Úlcera estomacal e duodenal: diagnóstico

A doença da úlcera deve ser suspeitada se o paciente tiver dor associada com a ingestão, combinada com náuseas e vômitos, em áreas epigástricas, piloroduodenais ou hipocôndrio direito e esquerdo.

O quadro clínico pode depender da localização do defeito ulcerativo, do seu tamanho e da sua profundidade, da função secretora do estômago, da idade do paciente. Deve sempre ter em mente a possibilidade de exacerbação assintomática de úlcera péptica.

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Indicações para consulta de outros especialistas

• Cirurgião: se houver suspeitas de complicações, sangramento, perfuração, penetração de úlcera, estenose.
• Oncologista: se houver um suspeito de caráter maligno de ulceração.
• Especialistas adjacentes: se necessário, consultas sobre doenças concomitantes. 

O plano de exame para úlcera estomacal e duodeno

Anamnese e exame físico.

Testes laboratoriais obrigatórios

• um exame geral de sangue;
• análise geral da urina;
• análise geral de fezes;
• análise de fezes para sangue oculto;
• nível de proteína total, albumina, colesterol, glicose, ferro sérico no sangue;
• tipo de sangue e fator Rh;
• estudo fracionário da secreção gástrica.

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Pesquisa instrumental obrigatória

• FEGDS com a tomada de 4-6 biópsias do fundo e as bordas da úlcera com sua localização no estômago e com seu exame histológico;
• Ultra-som do fígado, pâncreas e vesícula biliar.

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Testes laboratoriais adicionais

• a determinação da infecção por Helicobacter pylori com teste de urease endoscópica, método morfológico, imunoensaio enzimático ou teste respiratório;
• determinação do nível de gastrina no soro.

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Estudos instrumentais adicionais (de acordo com as indicações)

• pH-metry intragástrico;
• ultra-sonografia endoscópica;
• Exame de raio X do estômago;
• Tomografia computadorizada. 

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Exame de laboratório

Pathognomonic para sinais de laboratório de úlcera péptica não estão presentes.

Deve ser feito para evitar complicações, especialmente sangramento de úlcera:

• um exame geral de sangue (OAK);
• Análise de fezes para sangue oculto.

Diagnóstico instrumental de úlceras gástricas e duodenais

• O FEGDS permite diagnosticar e caracterizar de forma confiável o defeito ulcerativo. Além disso, o PHAGDS permite controlar sua cura, realizar uma avaliação citológica e histológica da estrutura morfológica da mucosa gástrica, para excluir o caráter maligno da ulceração. Na presença de uma úlcera do estômago, é necessário tomar 4-6 biópsias do fundo e as bordas da úlcera, seguidas de um estudo histológico para excluir a presença de um tumor.
• O exame de raios-X de contraste do trato gastrointestinal superior também revela um defeito ulcerativo, mas a sensibilidade e especificidade do método de raios-X é inferior ao método endoscópico.
• Sinais de raios-X de úlcera péptica de estômago e duodeno
  • O sintoma do "nicho" é a sombra da massa de contraste que encheu a cratera da úlcera. A silhueta da úlcera pode ser vista no perfil ("nicho" de contorno) ou em face completa no fundo de dobras da mucosa ("nicho de alívio"). Pequenos "nichos" são indistinguíveis na fluoroscopia. Os contornos de pequenas úlceras são uniformes e claros. Em grandes úlceras, os contornos tornam-se desiguais devido ao desenvolvimento de tecidos de granulação, congestão de muco, coágulos sanguíneos. O "nicho" de alívio parece uma conglomeração estável ou oval de massa de contraste na superfície interna do estômago ou duodeno. Sinais indiretos - presença de líquido no estômago com o estômago vazio, movimento acelerado da massa de contraste na área da úlcera.
  • Sintoma do "dedo apontando" - no estômago e na cebola, o espasmo ocorre no nível da úlcera, mas no lado oposto do processo patológico.
• PH-metra intragástrico. Com úlcera péptica, a função de formação de ácido aumentada ou preservada com maior frequência no estômago.
• Ultrassom dos órgãos da cavidade abdominal para excluir a patologia concomitante.

Identificação de Helicobacter pylori

Diagnóstico invasivo de úlceras gástricas e duodenais

Conduza uma cerca de pelo menos 5 amostras de biópsia da mucosa gástrica: duas das seções antrales e de base e uma da esquina do estômago. Para confirmar o sucesso da erradicação do micróbio, este estudo é realizado não antes de 4-6 semanas após a conclusão da terapia. 

Métodos morfológicos para o diagnóstico de úlceras gástricas e duodenais

"Padrão dourado" do diagnóstico de Helicobacter pylori é a coloração das bactérias nas seções histológicas da mucosa gástrica.

• O método citológico é a coloração de bactérias em espécimes de manchas e biópsia da mucosa gástrica por Romanovsky-Giemsa e Gram (atualmente considerado insuficientemente informativo).
• O método histológico - fatias coradas por Romanovsky-Giemsa, por Wartin-Starry e outros.

Método bioquímico (teste de urease rápido) - determinação da atividade da urease em uma amostra de biópsia da mucosa gástrica, colocando-a em um meio líquido ou semelhante a gel contendo ureia e um indicador. Na presença de H. Pylori em sua biópsia , sua urease transforma a ureia em amônia, que altera o pH do meio e, conseqüentemente, a cor do indicador.

O método bacteriológico é pouco utilizado na prática clínica de rotina.

Método imunohistoquímico com o uso de anticorpos monoclonais: possui maior sensibilidade, uma vez que os anticorpos utilizados seletivamente mancham H. Pylori. Pouco é usado na prática clínica de rotina para o diagnóstico de H. Pylori.

Diagnóstico não invasivo de úlceras gástricas e duodenais

• Métodos sorológicos: detecção de anticorpos contra H. Pylori no soro. O método é mais informativo na realização de estudos epidemiológicos. O uso clínico do teste é limitado porque não permite diferenciar o fato de infecção em uma anamnese da presença de H. Pylori no momento. Recentemente, surgiram sistemas mais sensíveis que permitem diagnosticar a erradicação para reduzir o título de anticorpos anti-Helicobacter no soro sanguíneo de pacientes em termos padrão de 4-6 semanas pelo método de imunoensaio enzimático.
• Teste de respiração - determinar um paciente o ar exalado, C0 ₂, marcado com um isótopo ¹⁴ C ou ¹³ C, a qual é formada pela acção da urease de H. Pylori no estômago, resultando na digestão da ureia marcada. Permite diagnosticar eficazmente o resultado da terapia de erradicação.
• Diagnóstico por PCR. Você pode examinar a biópsia e as fezes do paciente.

Se todas as regras de realização dos procedimentos e esterilização adequada do equipamento endoscópico forem observadas, o diagnóstico primário de H. Pylori justifica o início da terapia anti-Helicobacter quando a bactéria descobre um dos métodos descritos. 

Diagnóstico do resultado da terapia de erradicação de H. Pylori

O diagnóstico por qualquer método é realizado não antes de 4-6 semanas após o término do tratamento anti-Helicobacter.

Método de referência para determinar o sucesso da terapia de erradicação da H. Pylori é um teste de respiração com refeição de teste ureia marcada com ¹⁴ C. Quando se utilizam os métodos de detecção directa das bactérias em biópsia (bacteriológica, morfológica, ureia) necessário para investigar as pelo menos duas amostras de biopsia a partir do corpo gástrico e antro de um de departamento.

O método citológico para estabelecer a eficácia da erradicação não é aplicável.

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Diagnóstico diferencial de úlceras gástricas e duodenais

O diagnóstico diferencial é realizado entre úlceras de diferentes locais, entre úlcera péptica e úlceras sintomáticas e entre úlceras benignas e câncer de estômago ulcerativo.

Se uma úlcera péptica for encontrada no estômago, deve-se fazer um diagnóstico diferencial entre as úlceras benignas e a úlcera gástrica primária. Esta forma de câncer pode passar por algum tempo sob a "máscara" de uma úlcera benigna. A ulceração maligna é evidenciada pelo seu grande tamanho (especialmente em pacientes jovens), localização do defeito ulcerativo na grande curvatura do estômago, aumento da ESR. Com radiografia e endoscopia, em casos de ulceração gástrica maligna, é detectado um defeito ulcerativo de forma irregular com bordas irregulares e irregulares; A mucosa gástrica ao redor da úlcera é infiltrada, a parede do estômago no local da ulceração é rígida. A conclusão final sobre a natureza da ulceração é realizada após um exame histológico das amostras de biópsia. Para evitar resultados falsos negativos, a biópsia deve ser repetida até a úlcera estar completamente curada.

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