Ventilação artificial dos pulmões

Ventilação artificial tradicional dos pulmões

A ventilação controlada é realizada quando o paciente não apresenta respiração espontânea ou ela é indesejada em determinada situação clínica.

Em neonatos, a ventilação artificial controlada e assistida dos pulmões é realizada exclusivamente por ventiladores com pressão controlada, com acionamento automático e fluxo contínuo de gás no circuito respiratório. Esses dispositivos permitem a fácil compensação de vazamentos de gás no circuito respiratório, que geralmente ocorrem durante a ventilação em crianças pequenas. Altos fluxos de gás no circuito desses respiradores garantem o rápido fornecimento dos volumes de gás necessários quando ocorrem inspirações espontâneas, o que minimiza o trabalho respiratório. Além disso, a redução do fluxo inspiratório garante melhor distribuição do gás nos pulmões, especialmente em áreas com propriedades mecânicas não uniformes.

Indicações para ventilação artificial

As indicações para ventilação artificial devem ser determinadas individualmente para cada recém-nascido. É necessário levar em consideração a gravidade e a natureza da doença, a idade gestacional e pós-natal da criança, as manifestações clínicas de insuficiência respiratória e cardiovascular, os dados radiográficos, o equilíbrio ácido-base e a composição gasosa do sangue.

As principais indicações clínicas para ventilação mecânica em recém-nascidos:

• apneia com bradicardia e cianose,
• hipoxemia refratária,
• trabalho respiratório excessivo,
• insuficiência cardiovascular aguda.

Critérios adicionais podem incluir indicadores de equilíbrio ácido-base e composição dos gases sanguíneos:

• paO2 <50 mm. rt. Art. em FiО2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg com CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg e pH <7,25

Ao analisar os dados dos exames laboratoriais, são considerados tanto os valores absolutos quanto a dinâmica dos indicadores. A composição dos gases sanguíneos pode permanecer dentro dos limites aceitáveis por um determinado período devido ao estresse dos mecanismos compensatórios. Considerando que a reserva funcional dos sistemas respiratório e cardiovascular em recém-nascidos é muito menor do que em adultos, é necessário decidir sobre a transição para ventilação artificial antes que surjam sinais de descompensação.

O objetivo da ventilação artificial é manter paO2 em um nível de pelo menos 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Modos de ventilação artificial

Modo normal

Parâmetros iniciais:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• frequência de ventilação (VR) - 40-60 por 1 min,
• duração inspiratória (DI) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm de água. st,
• PEEP - 4-5 cm de água. Arte.

Após conectar a criança a um respirador, preste atenção, em primeiro lugar, à excursão torácica. Se for insuficiente, aumente a PIP em 1 a 2 cm H2O a cada poucas respirações até que se torne satisfatória e o VT atinja 6 a 8 ml/kg.

A criança obtém um estado confortável eliminando irritantes externos (pare as manipulações, apague as luzes brilhantes, mantenha um regime de temperatura neutro).

São prescritos tranquilizantes e/ou analgésicos narcóticos: midazolam - dose de saturação de 150 mcg/kg, dose de manutenção de 50-200 mcg/(kg h), diazepam - dose de saturação de 0,5 mg/kg, trimeperidina - dose de saturação de 0,5 mg/kg, dose de manutenção de 20-80 mcg/(kg h), fentanil - 1-5 mcg/(kg h).

Após 10 a 15 minutos do início da ventilação artificial, é necessário monitorar a composição dos gases sanguíneos e ajustar os parâmetros ventilatórios. A hipoxemia é eliminada pelo aumento da pressão média no trato respiratório, e a hipoventilação é eliminada pelo aumento do volume respiratório.

Modo "hipercapnia permitida"

O regime de “hipercapnia permitida” é estabelecido se houver alto risco de desenvolvimento ou progressão de baro e volutrauma.

Taxas aproximadas de troca de gases:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT- 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

A hipercapnia é contraindicada em hemorragia intraventricular, instabilidade cardiovascular e hipertensão pulmonar.

O desmame da ventilação artificial começa quando o estado das trocas gasosas melhora e a hemodinâmica se estabiliza.

Reduzir gradualmente FiO2 < 0,4, PIP < 20 cm H2O, PEEP > 5 cm H2O, VR < 15/min. Após isso, a criança é extubada e transferida para CPAP via cânula nasal.

O uso de modos de disparo (B1MU, A/S, RBU) durante o período de desmame do ventilador permite uma série de vantagens, principalmente relacionadas à redução da frequência de barotrauma e volumetrauma.

Ventilação artificial oscilatória de alta frequência dos pulmões

A ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) é caracterizada pela frequência (300-900 por minuto), baixo volume corrente no espaço morto e pela presença de inspiração e expiração ativas. A troca gasosa durante a VOAF é realizada tanto pela ventilação alveolar direta quanto por dispersão e difusão molecular.

A ventilação artificial oscilatória dos pulmões mantém os pulmões constantemente em um estado reto, o que contribui não apenas para a estabilização da capacidade residual funcional dos pulmões, mas também para a mobilização dos alvéolos hipoventilados. Ao mesmo tempo, a eficiência da ventilação é praticamente independente das diferenças regionais nas propriedades mecânicas do sistema respiratório e é a mesma em altas e baixas complacências. Além disso, em altas frequências, a quantidade de vazamento de ar dos pulmões diminui, visto que a inércia das fístulas é sempre maior do que a do trato respiratório.

As indicações mais comuns para VAFO em recém-nascidos:

• parâmetros inaceitavelmente rigorosos da ventilação mecânica tradicional (MAP>8-10 cm H2O),
• a presença de síndromes de vazamento de ar dos pulmões (pneumotórax, enfisema intersticial).

Parâmetros de HFV

• A PAM (pressão média nas vias aéreas) afeta diretamente o nível de oxigenação. Ela é ajustada de 2 a 5 cm H2O a mais do que na ventilação mecânica tradicional.
• A frequência de oscilação (FO) é geralmente definida na faixa de 8 a 12 Hz. Uma diminuição na frequência ventilatória leva a um aumento do volume respiratório e melhora a eliminação de dióxido de carbono.
• A amplitude de oscilação (AP) geralmente é selecionada de forma que o paciente tenha vibração torácica visível. Quanto maior a amplitude, maior o volume respiratório.
• BYu2 (concentração fracionada de oxigênio). É definida da mesma forma que na ventilação artificial tradicional.

A correção dos parâmetros da ventilação mecânica de alta frequência deve ser feita de acordo com os indicadores da composição gasosa sanguínea:

• na hipoxemia (pa02 <50 mm Hg),
• aumentar o MAP em 1-2 cm de coluna de água, até 25 cm de coluna de água,
• aumentar B102 em 10%,
• aplicar a técnica de endireitamento pulmonar,
• na hiperoxemia (pa02>90 mm Hg),
• reduzir BYu2 para 0,4-0,3,
• na hipocapnia (paCO2 <35 mm Hg),
• reduzir o AR em 10-20%,
• aumentar a frequência (em 1-2 Hz),
• na hipercapnia (paCO2>60 mm Hg),
• aumenta o AP em 10-20%,
• reduzir a frequência de oscilação (em 1-2 Hz),
• aumentar MAR.

Término da ventilação mecânica de alta frequência

À medida que a condição do paciente melhora, o SO2 é gradualmente (em incrementos de 0,05 a 0,1), elevando-o para 0,4 a 0,3. A PAM também é gradualmente reduzida (em incrementos de 1 a 2 cm H2O) para 9 a 7 cm H2O. Após isso, a criança é transferida para um dos modos auxiliares de ventilação convencional ou para CPAP por meio de cânulas nasais.