Úlcera gástrica e duodenal - Diagnóstico

Deve-se suspeitar de úlcera péptica se o paciente apresentar dor associada à ingestão de alimentos, associada a náuseas e vômitos, nas regiões epigástrica, piloroduodenal ou hipocôndrios direito e esquerdo.

O quadro clínico pode depender da localização da úlcera, do seu tamanho e profundidade, da função secretora do estômago e da idade do paciente. A possibilidade de exacerbação assintomática da úlcera péptica deve ser sempre considerada.

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Indicações para consulta com outros especialistas

• Cirurgião: se houver suspeita de complicações - sangramento, perfuração, penetração de úlcera, estenose.
• Oncologista: se houver suspeita de natureza maligna da úlcera.
• Especialistas relacionados: se forem necessárias consultas sobre doenças concomitantes.

Plano de exame para úlceras gástricas e duodenais

História e exame físico.

Exames laboratoriais obrigatórios

• exame de sangue geral;
• análise geral de urina;
• análise geral de fezes;
• teste de sangue oculto nas fezes;
• o nível de proteína total, albumina, colesterol, glicose, ferro sérico no sangue;
• tipo sanguíneo e fator Rh;
• estudo fracionado da secreção gástrica.

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Estudos instrumentais obrigatórios

• FEGDS com a realização de 4-6 biópsias do fundo e das bordas da úlcera se esta estiver localizada no estômago e com o seu exame histológico;
• Ultrassonografia do fígado, pâncreas, vesícula biliar.

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Testes laboratoriais adicionais

• determinação da infecção por Helicobacter pylori por teste endoscópico da urease, método morfológico, ensaio imunoenzimático ou teste respiratório;
• determinação dos níveis séricos de gastrina.

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Estudos instrumentais adicionais (conforme indicado)

• pHmetria intragástrica;
• ultrassonografia endoscópica;
• Exame radiográfico do estômago;
• tomografia computadorizada.

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Exame laboratorial

Não há sinais laboratoriais patognomônicos para úlcera péptica.

Deve-se realizar pesquisas para excluir complicações, principalmente sangramento ulcerativo:

• hemograma completo (HC);
• teste de sangue oculto nas fezes.

Diagnóstico instrumental de úlceras gástricas e duodenais

• A FEGDS permite o diagnóstico e a caracterização confiáveis da úlcera. Além disso, a FEGDS permite o monitoramento da cicatrização, a avaliação citológica e histológica da estrutura morfológica da mucosa gástrica e a exclusão da natureza maligna da ulceração. Na presença de úlcera gástrica, são necessárias de 4 a 6 biópsias do fundo e das bordas da úlcera, seguidas de exame histológico para excluir a presença de tumor.
• O exame radiográfico contrastado do trato gastrointestinal superior também permite a detecção de defeitos ulcerativos, porém, em termos de sensibilidade e especificidade, o método radiográfico é inferior ao método endoscópico.
• Sinais de raio-X de úlcera gástrica e úlcera duodenal
  • O sintoma de "nicho" é a sombra de uma massa de contraste preenchendo a cratera da úlcera. A silhueta da úlcera pode ser vista de perfil (contorno "nicho") ou de rosto inteiro contra o fundo de pregas mucosas ("nicho em relevo"). Pequenos "nichos" não são distinguíveis pela fluoroscopia. Os contornos de pequenas úlceras são suaves e nítidos. Em úlceras grandes, os contornos tornam-se irregulares devido ao desenvolvimento de tecido de granulação, acúmulo de muco e coágulos sanguíneos. Um "nicho" em relevo tem a aparência de um acúmulo persistente, redondo ou oval, de massa de contraste na superfície interna do estômago ou duodeno. Sinais indiretos são a presença de líquido no estômago em jejum e o movimento acelerado da massa de contraste na área da úlcera.
  • O sintoma do "dedo apontando" - no estômago e no bulbo, ocorre um espasmo no nível da úlcera, mas no lado oposto do processo patológico.
• pHmetria intragástrica. Na úlcera péptica, o achado mais comum é o aumento ou a preservação da função de formação de ácido do estômago.
• Ultrassonografia dos órgãos abdominais para excluir patologia concomitante.

Detecção de Helicobacter pylori

Diagnóstico invasivo de úlceras gástricas e duodenais

São realizadas pelo menos 5 biópsias da mucosa gástrica: duas das secções antral e fúndica e uma do ângulo gástrico. Para confirmar o sucesso da erradicação microbiana, este estudo é realizado no máximo 4 a 6 semanas após o término do tratamento.

Métodos morfológicos de diagnóstico de úlceras gástricas e duodenais

O “padrão ouro” para o diagnóstico de Helicobacter pylori é a coloração da bactéria em cortes histológicos da mucosa gástrica.

• Método citológico - coloração de bactérias em esfregaços de biópsias da mucosa gástrica segundo Romanovsky-Giemsa e Gram (atualmente considerado insuficientemente informativo).
• Método histológico - as secções são coradas de acordo com Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, etc.

Método bioquímico (teste rápido da urease) - determinação da atividade da urease em uma biópsia da mucosa gástrica, colocando-a em um meio líquido ou gelatinoso contendo ureia e um indicador. Se H. pylori estiver presente na biópsia, sua urease converte a ureia em amônia, o que altera o pH do meio e, consequentemente, a cor do indicador.

O método bacteriológico é pouco utilizado na prática clínica de rotina.

Método imuno-histoquímico com anticorpos monoclonais: apresenta maior sensibilidade, pois os anticorpos utilizados coram seletivamente H. pylori. Pouco utilizado na prática clínica de rotina para o diagnóstico de H. pylori.

Diagnóstico não invasivo de úlceras gástricas e duodenais

• Métodos sorológicos: detecção de anticorpos contra H. pylori no soro sanguíneo. O método é mais informativo na realização de estudos epidemiológicos. A aplicação clínica do teste é limitada pelo fato de não permitir diferenciar a infecção na anamnese da presença de H. pylori no momento. Recentemente, surgiram sistemas mais sensíveis que permitem o diagnóstico de erradicação pela redução do título de anticorpos anti-Helicobacter no soro sanguíneo de pacientes no período padrão de 4 a 6 semanas, utilizando o método de imunoensaio enzimático.
• _{Teste respiratório - determinação de CO2 marcado com isótopos de}^14C ou ^13C no ar expirado do paciente, que se forma sob a ação da urease de H. pylori como resultado da degradação da ureia marcada no estômago. Permite um diagnóstico eficaz do resultado da terapia de erradicação.
• Diagnóstico por PCR. Tanto a biópsia quanto as fezes do paciente podem ser examinadas.

Se todas as regras para a realização dos métodos forem seguidas e o equipamento endoscópico estiver devidamente esterilizado, o diagnóstico primário de H. pylori justifica o início da terapia anti-Helicobacter quando a bactéria for detectada por um dos métodos descritos.

Diagnóstico do resultado da terapia de erradicação do H. pylori

O diagnóstico por qualquer método é realizado não antes de 4 a 6 semanas após o término do tratamento anti-Helicobacter.

O método de referência para determinar o sucesso da terapia de erradicação do H. pylori é um teste respiratório com um café da manhã de teste de ureia marcada com ¹⁴ C. Ao usar métodos para detecção direta de bactérias em uma biópsia (bacteriológico, morfológico, urease), é necessário examinar pelo menos duas biópsias do corpo do estômago e uma da seção antral.

O método citológico não é aplicável para determinar a eficácia da erradicação.

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Diagnóstico diferencial de úlceras gástricas e duodenais

O diagnóstico diferencial é realizado entre úlceras de diferentes localizações, entre úlcera péptica e úlceras sintomáticas, bem como entre úlceras benignas e a forma ulcerativa do câncer gástrico.

Quando uma úlcera gástrica é detectada, é necessário realizar um diagnóstico diferencial entre úlceras benignas e a forma ulcerativa primária do câncer gástrico. Essa forma de câncer pode se apresentar por algum tempo sob a "máscara" de uma úlcera benigna. Os seguintes fatores indicam uma úlcera maligna: seu grande tamanho (especialmente em pacientes jovens), localização da úlcera na curvatura maior do estômago e aumento da VHS. Em casos de úlceras gástricas malignas, a radiografia e o exame endoscópico revelam uma úlcera de formato irregular com bordas irregulares e irregulares; a mucosa gástrica ao redor da úlcera está infiltrada e a parede do estômago no local da úlcera está rígida. A conclusão final sobre a natureza da úlcera é feita após o exame histológico das amostras de biópsia. Para evitar resultados falso-negativos, a biópsia deve ser repetida até que a úlcera esteja completamente cicatrizada.

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