Vacinação com problemas de saúde

Doenças neurológicas

Patologias neurológicas progressivas – hidrocefalia descompensada, distrofias neuromusculares, doenças degenerativas e lesões do SNC em defeitos metabólicos congênitos – são contraindicações ao uso de DPT devido ao risco de convulsões, mas podem ser consideradas em termos de vacinação com Infanrix ou ADS quando o processo estiver estabilizado. Crianças com hidrocefalia podem ser vacinadas 1 mês após a compensação do processo (obtida de forma conservadora ou cirúrgica). Para determinar a progressão da doença, a criança é encaminhada a um neurologista com 1 a 2 meses de vida, mas a questão da vacinação é decidida pelo pediatra. Em casos duvidosos, a isenção se aplica apenas ao componente pertussis, sendo a VPI, a ADS e a VHB administradas em tempo hábil. A DPT também é contraindicada em caso de histórico de convulsões afebris; essas crianças são examinadas para detectar epilepsia e as vacinas são administradas após o diagnóstico ter sido esclarecido em relação à terapia anticonvulsivante.

Pacientes com esclerose múltipla são vacinados durante o período de remissão com vacinas inativadas (exceto a vacina contra hepatite B).

Crianças com histórico de convulsões febris recebem DPT simultaneamente com paracetamol (15 mg/kg, 3 a 4 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias). Crianças cuja condição é classificada como "prontidão convulsiva" são vacinadas como de costume, possivelmente durante o tratamento com sedativos e desidratação (veja abaixo).

Sintomas neurológicos estáveis e em regressão (síndrome de Down, paralisia cerebral, consequências de lesões, etc.): na ausência de convulsões afebris, as crianças são vacinadas de acordo com o calendário, inclusive durante a terapia prescrita por um neurologista. Crianças que receberam diuréticos (Triampur, Diacarb) para a chamada síndrome hipertensivo-hidronéfica podem recebê-los novamente 1 dia antes e 1 a 2 dias após a vacinação.

Em caso de síndrome de excitabilidade nervosa aumentada, um sedativo (valeriana, mistura com citral) pode ser prescrito durante o período de vacinação. Crianças que tiveram meningite meningocócica são vacinadas no máximo 6 meses após a recuperação. Crianças com doenças mentais fora do período agudo, com retardo mental, não precisam de preparação medicamentosa para a vacinação.

Alergia

A opinião de que as vacinas "alergenizam" está equivocada: elas praticamente não estimulam um aumento estável dos níveis de IgE e a produção de anticorpos IgE específicos. Todas as vacinas incluídas no Calendário contêm muito menos antígenos do que há 30-40 anos, devido à sua melhor purificação. Algumas pessoas têm alergia aos componentes da vacina, o que pode causar reações imediatas:

• Aminoglicosídeos - vacinas contra sarampo, rubéola, caxumba;
• Clara de ovo de galinha - vacinas contra sarampo e caxumba de fabricação estrangeira, vacinas contra gripe, vacina contra febre amarela;
• Gelatina - vacina contra catapora;
• Levedura de padeiro - vacinas contra hepatite B.

Ao coletar a anamnese, não apenas a presença de reações é esclarecida, mas também sua natureza; é perigoso vacinar (com sarampo e trivacina exóticas, produzidas em culturas de células de embriões de galinha) apenas crianças que apresentem reação anafilática, ou seja, desenvolvimento quase imediato de choque ou angioedema de Quincke (por exemplo, uma criança desenvolve choque, inchaço do lábio ou laringe imediatamente após a primeira mordida em um produto contendo ovo). Outras crianças com hipersensibilidade a ovos são vacinadas da maneira usual, mas apenas em ambiente policlínico. As vacinas russas ZIV e ZPV são preparadas em ovos de codorna japonesa; reações cruzadas com proteína de frango são raras, embora possíveis.

As vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola não são administradas a pessoas com reações alérgicas graves a aminoglicosídeos, o que deve ser discutido antes da vacinação, embora essas reações sejam raras.

Crianças com alergia a componentes da vacina devem ser vacinadas, se possível, com vacinas sem o alérgeno causador. Crianças sem reações anafiláticas recebem prescrição de anti-histamínicos; no primeiro ano de vida, apenas Zyrtec (cetirizina) é usado, dentre os medicamentos de 2ª e 3ª geração. Pessoas com tendência a tais reações (por exemplo, HBV em uma criança com alergia a fermento de padeiro) são vacinadas durante o tratamento com esteroides (prednisolona oral 1,5-2 mg/kg/dia).

Em crianças com alergias, o risco de reações alérgicas e doenças do soro à administração de soros antitetânicos ou antidiftéricos é muito maior (até 15%) do que à imunização ativa com anatoxinas, o que é um argumento significativo a favor da imunização ativa oportuna.

Dermatite atópica (crosta láctea, erupção numular ou intertriginosa, dermatite das fraldas, bem como dermatite seborreica, gnaisse) - a vacinação é realizada durante o período de remissão (completa ou parcial), no curso subagudo do processo. A introdução de vacinas causa um aumento transitório das manifestações alérgicas em 7 a 15%, facilmente aliviadas com anti-histamínicos. Frequentemente, o aparecimento de erupção cutânea após a vacinação está associado a erros alimentares. A vacinação dessas crianças é realizada integralmente com base em uma dieta hipoalergênica (geralmente sem laticínios), tratamento local (incluindo pomadas com esteroides ou pimecrolimus - Elidel) e anti-histamínicos 1 a 2 dias antes e 3 a 4 dias após a vacinação.

Eczema verdadeiro. A vacinação é realizada durante a remissão, após a eliminação de erupções cutâneas agudas, secreção e infecção cutânea. Às vezes, leva vários meses para atingir a remissão – completa ou parcial –, porém, essas crianças podem ser totalmente vacinadas, muitas vezes já no primeiro ano de vida. A preservação de áreas de liquenificação (neurodermatite) não impede a introdução de vacinas (exceto algumas cutâneas). Anti-histamínicos são prescritos 3 a 4 dias antes da vacinação, e o tratamento local é intensificado (incluindo pomadas esteroides) por 5 a 7 dias após a vacinação. As mesmas táticas são utilizadas para vacinar crianças mais velhas com neurodermatite inativa.

Crianças com urticária e edema de Quincke são vacinadas durante o período de remissão.

A alergia respiratória em crianças nos primeiros meses de vida é mascarada por bronquiolite ou bronquite obstrutiva no contexto de SARS; elas são vacinadas como em qualquer doença aguda em geral. Se a obstrução leve persistir após 2 a 4 semanas, a vacinação é realizada com beta-agonistas (por exemplo, inalações de salbutamol ou Berodual, 1 dose, 2 a 3 vezes ao dia) ou Euphyllin oral na dose de 4 mg/kg, 3 vezes ao dia. Crianças com histórico de 2 a 3 episódios de obstrução, especialmente se os pais tiverem alergias, são vacinadas como pacientes com asma brônquica.

Asma brônquica. As vacinas são administradas em remissão, e a estabilidade da doença é importante, não a duração da crise ou o grau de comprometimento da função respiratória. A terapia básica (incluindo esteroides inalatórios) e beta-agonistas ou teofilinas pode ser aumentada em 30-50% durante o período de vacinação; crianças que recebem esteroides sistêmicos são vacinadas de acordo com as regras estabelecidas abaixo.

Pacientes com febre do feno toleram bem as vacinas; a hipossensibilização específica após elas não afeta o nível de anticorpos específicos.

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Cardiopatias e doenças do tecido conjuntivo

Crianças com cardiopatias congênitas e arritmias são vacinadas quando o mínimo de distúrbios hemodinâmicos é atingido, inclusive no contexto de medicamentos cardíacos, crianças com reumatismo e outras cardiopatias adquiridas - durante o período de remissão.

Recomenda-se que a vacinação de crianças com doenças sistêmicas do tecido conjuntivo em remissão seja realizada durante o tratamento com AINEs (2 semanas antes e 6 semanas após a vacinação). Crianças em doses de manutenção de citostáticos, bem como crianças em remissão há mais de 1 ano, são vacinadas sem AINEs. Crianças nesta categoria precisam especialmente de vacinas contra infecção pneumocócica e gripe, que toleram bem, apesar das preocupações com a introdução da vacina Grippol com polioxidônio.

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Hepatite crônica

Pacientes com hepatite crônica, incluindo aqueles com cirrose incipiente, são vacinados em remissão ou com baixa atividade (atividade mínima de aminotransferase atingível). Mesmo com remissão curta (1 a 6 meses), toleram bem a DPT ou a ADS-M, e um aumento nas enzimas hepáticas, se observado, é insignificante e de curta duração. A vacinação desses pacientes é imunologicamente eficaz. É importante vacinar pacientes com hepatite B e hepatite C crônica contra a hepatite A, e com hepatite C crônica também contra a hepatite B.

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Doenças renais

Crianças com pielonefrite são vacinadas durante o período de remissão, sob terapia antibiótica de manutenção. Com duração de remissão de 4 meses, a ADS-M não causou reações adversas e a resposta imunológica foi adequada.

Crianças com glomerulonefrite crônica devem ser vacinadas em um contexto de remissão com atividade mínima do processo (levando em consideração os termos da imunossupressão), mesmo com uma dose baixa de esteroides (1 mg/kg/dia de prednisolona). Com uma duração de remissão de 6 meses. Não foram observados sinais de exacerbação após a administração de ADS-M, e a resposta imune foi adequada. A infecção pelo VHB, mesmo em estágio inicial, é altamente desejável, o que permite, se necessário, a hemodiálise segura. Nessas crianças, um curso tranquilo da SARS ajuda a determinar a possibilidade de vacinação. A experiência na vacinação de crianças com patologia renal congênita é pequena; é necessário, em primeiro lugar, focar no grau de compensação da função renal. A vacinação de crianças com patologia renal contra infecção pneumocócica e influenza apresenta bons resultados; a OMS também recomenda a vacinação contra infecção por Hib e catapora.

Fibrose cística, doenças pulmonares inflamatórias crônicas

A vacinação dessas crianças é realizada de acordo com o programa completo, em um período livre de exacerbações, inclusive durante o tratamento com antibióticos e outras terapias de longo prazo (exceto imunossupressoras). Recomenda-se especialmente que esses pacientes sejam vacinados contra sarampo e gripe.

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Patologia endócrina

Pacientes diabéticos são mais suscetíveis a infecções e apresentam diversas características imunológicas. Aqueles vacinados antes da manifestação do diabetes apresentam maior percentual de soronegatividade para o poliovírus tipo 3, diminuição mais rápida dos títulos para difteria e baixos títulos de anticorpos contra sarampo e caxumba. Mesmo em pacientes que já tiveram sarampo, os anticorpos não são detectados em 11% dos casos. A proibição da vacinação de pacientes diabéticos, que vigorou até o início da década de 1990 (devido a casos isolados de necrose e infecção no local da injeção e ao desenvolvimento de cetoacidose com instabilidade metabólica), foi suspensa, uma vez que a vacinação se mostrou eficaz e segura na fase de compensação do diabetes.

A vacinação de pacientes com diabetes é realizada levando em consideração o risco de lipodistrofia em:

• condição satisfatória, glicemia de jejum não superior a 10 mmol/l;
• glicosúria diária mínima (não mais que 10-20 g por dia);
• diurese normal, ausência de corpos cetônicos na urina;
• monitoramento dos parâmetros do metabolismo do açúcar no período pós-vacinação.

Para pacientes com diabetes, a prevenção da caxumba é especialmente importante, assim como da hepatite A, gripe e infecção pneumocócica, que são particularmente graves.

Síndrome adrenogenital. A terapia de reposição com prednisolona e, na forma perdedora de sal, também com acetato de desoxicorticosterona, que esses pacientes recebem ao longo da vida, não induz imunossupressão e não interfere na vacinação com nenhuma vacina. Se necessário, a dose de esteroides é aumentada.

Crianças com hipotireoidismo, distúrbios do desenvolvimento sexual e outras doenças das glândulas endócrinas, na ausência de sinais de imunodeficiência, são vacinadas com todas as vacinas, desde que haja compensação adequada das funções endócrinas.

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Doenças do sistema de coagulação

A hemofilia não é acompanhada por defeitos no sistema imunológico; o perigo está associado à possibilidade de sangramento com injeções intramusculares. No caso de infecções sanguíneas (hepatite B), o risco de infecção por hemoderivados é muitas vezes maior. Para reduzir o risco de sangramento, as vacinas são administradas por via subcutânea – no dorso da mão ou do pé, mas para as vacinas DPT, HBV e Hib, isso pode levar a uma diminuição da resposta imunológica. Portanto, são administradas por via intramuscular no antebraço; nesses locais, o canal de injeção pode ser bem comprimido mecanicamente.

A administração intramuscular de vacinas a um paciente com hemofilia é segura se for administrada logo após a administração do fator de coagulação. Isso, é claro, só se aplica a vacinas inativadas, uma vez que vacinas vivas podem ser inativadas pelos anticorpos contidos nessas preparações. As vacinas vivas são administradas 6 semanas ou mais após a próxima administração do fator de coagulação.

Dado o risco aumentado de infecção por hepatite B por meio de hemoderivados, os hemofílicos devem ser vacinados o mais breve possível. Como o VHB é menos imunogênico quando administrado por via subcutânea, é preferível administrá-lo por via intramuscular imediatamente após a primeira administração do fator de coagulação.

A púrpura trombocitopênica imune (PTI) geralmente se desenvolve no primeiro ano de vida, impedindo a administração da série primária de vacinações; naturalmente, somente no estágio de remissão estável surge a questão de sua admissibilidade.

Como mais de 80% das crianças com púrpura trombocitopênica imune se recuperam em 9 a 12 meses e não apresentam recidivas subsequentes, elas podem ser vacinadas com vacinas inativadas (ADS, ADS-M, VHBV) após normalização estável da contagem de plaquetas (a análise deve ser repetida antes da vacinação). Embora a púrpura trombocitopênica imune geralmente não seja listada como uma contraindicação para vacinas vivas, dada a possibilidade de desenvolvimento de trombocitopenia após sua administração (inclusive com o aparecimento de autoanticorpos antiplaquetários), a vacinação com elas deve ser realizada com maior cautela (após um período de tempo mais longo) do que com vacinas inativadas. Nesses casos, recomenda-se prescrever agentes anti-inflamatórios e estabilizadores de membrana antes e depois da vacinação. A possibilidade de trombocitopenia recorrente após a administração de uma vacina monovalente contra sarampo (após MMC) torna necessário ter cautela quanto à repetição da vacinação com vacinas vivas nesses indivíduos.

A questão da vacinação de crianças com púrpura trombocitopênica imune crônica é decidida individualmente.

A terapia anticoagulante apresenta risco de sangramento, especialmente com a administração intramuscular de vacinas, portanto, as recomendações para pacientes com hemofilia se aplicam a esses pacientes. As vacinas contra cólera e febre amarela podem estar associadas à diminuição da coagulação sanguínea, portanto, devem ser administradas com cautela nessa categoria de pacientes.

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Vacinação e tuberculose

A tuberculose não é listada como contraindicação. Alguns autores nacionais recomendam a vacinação de crianças com testes tuberculínicos anormais e aquelas infectadas após a conclusão de um ciclo de quimioprofilaxia, bem como aquelas com outras formas da doença, durante o tratamento em sanatório, em paralelo com a terapia antirrecaída. Crianças infectadas com tuberculose toleram bem todas as vacinas de calendário e pneumocócicas, portanto, o adiamento da vacinação se justifica apenas para o período agudo (inicial) da doença. As seguintes recomendações foram aprovadas:

• As vacinas contra hepatite B e os toxoides são pouco reatogênicos em crianças infectadas pela tuberculose e podem ser usados mesmo em casos de problemas de saúde.
• A revacinação contra sarampo, caxumba e rubéola em indivíduos infectados por tuberculose após a conclusão da quimioterapia é segura e eficaz.
• A administração de uma dose de reforço do toxoide ADS-M em crianças durante o tratamento em um sanatório de tuberculose não causa efeitos colaterais e leva à síntese de anticorpos em altos títulos.
• A vacinação contra a gripe com vacinas inativadas em crianças infectadas pela tuberculose é segura e pode ser realizada em qualquer fase do tratamento; sua administração combinada com a vacina Pneumo 23 reduz a incidência de infecções virais respiratórias agudas.
• Tomar medicamentos antituberculose não afeta o desenvolvimento de uma resposta imune específica e não é um obstáculo à vacinação.