Vacinação contra a hepatite B

A incidência de hepatite B aguda na Rússia, que vinha aumentando até o início deste século, diminuiu de 42 por 100.000 habitantes em 2001 para 5,26 em 2007. Uma queda ainda mais acentuada na incidência foi observada na infância.

O rápido declínio da incidência é consequência da alta cobertura vacinal contra hepatite B entre recém-nascidos e adolescentes. No entanto, a alta incidência do passado se fará sentir por muito tempo: o número de novos casos diagnosticados de hepatite crônica é muito maior do que o número de casos agudos de hepatite B: em 2004, foram cerca de 75.000, com 15.000 casos agudos; em 2006, os números correspondentes foram de 20.000 e 10.000. A isso devem ser adicionados 68.000 novos casos diagnosticados de portadores do vírus da hepatite B. Em 2006, foram detectados 417 casos de hepatite crônica e 1.700 portadores de HBsAg em crianças.

O número total de portadores de hepatite B na Rússia ultrapassa 3 milhões de pessoas. Cerca de 90% dos recém-nascidos de mães portadoras de HBeAg são infectados durante o parto; se a mãe for portadora apenas de HBsAg, o risco de transmissão vertical do vírus para o recém-nascido é menor, mas todos apresentam alto risco de infecção durante a amamentação e o contato próximo com a mãe. Em recém-nascidos, a hepatite B torna-se crônica em 90% dos casos, em 50% dos casos quando infectada no primeiro ano de vida e em 5 a 10% dos casos em adultos. Portanto, a importância de prevenir a transmissão vertical da hepatite B por meio da vacinação de crianças contra a hepatite B no primeiro dia de vida é óbvia. Isso está em linha com a estratégia da OMS.

A vacinação contra hepatite B no primeiro dia de vida foi introduzida em 80% dos países em 2005, incluindo aqueles com baixa endemicidade de infecção por VHB (EUA, Suíça, Itália, Espanha e Portugal). Confiar nos resultados de testes de HBsAg em gestantes e vacinar apenas crianças de mães portadoras não é confiável: como demonstraram estudos realizados na Rússia, cerca de 40% dos portadores não foram detectados por meio de testes de rotina (em escala nacional, isso representa de 8 a 10 mil crianças) – e isso com uma qualidade de teste muito alta (apenas 0,5% de erros). Portanto, é inteiramente legítimo manter a primeira vacinação contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida da criança, conforme estipulado pelo Calendário Nacional de 2007. A mesma medida foi introduzida nos Estados Unidos em 2006, já que cerca de 2.000 crianças nascem no país todos os anos de mães portadoras do HBsAg e que não foram identificadas no período pré-natal.

As objeções à vacinação no primeiro dia de vida estavam relacionadas à complexidade de sua organização, bem como à possível redução da cobertura com outras vacinações. Estudos, ao contrário, demonstraram que a vacinação contra hepatite B ao nascer aumenta a taxa de conclusão oportuna tanto do esquema vacinal quanto de outras vacinas do calendário. A interação entre BCG e HBV administrada no período neonatal não foi confirmada pelo tamanho do teste de Mantoux, pelo tamanho da cicatriz vacinal, pelo nível de anticorpos contra HBsAg ou pelo número de complicações. Casos de sangramento no local da administração da 2ª dose da hepatite B viral em uma das regiões foram causados por doença hemorrágica de recém-nascidos que não receberam vitamina K profilaticamente.

A vacinação contra hepatite B no primeiro dia de vida da criança não aumenta a carga de injeções, pois, de acordo com o esquema 0-3-6 meses, é possível usar vacinas combinadas.

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Objetivos dos Programas de Vacinação contra Hepatite B

A meta do Escritório Europeu de Hepatite B da OMS de "90% de cobertura vacinal contra hepatite B nas populações-alvo até 2005 ou antes" foi alcançada na Rússia. A redução da incidência por meio da vacinação em massa é impressionante. A experiência de Taiwan e da Coreia do Sul mostra que a vacinação em massa de recém-nascidos reduz drasticamente a incidência de câncer de fígado em crianças. A vacinação em massa de todas as pessoas até os 55 anos criará condições para interromper a transmissão da infecção, cujo reservatório é um grande número de portadores de HBsAg e pacientes com hepatite B crônica.

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Vacinação contra Hepatite B: Preparações de Vacinas

As vacinas geneticamente modificadas são inativadas e contêm apenas a proteína vacinal. São sorvidas em hidróxido de alumínio, o conservante timerosal não é utilizado em diversas vacinas e os recém-nascidos devem ser vacinados com elas. As vacinas combinadas HBV+DPT são preferíveis aos 3 e 6 meses de idade. A vacina HBV+ADS-M em adultos permitirá a combinação da vacinação contra hepatite B com a revacinação de rotina contra difteria. As vacinas são armazenadas entre 2°C e 8°C.

As vacinas contra hepatite B são altamente imunogênicas, com títulos protetores de anticorpos formados em 95-99% dos vacinados, com proteção que dura 8 anos ou mais. Bebês prematuros com menos de 2 kg podem ter uma resposta imunológica enfraquecida e são vacinados a partir dos 2 meses de idade. Se a mãe for portadora do vírus, a vacinação é administrada no primeiro dia de vida, com administração simultânea de 100 UI de imunoglobulina específica. A imunoglobulina também é usada para profilaxia pós-exposição. A soroconversão para o vírus da hepatite A com Twinrix atinge 89% 1 mês após a primeira dose e 100% após a segunda, e para o vírus da hepatite B - 93,4% após 2 meses e 97,7% após 6 meses.

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Métodos e calendários de vacinação contra hepatite B

Todas as vacinas são destinadas a crianças e adultos, incluindo grupos de risco, e são administradas por via intramuscular em doses adequadas à idade. Todas as vacinas são intercambiáveis. Desde 2008, crianças de 1 ano de idade são vacinadas de acordo com o esquema 0-3-6 meses, enquanto crianças do grupo de risco são vacinadas de acordo com o esquema 0-1-2-12 meses. Crianças, adolescentes e adultos não vacinados são vacinados de acordo com o esquema 0-1-6. A vacinação de emergência (por exemplo, antes de uma cirurgia com transfusão maciça de sangue) com Engerix B é realizada de acordo com o esquema 0-7-21 dias, com revacinação após 12 meses. O intervalo antes da segunda dose pode ser estendido para 8-12 semanas, mas em grupos de risco é melhor limitá-lo a 4-6 semanas. O momento da terceira dose pode variar ainda mais - até 12-18 meses após a primeira dose. Ao usar vacinas combinadas, os esquemas 0-2-6 meses são justificados. e 0-3-6 meses, são usados na Espanha, EUA, Cazaquistão.

Vacinas monovalentes contra hepatite B registradas na Rússia

Vacina	Conteúdo, conservante	Dosagem
Levedura recombinante ZAO Combiotech, Rússia	20 mcg em 1 ml. Disponível com ou sem timerosal.	Pessoas maiores de 18 anos recebem 20 mcg (1 ml), menores de 18 anos - 10 mcg (0,5 ml). Pessoas em hemodiálise recebem o dobro da dose de adulto - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rússia	20 mcg por 1 ml, conservante - mertiolato 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltda.,	20 mcg por 1 ml, conservante - mertiolato 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centro de Engenharia Genética, Cuba	20 mcg em 1 ml, contém 0,005% de timerosal
"Engerix V" Rússia; SmithKline Beecham-Biomed,	Partículas (20 nm) revestidas com uma matriz lipídica - 20	O mesmo, mas a partir dos 16 anos
Vacina Hep B recombinante (rDNA) Serum Institute Ltd, Índia	20 mcg por 1 ml, conservante - mertiolato	É administrado a pessoas com mais de 10 anos de idade a 20 mcg (1 ml), menores de 10 anos de idade - 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Índia	20 mcg por 1 ml, conservante - mertiolato 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Coreia do Sul, sob o controle da Sanofi Pasteur	20 mcg em 1,0 ml, timerosal não mais que 0,0046%	Para maiores de 16 anos, administra-se 20 mcg (1,0 ml), para crianças a dose é de 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Holanda	5 mcg em 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 e 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (para pessoas em hemodiálise). Sem conservantes.	Adultos 10 mcg, adolescentes de 11 a 19 anos - 5 mcg, crianças menores de 10 anos - 2,5 mcg. Filhos de mães portadoras - 5 mcg.

HEP-A+B-in-VAC é usado para vacinação simultânea contra hepatite A e B para crianças maiores de 3 anos e adultos de acordo com o esquema 0-1-6 meses, Twinrix - a partir de 1 ano de idade de acordo com o mesmo esquema ou com urgência (0-7-21 dias + um quarto da dose após 1 ano).

Em vários países, recomenda-se que crianças nascidas de mães HBsAg-positivas recebam (em um local diferente) uma imunoglobulina específica na dose de 100 UI simultaneamente à vacinação, o que aumenta a eficácia em 1-2%; esse esquema deve ser lembrado para crianças cujas mães têm HBeAg além de HBsAg.

Revacinação. Após a vacinação, os anticorpos podem persistir por até 20 anos e a proteção também é garantida pela memória imunológica, mesmo na ausência de anticorpos. Portanto, a OMS não recomenda a revacinação por pelo menos 10 a 15 anos, sendo indicada apenas para profissionais de saúde (a cada 7 anos) e pessoas em risco (hemodiálise, imunodeficiência).

A triagem sorológica antes da vacinação não é necessária, uma vez que a introdução da vacina em portadores de HBsAg não é perigosa, e para indivíduos com anticorpos contra o vírus da hepatite B, a vacinação pode atuar como um reforço. A testagem para a presença de anticorpos é justificada em grupos de risco (imunodeficiência, crianças de mães portadoras) 1 e 3 meses após a última dose; se o nível de anti-HBs estiver abaixo de 10 mUI/ml, outra dose da vacina é administrada.

Vacinas combinadas registradas na Rússia

Vacina	Conteúdo, conservante	Dosagem
Bubo-M - difteria-tétano-hepatite B, ZAO Kombiotekh, Rússia	Em 1 dose (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF toxoides diftéricos e 5 EU toxoides tetânicos, conservante - 2-fenoxietanol, 0,005% timerosal	Utilizado para vacinação de pessoas com mais de 6 anos de idade
Bubo-Kok - coqueluche-difteria-tétano-hepatite B, ZAO Kombiotekh, Rússia	Em 1 dose (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 bilhões de micróbios da tosse convulsa, 15 LF toxoides diftéricos e 5 EU toxoides tetânicos, conservante - mertiolato 50 mcg	Usado em crianças menores de 5 anos de idade
Twinrix - Vacina contra hepatite A e B, Gpaxo SmithKline, Inglaterra	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag em 1,0 ml (vacina para adultos) conservante - 2-fenoxietanol, formaldeído menos de 0,015%	Pessoas com mais de 16 anos recebem uma dose de adulto (1,0 ml) e crianças de 1 a 15 anos recebem uma dose infantil (0,5 ml) da vacina.
Hep-A+B-in-VAC - dicacina contra hepatite A+B, Rússia	1 ml contém 80 unidades de ELISA AG HAV e 20 μg HesAg (em fase de registro)	1,0 ml é administrado a pessoas com mais de 17 anos de idade, 0,5 ml - a crianças de 3 a 17 anos de idade

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Reações e complicações da vacinação

As vacinas contra hepatite B são pouco reatogênicas; algumas pessoas vacinadas (até 17%) podem desenvolver hiperemia e endurecimento no local da injeção, além de deterioração da saúde a curto prazo; aumento da temperatura é observado em 1 a 6%. Não foram encontradas diferenças na frequência de reações, morbidade intercorrente e desenvolvimento físico quando DPT + OPV + HBV foram administradas no primeiro ano de vida.

Desde 1980, mais de 1 bilhão de doses de vacinas contra hepatite B foram administradas, com casos isolados de choque anafilático (1:600.000), urticária (1:100.000), erupção cutânea (1:30.000), dor articular, mialgia e eritema nodoso relatados. Uma reação anafilactóide foi ocasionalmente observada em uma criança com intolerância a leveduras (alergia a pão). Foi descrito um caso de glomerulonefrite mesangial-proliferativa por IgA com deposição de HBsAg no glomérulo e nos túbulos, que começou com hematúria 2 semanas após a segunda dose de HBV.

As publicações que foram publicadas sobre a conexão entre a imunoprofilaxia da hepatite B e o desenvolvimento de esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes foram rejeitadas após testes cuidadosos repetidos; muito provavelmente, a hipótese de uma coincidência no tempo do início da esclerose múltipla e da vacinação.

A Bubo-Kok é comparável em reatogenicidade à DPT, e a Twinrix também é pouco reatogenica. A administração de imunoglobulina específica pode causar vermelhidão no local da injeção e febre de até 37,5.

Contraindicações à vacinação contra hepatite B

Aumento da sensibilidade a leveduras e outros componentes do medicamento, formas descompensadas de doenças cardiovasculares e pulmonares. Pessoas comdoenças infecciosas agudas são vacinadas após a recuperação.

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Profilaxia pós-exposição da hepatite B

A vacinação contra hepatite B previne a infecção quando administrada logo após a exposição. Profissionais de saúde não vacinados e outros indivíduos que tiveram ou podem ter tido contato com sangue ou secreções de um paciente, portador ou pessoa de status desconhecido (sempre considerada portadora de HBsAg) devem ser vacinados no primeiro dia, de preferência com a administração simultânea de imunoglobulina específica (no máximo 48 horas) em diferentes partes do corpo na dose de 0,12 ml (pelo menos 6 UI) por 1 kg de peso corporal. O esquema de vacinação é de 0-1-2-6 meses, de preferência com monitoramento dos marcadores de hepatite (não antes de 3-4 meses após a administração de imunoglobulina). Em um profissional de saúde previamente vacinado, o nível de anticorpos deve ser determinado imediatamente após a exposição; com títulos de 10 mUI/ml e superiores, a profilaxia não é realizada; se não houver, administra-se 1 dose da vacina e imunoglobulina (ou 2 doses de imunoglobulina com intervalo de 1 mês).

O parceiro sexual de um paciente com hepatite B aguda, caso não apresente marcadores de hepatite, deve receber 1 dose de imunoglobulina específica (seu efeito dificilmente durará mais de 2 semanas) e iniciar imediatamente a vacinação. A eficácia dessa medida é estimada em 75%.

Bebês parcialmente vacinados de contatos familiares com hepatite B aguda devem continuar o esquema de vacinação. Pessoas não vacinadas devem receber 100 UI de imunoglobulina específica e a vacina. Os demais contatos são vacinados, mas aqueles que tiveram contato com o sangue do paciente devem seguir as mesmas medidas que os profissionais de saúde.

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Vacinação contra hepatite B em pessoas com doenças crônicas e oncohematológicas

Pessoas com doenças crônicas podem ser vacinadas durante o período de remissão; há experiência de vacinação de crianças com glomerulonefrite crônica, doenças broncopulmonares crônicas, etc. contra a hepatite B. Uma indicação especial é a hepatite C crônica.

Em doenças oncohematológicas que exigem transfusões sanguíneas repetidas, a introdução da vacina contra hepatite B no período agudo não causa a resposta imunológica necessária, embora a vacinação repetida contra hepatite B leve à soroconversão em mais de 60% dos casos. Portanto, é necessário iniciar a proteção passiva com imunoglobulina específica, vacinando-a durante o período de remissão.

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