Ultrassom do sistema da veia porta

Anatomia do ultrassom

A veia porta é formada pela confluência da veia mesentérica superior e da veia esplênica. Esta última origina-se do hilo esplênico e corre ao longo da margem posterior do pâncreas, acompanhando a artéria de mesmo nome. O padrão de ramificação intra-hepática e das veias hepáticas é determinado pela estrutura segmentar do fígado. O diagrama anatômico mostra a vista frontal do fígado. A angiografia coronal por RM é um método alternativo para visualização do sistema da veia porta.

Metodologia de pesquisa

Os segmentos extra-hepáticos são visualizados na imagem intercostal estendida. Se essa técnica falhar devido à presença de gás colônico ou a um ângulo Doppler inaceitável, os ramos extra-hepáticos da veia porta podem ser examinados a partir da abordagem intercostal anterior direita com o braço direito elevado para ampliar os espaços intercostais. Frequentemente, o tronco periportal principal é visualizado apenas neste plano, pois a janela acústica fornecida pelo fígado é a melhor. O trajeto dos ramos intra-hepáticos é tal que são melhor visualizados na varredura oblíqua subcostal. Após a varredura em modo B e em cores, os espectros Doppler são registrados para quantificar o fluxo sanguíneo da veia porta periportal.

Imagem normal

A ultrassonografia Doppler da veia porta mostra um fluxo sanguíneo constante para o fígado, fornecendo um espectro Doppler monofásico em forma de tira. Ao alterar a posição do corpo e o modo respiratório, é possível controlar o fluxo sanguíneo. A velocidade do fluxo sanguíneo na veia porta, por exemplo, diminui significativamente na posição sentada e na inspiração completa.

Ultrassonografia Doppler no Diagnóstico de Alterações Patológicas da Veia Porta em Diversas Doenças

Hipertensão portal

O modo de cor na hipertensão portal demonstra diminuição do fluxo sanguíneo ou mesmo alterações significativas, como fluxo do fígado através da veia porta ou veia esplênica, e ajuda a visualizar colaterais.

A trombose da veia porta resulta em aumento da resistência na circulação venosa portal. Pode resultar de cirrose, invasão tumoral, aumento da coagulabilidade sanguínea ou inflamação. O fluxo sanguíneo na artéria hepática principal aumenta para compensar a deficiência de oxigênio causada pela perfusão prejudicada da veia porta. A transformação cavernosa pode ocorrer ao longo da veia porta trombosada, resultando em fluxo sanguíneo hepatopetal.

Sinais indiretos de hipertensão portal pela ultrassonografia Doppler

• Diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo para menos de 10 cm/s
• Trombose
• Transformação cavernosa da veia porta

Sinais diretos de hipertensão portal pela ultrassonografia Doppler

• Anastomoses portocavas
• Fluxo sanguíneo do fígado

Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular

A colocação de uma derivação portossistêmica intra-hepática transjugular tornou-se o principal método de descompressão do sistema da veia porta. Um cateter é inserido através da veia jugular interna na veia hepática direita e, em seguida, através do tecido hepático, no segmento periportal da veia porta. Essa comunicação é mantida aberta por um stent metálico. Um dos resultados desse procedimento é um aumento compensatório do fluxo sanguíneo na artéria hepática comum. Estenose ou oclusão recorrente do stent são complicações comuns e requerem intervenções repetidas.

O ultrassom Doppler, especialmente no modo de potência, desempenha um papel importante no monitoramento após um procedimento intervencionista.

Tumores intra-hepáticos

A ultrassonografia Doppler auxilia no diagnóstico diferencial de lesões hepáticas vasculares e sólidas indefinidas. Adenomas, hiperplasia nodular focal e hemangiomas podem ser diferenciados de tumores malignos por suas características. A ausência de fluxo sanguíneo em uma formação homogênea hiperecoica permite suspeitar de hemangioma. Este diagnóstico pode ser esclarecido pela determinação de características adicionais do fluxo sanguíneo com o uso de contraste.

Uso de agentes de contraste

Nos últimos anos, o uso dos modos Doppler e Power Doppler melhorou o diagnóstico diferencial de lesões intra-hepáticas em comparação ao modo B tradicional, mas mesmo especialistas experientes ainda podem encontrar problemas.

Em primeiro lugar, algumas lesões hepáticas profundas, bem como lesões em indivíduos muito obesos, só podem ser visualizadas com um ângulo Doppler inaceitável, o que limita a precisão do exame. Em segundo lugar, o fluxo sanguíneo muito lento frequentemente observado, especialmente em tumores pequenos, produz desvios de frequência inadequados. Em terceiro lugar, em algumas áreas do fígado é muito difícil evitar artefatos de movimento devido à transmissão das contrações cardíacas para o parênquima hepático.

Agentes de contraste ultrassonográfico, em combinação com técnicas de varredura modificadas, podem ajudar a resolver esses problemas. Eles aumentam significativamente o sinal intravascular, melhorando a detecção até mesmo de fluxo sanguíneo lento em pequenos vasos tumorais.

Quando os agentes de contraste são administrados em bolus, várias fases são diferenciadas no padrão de realce. Elas podem variar em certa medida, dependendo das características individuais da circulação sanguínea do paciente.

Fases de realce após administração intravenosa de agente de contraste

• Arterial precoce: 15-25 segundos após a administração
• Arterial: 20-30 segundos após a administração
• Portal: 40-100 segundos após a inserção
• Venosa tardia: 110-180 segundos após a administração

Lesões hepáticas benignas: hiperplasia nodular focal e adenoma

Os tumores hepáticos benignos, ao contrário dos malignos, não apresentam shunts patológicos. Como resultado, permanecem realçados mesmo na fase venosa tardia. Isso é típico da hiperplasia nodular focal e do hemangioma. A hiperplasia nodular focal afeta mais frequentemente mulheres que usam contraceptivos orais constantemente. Os adenomas hepáticos apresentam um quadro quase idêntico no modo B, e a diferenciação frequentemente requer avaliação histológica. Ao utilizar os modos Doppler colorido e de amplitude para hiperplasia nodular focal, é determinado um padrão típico de fluxo sanguíneo, o que permite o diagnóstico diferencial.

O plexo coroide na hiperplasia nodular focal diverge da artéria central, demonstrando fluxo sanguíneo centrífugo com a formação do sinal de "raios de roda". A hiperplasia nodular focal e o adenoma podem apresentar sintomas semelhantes devido ao aumento por crescimento ou hemorragia. Na TC, a hiperplasia nodular focal e os adenomas são mais claramente definidos na fase arterial inicial do realce. Na fase parenquimatosa, eles são hiper ou isoecogênicos em relação ao tecido hepático circundante.

Hemangiomas do fígado

Em contraste com a hiperplasia nodular focal, os hemangiomas são irrigados da periferia para o centro. Na fase arterial, as áreas externas da lesão se intensificam, enquanto o centro permanece hipoecogênico. A porção central torna-se significativamente mais ecogênica na fase portal subsequente, e toda a lesão torna-se hiperecogênica na fase venosa tardia. Esse padrão de realce da periferia para o centro, também chamado de sinal do "diafragma da íris", é típico de hemangiomas hepáticos. Também é observado na TC.

Carcinoma hepatocelular

A detecção de sinais Doppler arteriais intra e peritumorais, rupturas vasculares, invasão vascular, configurações espirais e aumento do número de shunts arteriovenosos pela Dopplerografia ultrassonográfica são considerados critérios para malignidade. O carcinoma hepatocelular geralmente apresenta um padrão heterogêneo de realce do sinal na fase arterial após a administração de um agente de contraste. Permanece hiperecogênico na fase portal e torna-se isoecogênico em relação ao parênquima hepático normal na fase venosa tardia.

Metástases hepáticas

As metástases hepáticas podem ser hipovasculares ou hipervasculares. Embora a localização exata do tumor primário não possa ser determinada a partir do padrão vascular de uma metástase hepática, algum grau de vascularização foi encontrado em alguns tumores primários. Tumores neuroendócrinos, como o câncer de tireoide de células C ou o câncer carcinoide, tendem a formar metástases hipervasculares, enquanto as metástases de tumores colorretais primários são geralmente hipovasculares.

Na fase arterial, após administração de contraste com varredura padrão, as metástases são caracterizadas por leve realce pelo contraste, dependendo do grau de vascularização. Geralmente, permanecem hipoecogênicas em relação ao parênquima hepático na fase venosa tardia ou podem se tornar isoecogênicas. Essa baixa ecogenicidade na fase venosa tardia após administração de contraste é um critério fundamental para o diagnóstico diferencial de metástases das lesões hepáticas benignas descritas acima. O que se segue disso? Uma característica distintiva das metástases é sua tendência a formar derivações arteriovenosas. Isso pode explicar por que os agentes de contraste são eliminados mais rapidamente das metástases hepáticas do que do parênquima hepático normal, razão pela qual o quadro de metástases é relativamente hipoecogênico na fase tardia da perfusão do contraste.

As características típicas das metástases hepáticas são um padrão de realce irregular, uma configuração em espiral ou em saca-rolhas dos vasos e a presença de um grande número de derivações arteriovenosas. Como resultado deste último aspecto, o meio de contraste penetra nas veias hepáticas em 20 segundos, em vez dos 40 segundos normais. O quadro clínico também pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre carcinoma hepatocelular e metástases: pacientes com carcinoma hepatocelular frequentemente sofrem de cirrose hepática, hepatite crônica e/ou apresentam níveis elevados de alfa-fetoproteína no sangue. Essa combinação é muito menos comum em pacientes com metástases hepáticas.

Técnicas especiais de digitalização

Ao realizar a varredura com um índice mecânico baixo (IM ~ 0,1), frequentemente combinado com inversão de fase, pequenas microbolhas são imediatamente destruídas durante a passagem inicial do bolo alimentar. Isso prolonga o realce do contraste. Ao mesmo tempo, o uso de um índice mecânico baixo reduz a sensibilidade do exame. Por exemplo, ao usar um índice mecânico baixo, o realce acústico posterior deixa de ser um critério eficaz para diferenciar cistos de outras formações hipoecoicas. Em alguns casos, o realce acústico posterior reaparece apenas quando o índice mecânico atinge valores "normais" de 1,0 a 2,0.

A transmissão variável de dois pulsos de ultrassom por segundo, em vez de 15 (imagem harmônica variável), permite a visualização até mesmo dos menores capilares, já que um atraso maior entre pulsos leva a uma menor destruição de microbolhas. Como resultado, sua maior concentração leva ao aumento do sinal capilar quando o pulso atrasado atravessa o tecido.

Ao usar a técnica de transmissão de pulso variável com baixo índice mecânico, até mesmo metástases hipovasculares se tornam hiperecoicas na fase arterial inicial (nos primeiros 5 a 10 segundos da passagem do agente de contraste), criando assim uma diferença visível entre as fases arterial inicial e arterial de realce do contraste.

Uma regra importante para o diagnóstico diferencial de lesões hepáticas

O uso de agentes de contraste permite o uso da seguinte regra de diagnóstico diferencial: lesões com maior duração de realce do sinal são provavelmente benignas, enquanto metástases no carcinoma hepatocelular são frequentemente hipoecoicas em comparação ao parênquima hepático circundante, mesmo na fase venosa tardia.

Doença inflamatória intestinal

Apesar das difíceis condições de varredura do trato gastrointestinal, algumas condições patológicas podem ser detectadas e avaliadas por meio de ultrassonografia. O modo B permite suspeitar de um processo inflamatório pela presença de exsudato e espessamento das paredes intestinais. A detecção de hipervascularização permite presumir doença inflamatória intestinal crônica ou aguda. A enterografia fluoroscópica (exame contrastado do intestino delgado usando a técnica de Sellink) determina o segmento do lúmen residual. A enterite aguda e a enterite por radiação também são caracterizadas por hipervascularização inespecífica, que leva a um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo e seu volume na artéria mesentérica superior. Na apendicite, a hipervascularização inespecífica da parede intestinal espessada e inflamada também é determinada.

Avaliação crítica

A ultrassonografia Doppler é uma técnica de exame não invasiva com diversas possibilidades para avaliar órgãos abdominais e sistemas vasculares. O fígado é facilmente acessível para exame ultrassonográfico, mesmo em condições clínicas complexas. Indicações específicas foram definidas para a avaliação de alterações focais e difusas no parênquima hepático e nos vasos. A ultrassonografia Doppler tornou-se a técnica de escolha no diagnóstico e avaliação da hipertensão portal, bem como no planejamento e monitoramento da colocação de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular. A ultrassonografia Doppler permite a medição não invasiva da velocidade e do volume do fluxo sanguíneo e a detecção de complicações como estenose e oclusão.

A ultrassonografia Doppler é utilizada para monitoramento pós-operatório de transplantes de fígado para determinar a perfusão do órgão. No entanto, não há critérios padrão para o diagnóstico de rejeição de transplantes de fígado.

As características das lesões hepáticas focais baseiam-se no grau de vascularização. Existem alguns critérios de malignidade que auxiliam no diagnóstico mais preciso de uma lesão hepática volumétrica. O uso de agentes de contraste ultrassonográfico permite uma melhor visualização da vascularização e a avaliação de alterações no padrão de perfusão em diferentes fases do contraste.

No estudo dos vasos abdominais, a ultrassonografia Doppler é utilizada para triagem e avaliação de aneurismas. Métodos adicionais, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia digital (DSA), podem ser necessários para o planejamento do tratamento clínico e cirúrgico. A ultrassonografia Doppler também é um método de triagem para isquemia intestinal crônica.

A capacidade do ultrassom Doppler de detectar aumento da vascularização em doenças inflamatórias, como apendicite e colecistite, expandiu as capacidades do diagnóstico por ultrassom.

Um ultrassonografista experiente pode identificar indicações especializadas e não padronizadas para ultrassom Doppler usando um transdutor de alta resolução espacial. No entanto, existem limitações para esse método. Por exemplo, pode levar um tempo considerável para realizar um exame completo. Além disso, o ultrassom Doppler é bastante dependente do operador ao examinar a cavidade abdominal. Os avanços no processamento eletrônico de dados continuarão a aprimorar os resultados dos exames, tornando-os mais detalhados e fáceis de interpretar, por exemplo, usando a técnica panorâmica SieScape e reconstruções 3D.

A imagem harmônica tecidual é uma nova técnica utilizada em casos de diagnóstico desafiadores, permitindo a obtenção de imagens aprimoradas em condições adversas de escaneamento abdominal. O uso de diversos agentes de contraste melhorou significativamente as capacidades do diagnóstico por ultrassom, especialmente em pacientes com lesões hepáticas extensas. Portanto, a ultrassonografia Doppler é uma técnica diagnóstica não invasiva com alto potencial de desenvolvimento, que deve ser utilizada de forma muito mais ampla no exame abdominal do que atualmente.