Vacinação de pessoas imunocomprometidas

Para todas as pessoas com imunodeficiência, apenas as vacinas vivas que podem causar doenças são perigosas. O diagnóstico de imunodeficiência é clínico, embora exija confirmação laboratorial.

De acordo com a classificação da OMS, distinguem-se os seguintes tipos de imunodeficiências:

• primária (hereditária);
• imunodeficiência associada a doenças graves (principalmente linfoproliferativas e oncológicas);
• imunossupressão medicamentosa e radiológica;
• doença da imunodeficiência adquirida (AIDS).

Deve-se suspeitar de imunodeficiência em pacientes com infecções bacterianas, fúngicas ou oportunistas recorrentes e graves. Em crianças sem tais manifestações – apenas com base em infecções respiratórias agudas frequentes, astenia generalizada, etc. – o diagnóstico de imunodeficiência é infundado, sendo essas crianças vacinadas como de costume. Os termos "imunodeficiência secundária", "reatividade reduzida", etc., que se tornaram comuns na Rússia e geralmente implicam condições após uma infecção, não podem ser considerados equivalentes a um estado de imunodeficiência; tal "diagnóstico" não pode servir como justificativa para isenção da vacinação.

A confirmação laboratorial do diagnóstico de "imunodeficiência" baseia-se na identificação de parâmetros imunológicos fora da faixa normal (que é bastante ampla). Em uma criança sem o quadro clínico correspondente, geralmente são detectados desvios nos "parâmetros do estado imunológico" que não atingem os níveis característicos de um estado específico de imunodeficiência. Tais alterações não podem, por si só, justificar a recusa da vacinação. Flutuações nos níveis de imunoglobulina e no número de células T, alterações na proporção de subpopulações de linfócitos, atividade de fagocitose, etc., ocorrem naturalmente em diversas doenças e condições, sem atingir níveis limiares e sem manifestações clínicas. Seu significado patológico é questionável; na maioria das vezes, refletem flutuações cíclicas em parâmetros imunológicos muito dinâmicos durante a doença. Gastos enormes com a produção de imunogramas em crianças sem manifestações clínicas de imunodeficiência não se justificam, e conclusões "profundas" baseadas neles assemelham-se a horóscopos de astrólogos.

Regras gerais para vacinação de pessoas com imunodeficiência

Em pacientes com imunodeficiência, as vacinas inativadas são totalmente seguras. As vacinas vivas são contraindicadas em princípio, embora sejam administradas a pacientes infectados pelo HIV.

Estados de imunodeficiência primária

Um risco aumentado de complicações para esses pacientes foi comprovado com vacinas vivas. Trata-se de poliomielite associada à vacina (PAV) ao usar VOP e encefalite em resposta à vacina contra sarampo em indivíduos com α e hipogamaglobulinemia, BCGite generalizada e BCG-osteíte em crianças com formas combinadas de imunodeficiência, com doença granulomatosa crônica e defeitos nos sistemas interferon-γ e interleucina-12. As manifestações clínicas de imunodeficiência estão ausentes em recém-nascidos quando o BCG é administrado, e mais frequentemente aos 3 meses de idade, quando a VOP foi administrada (isso se deve à compensação da insuficiência de imunoglobulinas maternas pela IgG materna); por essa razão, um exame universal de crianças nos primeiros meses para a presença de imunodeficiência não é informativo e praticamente irrealista.

Imunização com vacinas vivas de indivíduos imunocomprometidos

Tipo de imunodeficiência	Momento de administração de vacinas vivas
Imunodeficiências primárias	Não são administradas vacinas vivas, a OPV é substituída pela IPV
Doenças imunossupressoras (tumores, leucemia)	As vacinas vivas são administradas em remissão em momentos individuais
Imunossupressão, radioterapia	Não antes de 3 meses após o término da terapia
Corticosteroides (as doses são dadas para prednisolona)
Via oral >2 mg/kg/dia (>20 mg/dia para peso acima de 10 kg) por mais de 14 dias	1 mês após a conclusão do curso
A mesma dose por menos de 14 dias ou uma dose inferior a 2 mg/kg/dia (<20 mg/dia)	Imediatamente após a conclusão do tratamento
Cuidados de suporte	No contexto do tratamento que está sendo realizado
Terapia local (colírios, gotas nasais, inalações, sprays e pomadas, na articulação)	No contexto do tratamento que está sendo realizado
Infecção pelo HIV
Assintomático - na ausência de sinais laboratoriais de imunodeficiência	Sarampo, caxumba, rubéola - com monitoramento de anticorpos após 6 meses e vacinação repetida em caso de níveis baixos
Com sinais de imunodeficiência	A proteção é fornecida pela imunoglobulina

As condições que levantam a possibilidade de imunodeficiência primária (na pessoa a ser vacinada ou em um membro da família) são:

• doença purulenta grave, especialmente recorrente;
• paraproctite, fístula anorretal;
• a presença de candidíase persistente da cavidade oral (sapinho), outras mucosas e pele;
• pneumonia pneumocística;
• eczema persistente, incluindo seborreico;
• trombocitopenia;
• a presença de um paciente com imunodeficiência na família.

Em crianças com essas condições, é necessário determinar o conteúdo de três classes de imunoglobulinas; a imunodeficiência é provável quando os níveis de imunoglobulinas de pelo menos uma classe estão abaixo do limite inferior da norma. Uma diminuição na proporção de γ-globulinas abaixo de 10% nas frações proteicas do sangue permite suspeitar de imunodeficiência humoral. Testes cutâneos com tuberculina (em pessoas vacinadas com BCG) e candidina são usados para avaliar o estado de deficiência de células T; a perda de testes negativos requer exames adicionais. O diagnóstico de doença granulomatosa crônica é confirmado por um teste com azul de tetrazólio ou similar.

A BCG não é administrada a recém-nascidos em famílias onde há crianças com algum sinal de imunodeficiência ou crianças que morreram de alguma patologia não diagnosticada.

Para proteger crianças com imunodeficiência primária do sarampo em caso de contato com pessoas doentes, é usada imunoglobulina humana (essas crianças geralmente recebem terapia de reposição com imunoglobulina, que as protege da infecção).

Crianças com imunodeficiência primária são vacinadas com todas as vacinas inativadas, incluindo aquelas que recebem terapia de reposição de imunoglobulina. Como muitas delas produzem uma resposta imunológica reduzida, é aconselhável determinar os títulos de anticorpos após a série de vacinação primária e administrar doses adicionais, se necessário. A resposta aos toxoides diftérico e tetânico está completamente ausente em crianças com síndrome de hiper-IgE e síndromes de deficiência de anticorpos.

Efeito da imunossupressão nos níveis de anticorpos

Infecção	Preservação de anticorpos
	Pós-infeccioso	Pós-vacinação
Tétano		Salvo
Difteria		Salvo
Poliomielite		Salvo
Sarampo		Reduzido
Pneumocócica		Preservados (linfomas)
Catapora	Reduzido
Hepatite B	Reduzido
Gripe	Reduzido

Hipogamaglobulinemia transitória

Esse chamado "início imunológico tardio" geralmente ocorre entre 2 e 4 anos de idade. Essas crianças podem ser vacinadas com vacinas inativadas e, após a normalização das imunoglobulinas, podem ser vacinadas contra sarampo, rubéola e caxumba. Essas crianças geralmente toleram a BCG.

Imunodeficiência associada à doença e terapia imunossupressora

A resposta imune é suprimida em casos de leucemia, linfogranulomatose e outros linfomas, e em menor grau em vários tumores sólidos; isso constitui uma contraindicação para a administração de vacinas vivas, especialmente porque essas crianças geralmente recebem terapia imunossupressora. Embora a administração de vacinas mortas a elas no período agudo não seja contraindicada, a resposta imune a várias vacinas é frequentemente reduzida:

• A resposta aos toxoides diftérico e tetânico é boa (para a dose de reforço) e pior para a série primária.
• A vacina contra Hib geralmente produz uma boa resposta.
• A resposta ao Grippol não diminui, mas na idade pré-escolar são necessárias 2 doses.
• Vacina contra hepatite B - a resposta imunológica é extremamente fraca.

Por esse motivo, recomenda-se que algumas vacinas sejam administradas no máximo 4 semanas após o término da terapia (com contagem de linfócitos superior a 1.000 em 1 μl). As vacinas vivas são administradas individualmente, pelo menos 3 meses após o término da imunossupressão.

Em crianças com leucemia linfoblástica aguda, quando expostas à varicela (ou herpes zoster, que frequentemente piora em vizinhos de enfermaria que tiveram varicela), é necessário interromper o curso da quimioterapia, usar aciclovir profilaticamente e também é possível usar imunoglobulina humana intravenosa. Uma proteção mais confiável é alcançada pela vacinação, recomendada pela OMS e amplamente utilizada no mundo: previne a doença em 85% dos pacientes, enquanto no restante a infecção é leve. Naqueles que já tiveram a doença antes, a vacinação, atuando como um reforço, reduz a frequência de exacerbações do herpes zoster. Pacientes com leucemia são vacinados após 1 ano de remissão, no contexto da terapia de manutenção, com uma contagem de linfócitos de pelo menos 700 em 1 μl e plaquetas acima de 100.000 em 1 μl. A vacinação também é eficaz em receptores de transplantes de medula óssea e órgãos sólidos.

Pacientes com leucemia apresentam alto risco de hepatite B devido a transfusões de sangue repetidas. Atualmente, esses pacientes são protegidos contra a infecção por hepatite B pela administração de imunoglobulina específica, geralmente em combinação com a imunização ativa em um estágio posterior do tratamento.

Pacientes com linfogranulomatose são vacinados de acordo com as regras acima. Dada a sua particular suscetibilidade a infecções causadas por microrganismos capsulares, recomenda-se também a administração da vacina contra Hib e, a partir dos 2 anos de idade, a vacinação contra infecções pneumocócicas e meningocócicas A e C. A vacinação deve ser realizada 10 a 15 dias antes do início do próximo ciclo de tratamento ou 3 meses ou mais após o seu término. As mesmas táticas são utilizadas em crianças com asplenia e neutropenia, que apresentam risco aumentado de infecção bacterêmica por microrganismos capsulares.

A imunossupressão reduz os níveis de anticorpos, portanto, após a remissão, a vacinação (ou revacinação) é indicada contra difteria e tétano, sarampo (mesmo após 1 ou 2 vacinações), rubéola e caxumba, gripe, hepatite B e catapora.

As crianças após o transplante de medula óssea são vacinadas com vacinas mortas no mínimo 6 meses depois, com vacinas vivas - duas vezes após 2 anos (intervalo de 1 mês).

Defeitos imunológicos que causam maior suscetibilidade à infecção por patógenos capsulares (pneumococo, H. influenzae tipo b, meningococo). Isso inclui pacientes com asplenia (um defeito na formação de anticorpos IgM) que apresentam alto risco de pneumonia (incidência de 226 por 100.000 pacientes, OR 20,5), que persiste por décadas após a remoção do baço. Na anemia falciforme (asplenia funcional) em pacientes com menos de 5 anos de idade, a incidência de infecção pneumocócica (6,9 por 100 pessoas-ano) é 30 a 100 vezes maior do que as taxas de incidência da população em geral. Em pacientes com diabetes, a infecção pneumocócica, embora não ocorra com mais frequência do que em pessoas saudáveis, é grave, com uma taxa de mortalidade de 17 a 42%.

Recaídas de infecção meningocócica são comuns em indivíduos com deficiência de properdina, C3 e vários componentes subsequentes do complemento; recomenda-se que eles sejam vacinados com uma vacina polissacarídica a cada 3 anos.

O monitoramento dos resultados da vacinação de indivíduos com imunodeficiência e imunossupressão por meio da determinação dos títulos dos anticorpos correspondentes é obrigatório.

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Terapia com corticoides

Os esteroides causam imunossupressão significativa apenas quando altas doses são usadas (prednisolona > 2 mg/kg/dia ou > 20 mg/dia para crianças > 10 kg) por mais de 14 dias. As vacinas inativadas são administradas a essas crianças no horário habitual após a recuperação, enquanto as vacinas vivas são administradas no máximo 1 mês após o término do tratamento. As vacinas vivas e inativadas são administradas da maneira habitual a pessoas que recebem esteroides na forma de:

• cursos de curta duração (até 1 semana) em qualquer dose;
• ciclos de até 2 semanas em doses baixas ou médias (até 1 mg/kg/dia de prednisolona);
• longo prazo em doses de manutenção (por exemplo, 10 mg de prednisolona em dias alternados);
• terapia de substituição em doses baixas (fisiológicas);
• localmente: na pele, por inalação, na forma de colírio, dentro da articulação.

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