Ultrassom de massas retroperitoneais não orgânicas

Exame ultrassonográfico abrangente de formações retroperitoneais não orgânicas

O espaço retroperitoneal está localizado entre a cúspide posterior do peritônio parietal e a parede posterior da cavidade abdominal, sendo formado pelos corpos vertebrais, as quatro costelas inferiores e a fáscia pré-peritoneal que recobre os pilares do diafragma, o quadrado lombar e os músculos ilíacos. O limite superior do espaço é o diafragma, o limite inferior é o promontório e a linha inominada, e os limites laterais são os pontos de inflexão do peritônio parietal.

No espaço retroperitoneal, no tecido estratificado pela fáscia, encontram-se os rins com ureteres, as glândulas suprarrenais, a aorta abdominal com grandes ramos, a veia cava inferior com inúmeras tributárias de grande porte, as veias lombares ascendentes, as seções iniciais dos vv. ázigos e hemiázigos, os plexos nervosos autônomos e a seção lombar do sistema nervoso simpático. Os órgãos retroperitoneais também incluem o duodeno (exceto a seção inicial) e o pâncreas (exceto a cauda). O exposto acima determina a diversidade de formas clínicas e as diferenças na gênese dos tumores retroperitoneais primários não orgânicos.

Resumindo os dados sobre as características das formações retroperitoneais não orgânicas (NRP), deve-se notar que:

1. Não há um quadro clínico específico para NZO. A diversidade de sinais clínicos da doença se deve ao fato de que a NZO pode se espalhar do diafragma para a pequena pelve, e apenas a localização do tumor determina o desenvolvimento de sintomas clínicos patognomônicos.
2. As principais características do quadro geral são sinais de intoxicação tumoral e perda de peso. A discrepância entre o grande tamanho do tumor e o baixo grau de seu impacto no corpo por um longo período é uma característica da NZO.

É geralmente aceito que a ultrassonografia modo B é um método de triagem para o diagnóstico de tumores abdominais e retroperitoneais. Com base nos dados do exame em modo B, é possível obter informações sobre o tamanho, a forma e a estrutura do tumor. Apesar de existirem diferentes pontos de vista na literatura, os dados da ultrassonografia modo B fornecem informações bastante específicas sobre a estrutura de formas nosológicas individuais de NZO, como tumores de tecido adiposo, algumas formações neurogênicas e teratomas.

Para esclarecer a localização da neoplasia e resolver a questão de sua ressecabilidade, VV Tsvirkun propôs um esquema para dividir o espaço retroperitoneal em 5 zonas, numeradas no sentido horário:

1. entre o diafragma acima, a aorta à esquerda, a artéria renal esquerda abaixo e a parede abdominal lateral à direita;
2. entre a artéria renal esquerda acima, a aorta à esquerda, a artéria ilíaca esquerda abaixo e a parede abdominal lateral à direita;
3. pélvico - abaixo das artérias ilíacas e da linha inominada;
4. entre a artéria ilíaca comum direita abaixo, o segmento infrarrenal da aorta à direita, a parede abdominal lateral à esquerda e a artéria renal direita acima;
5. entre a artéria renal direita abaixo, os segmentos suprarrenais da aorta à direita, a parede lateral à esquerda e a cúpula direita do diafragma acima.

Com base na imagem ultrassonográfica das principais artérias e veias, é necessário analisar sua localização anatômica e curso em relação à neoplasia. Nesse caso, o curso anatômico dos vasos pode ter as seguintes opções: inalterado, alterado ou localizado na estrutura da neoplasia. O registro do LSC nos permite julgar o estado da hemodinâmica nos vasos estudados, levando em consideração a presença ou ausência de alterações locais no fluxo sanguíneo. Assim, de acordo com os dados de Yu.A. Stepanova, entre 60 NZO estudados, alterações no curso anatômico dos vasos foram detectadas em 76,7% das observações, das quais 65,9% dos pacientes foram diagnosticados com compressão extravasal hemodinamicamente significativa nessa área. No caso de tumores recorrentes, alterações no curso anatômico dos vasos principais são possíveis.

Os vasos que circundam o tumor são visualizados apenas em caso de gênese maligna do tumor. A fonte desses vasos pode ser as artérias lombares, veia cava inferior, artérias ilíacas e veias. Os vasos examinados com diâmetro de 1,5-3,0 mm são representados por artérias com fluxo sanguíneo colateral e veias com espectro de fluxo sanguíneo monofásico. No entanto, no caso de tumores grandes, forma policíclica e/ou multinodular, podem surgir dificuldades na determinação da presença e no registro do curso anatômico dos vasos que circundam o tumor. Em alguns casos, os vasos lombares e ilíacos são a fonte de vasos envolvidos no suprimento sanguíneo para o NZO. Usando o modo CDC e/ou EDC, é possível traçar seu curso anatômico até o tumor. registrar o diâmetro (1,5-5,0 mm) e determinar a natureza e a magnitude do fluxo sanguíneo.

O diagnóstico de várias variantes da angioarquitetura intratumoral é uma das questões interessantes e pouco estudadas. Ao interpretar os dados da angioarquitetura de NZO, o grau de sua vascularização deve ser avaliado. NZO pode ser hipervascular, hipo e avascular. O grau de vascularização depende do tipo, tamanho do tumor e da natureza de seu suprimento sanguíneo. Comparamos os resultados do exame morfológico de tumores não orgânicos e dados de varredura Doppler colorida. Os dados que obtivemos nos permitiram analisar a angioarquitetura de formações retroperitoneais de várias gêneses e identificar algumas de suas características. Assim, a análise da angioarquitetura de 80 NZO, de acordo com Yu.A. Stepanova, mostrou que o fluxo sanguíneo intratumoral não é detectado em lipoma. As seguintes tendências são observadas no lipossarcoma: quando o tamanho do tumor é menor que 5,0 cm, dados sobre a presença de fluxo sanguíneo intratumoral não foram obtidos em nenhuma observação, mas à medida que o tumor aumenta, artérias únicas com fluxo sanguíneo colateral e veias são detectadas. Tumores grandes são predominantemente hipervasculares. Numerosas artérias e veias são registradas neles. Tumores recorrentes geralmente são hipervasculares. A rede vascular dentro do tumor aumenta a cada nova recidiva. Aparentemente, essa circunstância pode explicar a ausência de focos de deterioração no lipossarcoma, ao contrário do leiomiossarcoma. A rede intratumoral dentro do leiomiossarcoma é representada por artérias e veias, mas é insignificante mesmo quando o tamanho do tumor é maior que 15,0 cm. O fluxo sanguíneo intratumoral não foi detectado em hemangiomas, linfangiomas e em doenças sistêmicas. Nas formas morfológicas malignas, o fluxo sanguíneo arterial e venoso foi diagnosticado em pacientes com rabdomiossarcoma, hemangiassarcoma, linfangiossarcoma, mesenquimoma, neurossarcoma e tumores de gênese desconhecida. As imagens de ultrassom descritas no nível dos vasos tumorais apresentam inúmeras variantes, o que está associado à diversidade de tipos morfológicos dos tumores, diferentes gêneses e características individuais do seu suprimento sanguíneo.

Resumindo os dados apresentados sobre as possibilidades do Doppler colorido no exame de pacientes com NZO, deve-se enfatizar que o método permite especificar a localização da neoplasia e determinar a relação com os vasos principais, identificar as fontes e vias de suprimento sanguíneo para as neoplasias, sendo um dos principais métodos na avaliação da angioarquitetura regional na zona NZO. Esse volume de informações sobre o estado anatômico e funcional das artérias e veias da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal auxilia os cirurgiões a decidir sobre a natureza e o escopo da intervenção cirúrgica nessa categoria de pacientes.

No entanto, a CDS também tem suas limitações: a imagem ultrassonográfica do sistema vascular só é possível em segmentos individuais; se a velocidade do fluxo sanguíneo em um vaso for baixa, não é possível traçar seu curso anatômico.

A reconstrução tridimensional de imagens ultrassonográficas inclui o exame em modo B, o modo angiografia ultrassonográfica e uma combinação de modo B e angiografia ultrassonográfica. O uso da reconstrução tridimensional em modo B no exame de pacientes com NZO permite: uma imagem mais nítida das características estruturais das formações examinadas devido à transparência da imagem; um maior volume de informações sobre a condição dos tecidos e estruturas adjacentes devido à sua unificação em um único conjunto visual; vantagens na avaliação da zona marginal e da forma do foco patológico.

Essas informações nos permitem esclarecer os detalhes das características estruturais da neoplasia, entretanto, os dados obtidos usando uma combinação de angiografia modo B e ultrassonográfica são de grande importância clínica.

A reconstrução tridimensional usando uma combinação de modo B e angiografia por ultrassom permite a visualização de vasos principais em uma extensão maior, em alguns casos traçando o trajeto anatômico que não é determinado pela varredura Doppler colorida. A capacidade de visualizar vasos de médio e pequeno calibre é especialmente aprimorada, o que permite um traçado mais completo de seu trajeto anatômico. Essa informação é especialmente importante no diagnóstico de vasos envolvidos no suprimento sanguíneo da neoplasia e vasos que a envolvem, bem como vasos intratumorais. O uso de uma combinação de modo B e angiografia por ultrassom permite a correlação correta da localização anatômica dos vasos em relação ao tumor e a obtenção de um quadro completo da angioarquitetura de formações retroperitoneais não orgânicas. A varredura Doppler colorida e a reconstrução tridimensional se complementam, o que fornece bases para propor esses dois métodos para uso complexo em exames ultrassonográficos de pacientes com formações retroperitoneais não orgânicas.

Analisando nosso material com base nos resultados do exame de pacientes com NZO usando reconstrução tridimensional, acreditamos que a indicação para reconstrução tridimensional é esclarecer as características anatômicas e a localização do sistema vascular na área da formação retroperitoneal não orgânica.

Assim, o uso das mais recentes tecnologias de ultrassom - varredura Doppler colorida e reconstrução tridimensional dos vasos abdominais - mostrou que o diagnóstico por ultrassom não invasivo está atingindo um nível qualitativamente novo, permitindo a participação na seleção de táticas de tratamento para pacientes.