Útero duplo

O útero duplo é uma doença congênita muito rara. Trata-se de um defeito no desenvolvimento do órgão reprodutor, que, durante seu desenvolvimento, torna-se pareado, como resultado da não fusão embriogênica dos ductos müllerianos. Um útero duplo possui dois colos uterinos separados e, às vezes, até mesmo uma vagina dupla: cada um dos úteros é equipado com um corno conectado à trompa de Falópio, "olhando" para o ovário correspondente.

Mulheres com útero duplo nem sempre percebem sua "peculiaridade", já que a anomalia pode não se manifestar clinicamente e a gravidez é bastante provável. Se o distúrbio causar algum problema à saúde reprodutiva, elas recorrem à cirurgia – a única maneira de corrigir a patologia.

Epidemiologia

Útero duplo é um defeito congênito do mecanismo reprodutor. Esse distúrbio ocorre como resultado de uma falha completa na conexão dos ductos müllerianos ao longo da linha média, o que leva à formação de dois órgãos uterinos separados com um septo vaginal. Essa anomalia é considerada rara: a taxa de incidência varia de 1:1.000 a 1:30.000 (de acordo com informações estatísticas coletadas nos Estados Unidos da América, a incidência é de 1 caso a cada 3.000 mulheres).

Cada um dos úteros formados é conectado a uma trompa de Falópio e a um ovário correspondente.

A ocorrência de gravidez gemelar, na qual o feto se desenvolve em úteros separados, em pacientes diagnosticadas com útero duplo é um caso particularmente raro, ocorrendo numa frequência de 1:1 milhão.

A ocorrência de gravidez com útero duplo é considerada bastante provável, desde que não haja outros distúrbios reprodutivos. Segundo estatísticas, a infertilidade é observada em 12 a 30% das pacientes, e a frequência de abortos espontâneos varia de 30 a 80%, com a frequência de partos prematuros em torno de 28%. Ainda não está claro se tais indicadores são apenas consequência de uma anomalia orgânica ou se o útero duplo está associado a uma insuficiência morfofuncional e a uma falha do mecanismo hormonal hipotálamo-hipófise-ovariano, bem como a um distúrbio na formação do sistema fetoplacentário.

Gestose durante a gravidez é detectada em aproximadamente 10% das mulheres com útero duplo, e posição fetal anormal foi observada em 15-20% dos casos. Também é observada uma alta frequência de partos cirúrgicos (cesáreas) – em 45% dos casos. Hipotrofia fetal foi detectada em 27% e baixo peso ao nascer – em 15% dos casos.

Segundo especialistas, mulheres com anomalias costumam apresentar pressão alta durante a gravidez, e a pré-eclâmpsia ocorre duas vezes mais frequentemente do que em outras gestantes com útero normal.

Causas útero gémeo

O sistema urogenital como um todo é formado durante o período intrauterino a partir de um único elo embrionário, portanto, qualquer distúrbio nele pode se tornar a causa raiz da formação de vários defeitos simultaneamente. Por exemplo, o útero duplo é frequentemente encontrado em combinação com outras doenças congênitas do sistema geniturinário. Esse problema pode surgir nos seguintes casos:

• em doenças genéticas;
• em gravidez grave (ameaça de aborto prolongada, gestose, falta de nutrientes, infecção intrauterina do feto);
• intoxicação prolongada durante a gravidez (por exemplo, induzida por drogas, profissional, etc.);
• doenças sistêmicas complexas na gestante.

Em muitos casos, a verdadeira causa da violação não pode ser determinada.

Hazel Johnson e o Útero Duplo

A anomalia do útero duplo sempre existiu. No entanto, o problema ganhou maior atenção após a divulgação do caso de Hazel Johnson, uma mulher de High Wycombe (Reino Unido), que foi diagnosticada com uma dupla uterina completa. Hazel participou de um programa popular no canal ITV, onde contou a todo o país sobre sua peculiaridade. Ela destacou, entre outras coisas, que se sente bastante confortável e praticamente não sofre da anomalia. O único problema é o início do ciclo menstrual, que é mais difícil do que deveria ser normalmente.

Os médicos examinaram a paciente e concluíram que não havia necessidade de correção cirúrgica do defeito em Hazel. No entanto, se a mulher quiser engravidar, precisará estar constantemente sob supervisão de especialistas – em particular, devido ao pequeno tamanho da genitália interna dupla. A cesárea é recomendada.

Fatores de risco

Fatores de risco particularmente comuns incluem:

• exposição a riscos ocupacionais durante a gravidez da mulher;
• maus hábitos (consumo de álcool, tabagismo, dependência de drogas);
• infecções virais durante a gravidez (gripe, toxoplasmose, rubéola);
• efeitos intoxicantes dos medicamentos.

Há evidências de uma possível predisposição genética para o desenvolvimento de anomalias nos órgãos reprodutivos. Assim, constatou-se que o risco de desenvolver útero duplo aumentava em famílias nas quais já haviam sido registrados casos de outros defeitos de desenvolvimento – por exemplo, duplicação dos rins, hipoplasia, etc.

Os fatores de risco durante a gravidez incluem:

• infecções virais respiratórias agudas no primeiro trimestre da gravidez;
• tomando medicamentos hormonais ou anti-inflamatórios não esteroidais, salicilatos;
• gestose.

Mulheres em risco necessitam de diagnósticos pré-natais completos, introdução de táticas racionais de manejo da gravidez e detecção oportuna de distúrbios.

Patogênese

No aspecto patogênico, distinguem-se vários tipos de desenvolvimento de útero duplo:

• Duplicação completa, na qual há dois órgãos uterinos e duas vaginas que não estão conectados entre si.
• Duplicação incompleta, quando há dois órgãos uterinos e duas vaginas, separados em determinado local por uma membrana músculo-fibrosa.
• Uma duplicação completa com uma vagina, na qual há dois órgãos uterinos e dois colos, mas uma vagina.
• Duplicação uterina com um colo e uma vagina.
• Duplicação uterina, na qual há um órgão completo e um rudimentar (subdesenvolvido).
• Útero bicorno, parcialmente dividido em duas zonas.
• Útero em forma de sela com fundo deformado e sem divisão do órgão.
• Um útero, dividido por um septo (parcial ou completamente).

O órgão reprodutor bicorno, com uma membrana interna parcialmente sobreposta (o chamado útero subseptal), é dividido em duas metades que se comunicam na região cervical. A membrana pode variar em tamanho. Esse defeito está associado à reabsorção insuficiente da junção dos ductos müllerianos.

Na presença de uma membrana septal completa (septo uterino), toda a cavidade uterina interna é cercada, formando duas partes isoladas uma da outra - do fundo ao orifício interno.

O corpo duplo (dividido) e o colo comum (útero bicollis unicollis) são um par de cavidades uterinas separadas que compartilham um canal cervical comum.

Um corpo duplo com uma alteração atrófica ou atrésica em um dos cornos deve ser diferenciado de uma anomalia congênita no desenvolvimento da parte uterina e fusão pós-traumática de sua cavidade.

A formação de um útero bicorno com cavidade interna atrésica se deve à não fusão dos ductos müllerianos e à fusão de seu lúmen. O próprio órgão reprodutor possui uma estrutura potente ou possui uma pequena cavidade separada na área de um dos cornos. [ 1 ]

Sintomas útero gémeo

A maioria das pacientes com útero duplo não apresenta sinais patológicos: apresentam um ciclo menstrual normal e regular, embora às vezes o sangramento menstrual seja mais intenso. Com a duplicação completa do órgão e a vagina dupla, surgem problemas na área íntima. [ 2 ]

Em algumas mulheres, os sintomas são detectados um pouco mais tarde – em particular, podem surgir problemas associados à concepção e à gravidez:

• ameaça de aborto espontâneo durante todo o período de gestação;
• interrupção espontânea da gravidez em estágio inicial;
• abortos tardios;
• formação de aborto habitual;
• parto prematuro;
• infertilidade.

Com um segundo órgão uterino rudimentar, podem surgir problemas associados à deterioração do fluxo de sangue menstrual:

• dor no baixo ventre, que se intensifica durante a menstruação;
• aumento abdominal, sensação de pressão e distensão.

Se a parte rudimentar estiver conectada ao colo do útero, os seguintes sintomas podem aparecer:

• manchas alguns dias antes da menstruação e alguns dias depois da menstruação;
• sangramento menstrual intenso.

Nessa situação, o risco de desenvolver uma gravidez ectópica aumenta. Além disso, é possível o desenvolvimento de endometriose genital, que é acompanhada pelos seguintes sintomas:

• secreção sanguinolenta no meio do ciclo menstrual;
• aumento da fraqueza, fadiga;
• algomenorreia;
• dor pélvica;
• problemas para engravidar;
• hipermenorreia;
• irregularidade do ciclo mensal;
• dor e desconforto durante e após a relação sexual.

Muitas vezes, a paciente nem desconfia que tem essa característica – um útero duplo. A mulher leva uma vida normal, casa-se, engravida e dá à luz. Na maioria dos casos, tudo transcorre sem sintomas específicos. Podem surgir dificuldades se estivermos falando não apenas de um útero duplo, mas também de uma vagina dupla.

Algumas pacientes apresentam menstruações excessivamente intensas e particularmente desconfortáveis: tal distúrbio pode servir de motivo para consultar um médico, caso seja descoberta uma anomalia do desenvolvimento.

A configuração alterada do órgão em um útero duplo pode afetar negativamente a funcionalidade de outros órgãos próximos: a mulher sente que algo está errado com ela. O desconforto pode ser tanto físico (dor abdominal, sensação de distensão e pressão) quanto psicológico (se a paciente souber de sua peculiaridade). Muitas pessoas associam erroneamente um útero duplo à inferioridade feminina, à inadequação, à impossibilidade de ser mãe e de constituir família. O humor psicológico das pacientes é muito importante para a concepção: se você se preparar para o fracasso antecipadamente, a concepção pode não ocorrer (como, aliás, em mulheres com útero normal). Problemas com a gravidez também surgem na presença de distúrbios concomitantes - por exemplo, hipofunção ovariana, deficiência hormonal, etc. Um útero duplo é uma patologia rara, mas acontece ainda mais raramente que um ou ambos os úteros estejam subdesenvolvidos.

Útero duplo e gravidez

Na maioria dos casos, um útero duplo não é um obstáculo para conceber uma criança – mas apenas na condição de que não haja defeitos em outros órgãos reprodutivos.

Quando uma mulher engravida, ela pode enfrentar os seguintes problemas:

• interrupção espontânea da gravidez;
• parto prematuro;
• posição atípica do feto;
• sangramento pós-parto abundante.

Na maioria das vezes, com um útero duplo, apenas um dos órgãos uterinos está totalmente preparado para a concepção e gestação, enquanto o segundo apresenta características um pouco mais fracas – pode ser classificado como um órgão rudimentar. Vale ressaltar que, à medida que a gravidez avança, esse "rudimento" também começa a aumentar, o que ocorre aproximadamente até o quinto mês, o que está associado ao aumento da atividade hormonal.

Para a maioria das pacientes, o útero duplo não representa nenhum perigo, não prejudica a função reprodutiva e não requer intervenção médica. No entanto, a gravidez deve ocorrer sob supervisão médica regular para evitar complicações e distúrbios durante o processo gestacional.

Se ocorrer um aborto espontâneo, é realizada a curetagem de emergência do primeiro e do segundo órgão. [ 3 ]

Em casos isolados, foi observada gravidez em dois úteros ao mesmo tempo: nessas situações, uma mulher dava à luz primeiro um bebê e apenas algumas semanas depois, um segundo.

A necessidade de interrupção médica da gravidez é discutida nos seguintes casos:

• se o embrião não estiver corretamente fixado (por exemplo, ao septo interuterino);
• em caso de hipoplasia do endométrio uterino;
• em caso de insuficiência cervical;
• quando um embrião se desenvolve em um órgão rudimentar que não é adequado para implantação. [ 4 ]

Complicações e consequências

A presença de útero duplo às vezes leva a erros de diagnóstico. Como resultado, são prescritos tratamentos incorretos, incluindo intervenções cirúrgicas injustificadas, como apendicectomia, tubectomia, remoção de apêndices, canal cervical e bougienage vaginal.

Outras consequências desagradáveis podem incluir:

• dificuldades com a intimidade (sensações desagradáveis, etc.);
• acúmulo de sangue menstrual na parte rudimentar do útero;
• processos infecciosos (formação de cavidades purulentas nos órgãos genitais internos);
• dificuldades em ter filhos (abortos espontâneos, partos prematuros);
• dificuldades para engravidar (infertilidade).

Diagnósticos útero gémeo

Os principais métodos diagnósticos que permitem detectar um útero duplo são os seguintes:

• exame ultrassonográfico (de preferência transvaginal);
• histeroscopia, histerossalpingografia;
• ressonância magnética;
• laparoscopia.

A primeira etapa do diagnóstico geralmente inclui procedimentos mais acessíveis: ultrassonografia e ressonância magnética. Mas a endoscopia, na forma de laparoscopia e histeroscopia, é apropriada se for necessário combinar o diagnóstico e o tratamento da doença. Nesse caso, é possível não apenas detectar a anomalia, mas, às vezes, também remover o corno rudimentar que não funciona.

Os diagnósticos instrumentais na forma de ultrassonografia e ressonância magnética são considerados os mais informativos, seguros e acessíveis. Eles não expõem o corpo à radiação, mas permitem determinar alterações anatômicas precisas nos órgãos reprodutivos. Em caso de duplicação completa, durante o diagnóstico por ressonância magnética, dois órgãos uterinos isolados são visualizados, de cada um deles uma trompa de Falópio com um ovário, dois colos uterinos isolados e duas vaginas (septo vaginal completo). Dois colos uterinos e vaginas têm contato próximo com as paredes. Tanto os órgãos uterinos quanto as vaginas podem ser separados um do outro pela bexiga e/ou reto, ou se tocarem pelas paredes. Um útero duplo pode ser completamente anatomicamente e fisiologicamente completo, ou ter uma segunda metade subdesenvolvida. Usando o exame ponderado em T2, é possível distinguir as camadas do útero, dependendo da intensidade do sinal:

1. A camada central hiperintensa corresponde ao endométrio e ao tecido mucoso que reveste a cavidade uterina.
2. Uma camada estreita adjacente à camada central, chamada de região de transição.
3. A camada externa é o miométrio, que tem uma intensidade de sinal média.

Como exames complementares, são prescritos ao paciente exames laboratoriais:

• exame de sangue geral;
• análise geral de urina;
• coagulograma;
• exame bioquímico de sangue (ureia, creatinina, proteína total, glicose);
• estudos hormonais.

A necessidade de tratamento é determinada, em primeiro lugar, pela presença de queixas da paciente. O médico precisa obter informações sobre a qualidade da vida sexual da mulher, se houve tentativas de engravidar, se houve outros problemas com o sistema urogenital (doenças, cirurgias, abortos, abortos espontâneos, etc.). A qualidade da função menstrual é necessariamente analisada, e as seguintes questões são esclarecidas:

• período de início da primeira menstruação (em que idade);
• regularidade do ciclo mensal;
• sangramento abundante;
• dor no início da menstruação;
• duração do ciclo;
• presença de corrimento vaginal no meio do ciclo.

Além disso, é realizado um exame na cadeira ginecológica, um exame vaginal bimanual (necessário para palpação do tamanho dos órgãos genitais internos, sua relação, condição dos ligamentos, mobilidade dos apêndices, dor, etc.). [ 5 ]

Diagnóstico diferencial

Hoje em dia, existem diversos métodos modernos de visualização de órgãos internos. Apesar disso, o diagnóstico de útero duplo pode ser difícil, o que leva ao reconhecimento errôneo da patologia. Segundo estatísticas, diagnósticos incorretos e, consequentemente, a prescrição incorreta de terapia para útero duplo levam a intervenções cirúrgicas injustificadas em cerca de 30% dos casos. Para evitar isso, os especialistas recomendam que, em caso de suspeita de duplicação de órgãos, seja realizada uma ressonância magnética obrigatória, o que permite uma diferenciação mais precisa das doenças e fornece muito mais informações sobre a patologia existente.

As maiores dificuldades no diagnóstico diferencial surgem com tipos de anomalias uterinas como duplicação completa, bicorno, presença de septo e útero em forma de sela.

A histeroscopia e a histerossalpingografia podem ser usadas para suspeitar de uma anomalia. No entanto, esses métodos nem sempre são aplicáveis, principalmente devido à sua invasividade: tais procedimentos não são usados para crianças e meninas que não tiveram relações sexuais anteriormente. Além disso, a histeroscopia e a histerossalpingografia fornecem uma imagem apenas dos contornos internos da cavidade do órgão, e essas informações são insuficientes para o diagnóstico diferencial. O contorno externo pode ser examinado por laparoscopia, mas esse método também é invasivo. [ 6 ]

Entre os métodos não invasivos para interpretação confiável da patologia, a ultrassonografia e a ressonância magnética são utilizadas, permitindo avaliar o contorno uterino interno e externo. Como a ultrassonografia transvaginal é ideal, esse procedimento é contraindicado para crianças e meninas antes do início da atividade sexual. Portanto, a preferência é frequentemente dada à ressonância magnética, com análise da configuração em uma imagem ponderada em T2 em um plano padrão (coronal, traçado ao longo do eixo do corpo uterino). Para melhor diferenciação, as partes intersticiais das trompas de Falópio são usadas como pontos de controle para traçar uma linha entre elas.

Tratamento útero gémeo

Não há necessidade de tratamento se o útero duplo não causar problemas na função reprodutiva, sexual e menstrual, nem apresentar complicações ou distúrbios em outros órgãos. Uma abordagem especial ao tratamento é necessária se a anomalia for acompanhada pelo acúmulo de sangue menstrual nas cavidades dos órgãos reprodutivos. Essa patologia é caracterizada por dor intensa, especialmente com o início de um novo ciclo menstrual. Algumas mulheres desenvolvem complicações infecciosas na forma de formação de focos inflamatórios purulentos.

O tratamento cirúrgico é necessário se o paciente apresentar problemas no aspecto sexual, como problemas de concepção e de gravidez. O tipo e a complexidade da intervenção dependem do defeito específico e do seu grau. Nesse caso, a cirurgia é a única maneira de corrigir a patologia. Os cirurgiões geralmente utilizam técnicas minimamente invasivas, incluindo tecnologia a laser e coagulação. Uma das cirurgias mais comuns é a histerorresectoscopia, na qual o médico remove o septo que divide o órgão em duas partes.

Em geral, existem as seguintes indicações para intervenção cirúrgica:

• estrutura anormal da vagina que interfere na vida sexual normal;
• segundo útero rudimentar fechado;
• segundo útero subdesenvolvido, com alta probabilidade de desenvolver uma gravidez ectópica;
• abortos espontâneos habituais;
• septo uterino;
• combinação de útero duplo e outras anomalias e patologias uroginecológicas.

Em caso de distúrbios do fluxo sanguíneo menstrual, as paredes vaginais são dissecadas, estabelecendo-se contato entre a cavidade "de trabalho" e a fechada, o local de acúmulo é aberto e drenado, e a higienização vaginal é realizada. Durante a laparoscopia, a localização uterina é examinada, um procedimento para esvaziar o local é realizado e a cavidade abdominal é higienizada.

A aplasia vaginal é uma indicação para o uso de colpoelogação (bougienage) e colpopoiese (formação artificial do canal vaginal a partir do tecido da bursa serosa uterorretal).

Se uma mulher apresentar septo intrauterino fino, o ideal é realizar a operação de Tompkins, que permite a formação de uma boa cavidade uterina. [ 7 ]

Um septo incompleto, porém denso, é uma indicação para a cirurgia de Jones. Para criar uma cavidade única no órgão, o cirurgião realiza uma excisão parcial da membrana em forma de cunha, após a qual disseca as partes restantes. Como resultado, cria-se uma cavidade uterina suficientemente grande, preservando o endomiométrio.

Um útero bicorno com fusão de corno baixo é uma indicação para a cirurgia de Strassmann, e com fusão alta ou média, o corpo do útero é dissecado sob a zona de fusão de corno, com subsequente abertura das cavidades do primeiro e segundo cornos. Este método de intervenção facilita a recuperação e reduz o trauma da cirurgia.

Em caso de duplicação completa, é realizada uma operação em duas etapas, consistindo nas seguintes etapas:

• dissecção do septo vaginal e formação de um único colo uterino;
• realizando cirurgia plástica (metroplastia).

Uma complicação de tal operação pode ser o desenvolvimento de insuficiência ístmico-cervical.

Prevenção

Não existe prevenção específica para o desenvolvimento de útero duplo. Você pode limitar o risco da anomalia se se preparar cuidadosamente para a gravidez e seguir todas as recomendações médicas durante todo o período gestacional.

Especialistas falam sobre as seguintes medidas preventivas:

• visite um ginecologista regularmente (duas vezes por ano);
• planejar e se preparar para a gravidez em tempo hábil (ser examinada completamente, tratar doenças crônicas e infecções existentes);
• prevenir o desenvolvimento de gravidez indesejada, excluir abortos;
• registrar-se com um obstetra-ginecologista para gravidez em tempo hábil (antes da 13ª semana de gestação);
• Durante a gravidez, visite seu médico regularmente (de preferência uma vez a cada 7 a 14 dias, com mais frequência se indicado) e siga suas recomendações;
• abandone maus hábitos, alimente-se normalmente e de forma nutritiva, não se automedique, evite intoxicações.

O ideal é que o casal procure orientação médica na fase de planejamento da gravidez. Nessa situação, o médico tem a oportunidade de realizar os exames necessários e elaborar um plano individual de medidas preventivas necessárias para criar as condições ideais para a maturação do óvulo, sua implantação e o desenvolvimento do embrião.

Previsão

Mulheres com diferentes tipos de útero duplo frequentemente apresentam patologias ginecológicas e extragenitais concomitantes, complicando o prognóstico da anomalia. Especialistas falam de uma incidência relativamente alta de infertilidade e aborto espontâneo.

O tipo de patologia com prognóstico mais desfavorável é considerado um útero bicorno com fusão dos cornos no terço médio e inferior, bem como a presença de septo intrauterino. Com esses defeitos, há maior probabilidade de infertilidade, aborto espontâneo habitual e descolamento prematuro da placenta. Com um segundo útero rudimentar, frequentemente se desenvolve uma gravidez ectópica, sendo detectado retardo do crescimento fetal ou posição fetal anormal. O nascimento de bebês prematuros e de baixo peso requer reanimação de emergência e um longo período de recuperação.

Com um septo intrauterino, órgão bicorno ou em forma de sela, o risco de desenvolver insuficiência ístmico-cervical em mulheres grávidas aumenta.

Para melhorar o prognóstico, recomenda-se a detecção precoce de anomalias e o acompanhamento das pacientes durante o planejamento da concepção e durante toda a gravidez. Para detectar possíveis defeitos combinados no desenvolvimento do sistema urogenital, todas as mulheres com útero duplo devem ser submetidas a um exame ultrassonográfico dos rins. Durante a gravidez, recomenda-se a hospitalização da gestante durante os períodos críticos: de 8 a 12 semanas, de 16 a 18 semanas, de 26 a 28 semanas.

Não há necessidade de curetagem do segundo órgão não grávido após o parto. No quarto dia, é realizada uma ultrassonografia: se for detectada uma hematometria, é realizado um procedimento de aspiração a vácuo. [ 8 ]

No entanto, para muitas pacientes, um útero duplo não se torna um obstáculo para uma vida sexual plena ou para conceber e dar à luz um bebê. No entanto, o acompanhamento ginecológico cuidadoso durante a gravidez ainda deve ser obrigatório.