Válvula mitral

A válvula mitral é uma estrutura anatômica e funcional do coração, em forma de funil, constituída por um anel fibroso, cúspides com cordas, músculos papilares, funcionalmente conectada com as partes adjacentes do átrio e ventrículo esquerdos.

O anel fibroso da valva mitral é formado pelos triângulos fibrosos esquerdo e direito e pelos filamentos fibrosos (ramos) que se estendem a partir deles. Os ramos mediais (anteriores), conectados entre si, formam o chamado contato mitroaórtico, ou cortina subaórtica, que separa as aberturas de entrada e saída do ventrículo esquerdo. Os filamentos laterais (posteriores) de ambos os triângulos fibrosos formam o "semicírculo" posterior do anel fibroso esquerdo, frequentemente afinado e mal definido por seu terço posterior. O anel fibroso da valva mitral faz parte da estrutura fibrosa do coração.

As principais cúspides que formam a valva mitral são a anterior (aórtica ou septal) e a posterior (mural). A linha de inserção da cúspide anterior ocupa menos da metade da circunferência do anel fibroso. A maior parte de sua circunferência é ocupada pela cúspide posterior. A cúspide anterior, de formato quadrado ou triangular, possui uma área maior que a cúspide posterior. A cúspide anterior, ampla e móvel, desempenha o papel principal na função de fechamento da valva mitral, enquanto a cúspide posterior desempenha uma função predominantemente de suporte. O número de cúspides varia: duas cúspides em 62% das pessoas, três em 19%, quatro em 11% e cinco em 8%. As áreas onde as cúspides se conectam são chamadas de comissuras. Existem comissuras anterolaterais e posteromediais. As comissuras geralmente estão localizadas a uma distância de 3 a 8 mm do anel fibroso que forma a valva mitral. O marco topográfico intra-atrial para o triângulo fibroso direito é a comissura posterointerna da valva mitral e vice-versa, para determinar a comissura patologicamente alterada, eles são guiados pela depressão na parede do átrio esquerdo nesta área. A comissura anterolateral da valva mitral corresponde à área do triângulo fibroso esquerdo, onde a artéria circunflexa passa bem perto. As cordas conectam as cúspides com os músculos papilares e o número de cordas pode chegar a várias dezenas. De 5 a 20 cordas se estendem dos músculos papilares anteriores, de 5 a 30 dos músculos papilares posteriores. Existem cordas de 1ª (marginal), 2ª (de suporte ou ventricular) e 3ª (anular ou basal) ordem, fixadas, respectivamente, à borda livre, superfície ventricular e base das cúspides. As cordas marginais podem se dividir em vários ramos terminais. Além disso, distinguem-se as cordas comissurais (em forma de leque), que são pequenas cordas marginais (até 5-7) e que se estendem a partir de uma corda comissural central. As cordas em forma de leque estão fixadas à borda livre do segmento comissural de cada valva. Também se distinguem as cordas paracomissurais e paramedianas, que estão fixadas em ângulo com a metade correspondente da valva anterior. As cordas mais potentes de 2ª ordem são geralmente fixadas na fronteira entre a zona central rugosa e a zona central sem cordas da valva anterior. Na valva posterior, além das cordas de 1ª e 2ª ordem, existem cordas basais e musculares que se estendem diretamente da parede do ventrículo esquerdo.

As cordas tendíneas de ambas as cúspides se originam de dois grupos de músculos papilares - anterior (anterolateral) e posterior (posteromedial). O número de músculos papilares no ventrículo esquerdo varia de 2 a 6. Nesse caso, as cordas se originam de cada grupo de músculos, tanto para as cúspides anteriores quanto para as posteriores. Ambos os músculos estão localizados perpendicularmente ao plano de uma formação como a valva mitral e começam perto da borda entre o terço apical e médio da parede livre do ventrículo esquerdo. O músculo papilar anterior se origina da parede anterior do ventrículo, e o músculo posterior - de sua parede posterior perto da junção com o septo interventricular. Os músculos papilares direito e esquerdo são supridos com sangue principalmente pelos ramos septais das artérias coronárias direita e esquerda, respectivamente.

A válvula mitral fecha e abre com um movimento ativo no qual a maioria dos componentes do aparelho mitral participa simultaneamente. O fechamento da válvula mitral inicia-se na diástole (fase diastólica inicial de fechamento das cúspides) durante o enchimento rápido do ventrículo.

Vórtices formados atrás das cúspides valvares garantem sua convergência na diástole. A contração dos átrios aumenta o efeito de cobertura das cúspides devido à tensão exercida pelos feixes musculares atriais.

No início da sístole, as cúspides que formam a valva mitral fecham-se com suas bordas livres devido à contração do ventrículo esquerdo e à ocorrência de um gradiente reverso na valva. A cúspide posterior desloca-se para a frente em direção à cúspide septal como resultado do estreitamento da abertura (em 20-40%) ao longo da parte mural do anel fibroso. Mais da metade do estreitamento do anel fibroso ocorre durante a sístole atrial, e o estreitamento restante é devido à contração dos segmentos basais do miocárdio ventricular esquerdo. Nesse caso, os tamanhos anteroposterior (em 6%) e mediolateral (em 13%) do orifício mitral diminuem, a zona de coaptação das cúspides aumenta e a confiabilidade do fechamento da valva aumenta. O tamanho do segmento anterior do anel fibroso que forma a valva mitral permanece quase inalterado durante o ciclo cardíaco. A dilatação das câmaras cardíacas esquerdas, a diminuição da contratilidade do miocárdio e distúrbios de ritmo e condução podem afetar a contração do anel fibroso. Durante a fase inicial de ejeção, à medida que a pressão ventricular esquerda aumenta rapidamente, a contração isométrica dos músculos papilares mantém o fechamento dos folhetos. Durante a fase tardia de ejeção, o encurtamento dos músculos papilares (em média 34%) ajuda a prevenir o prolapso dos folhetos para o átrio esquerdo, à medida que a distância entre a valva mitral e o ápice do coração diminui.

Na fase de expulsão, as cordas de sustentação e o anel fibroso estabilizam a valva mitral em um plano, e a principal tensão recai sobre a zona rugosa de coaptação das cúspides. No entanto, a pressão na zona de coaptação de ambas as cúspides fechadas é equilibrada, o que presumivelmente garante a formação de uma tensão moderada ao longo da borda rugosa. A cúspide anterior, que forma a valva mitral, une-se à raiz aórtica em um ângulo de 90°, o que garante sua posição na sístole paralela ao fluxo sanguíneo, reduzindo assim a tensão sobre ela.

A válvula mitral abre-se não apenas sob a influência de mecanismos hemodinâmicos, mas também com a participação ativa de todas as estruturas do aparelho mitral. A válvula abre-se na fase de relaxamento isovolumétrico do ventrículo esquerdo devido ao aumento da distância entre o seu ápice e a sua base (com alteração da forma do ventrículo esquerdo), bem como devido à contração contínua dos músculos papilares. Isto contribui para a divergência precoce das cúspides. Na diástole, a passagem desimpedida de sangue do átrio para o ventrículo é facilitada pela expansão excêntrica da parte posterior do anel fibroso e pelo correspondente deslocamento da cúspide mural.