para a correção da dependência concomitante de nicotina. A dependência grave de nicotina não pode ser ignorada apenas porque o problema principal é o abuso de álcool ou heroína.