Tuberculose primária - Patogénese

A tuberculose primária é acompanhada por danos aos linfonodos, pulmões, pleura e, às vezes, outros órgãos: rins, articulações, ossos e peritônio. A área de inflamação específica pode ser muito pequena e permanecer oculta durante o exame. Em casos de grande volume de dano, geralmente é detectada durante o exame clínico e radiológico do paciente.

Existem três formas principais de tuberculose primária:

• intoxicação por tuberculose;
• tuberculose dos linfonodos intratorácicos;
• complexo primário de tuberculose.

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Intoxicação por tuberculose

A intoxicação tuberculosa é uma forma clínica inicial de tuberculose primária com dano específico mínimo. Desenvolve-se em pessoas com distúrbios funcionais relativamente leves no sistema imunológico. Como resultado da formação de produtos tóxicos, ocorrem bacteremia e toxemia transitórias, aumentando a sensibilização específica dos tecidos às micobactérias e seus produtos metabólicos e aumentando a tendência a reações teciduais tóxico-alérgicas pronunciadas.

As micobactérias na intoxicação tuberculosa são encontradas principalmente no sistema linfático, instalando-se gradualmente nos linfonodos e causando hiperplasia do tecido linfoide. Como resultado, desenvolve-se a micropoliadenopatia, característica de todas as formas de tuberculose primária.

A intoxicação tuberculosa manifesta-se por vários distúrbios funcionais, alta sensibilidade à tuberculina e micropoliadenopatia. A duração da intoxicação tuberculosa como forma primária de tuberculose não excede 8 meses. Geralmente evolui bem. A reação inflamatória específica diminui gradualmente, e granulomas tuberculosos isolados sofrem transformação do tecido conjuntivo. Sais de cálcio são depositados na zona de necrose tuberculosa e formam-se microcalcificações.

Às vezes, a intoxicação tuberculosa torna-se crônica ou progride com a formação de formas locais de tuberculose primária. A reversão da intoxicação tuberculosa é acelerada pelo tratamento com medicamentos antituberculosos.

Tuberculose dos linfonodos intratorácicos

A tuberculose dos linfonodos intratorácicos é a forma clínica mais comum de tuberculose primária, afetando vários grupos de linfonodos intratorácicos. A inflamação se desenvolve mais frequentemente nos linfonodos dos grupos broncopulmonar e traqueobrônquico, geralmente sem envolvimento do tecido pulmonar no processo específico. Lesões tuberculosas dos linfonodos do grupo broncopulmonar são frequentemente chamadas de broncoadenite.

Após a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, desenvolve-se uma reação hiperplásica nos linfonodos, com subsequente formação de granulomas tuberculosos. A progressão da inflamação específica leva à substituição gradual do tecido linfoide por granulações tuberculosas. A área de necrose caseosa pode aumentar significativamente com o tempo e se espalhar para quase todo o linfonodo. Alterações inflamatórias paraespecíficas e inespecíficas ocorrem nos tecidos adjacentes, brônquios, vasos, troncos nervosos e pleura mediastinal. O processo patológico progride e afeta outros linfonodos mediastinais previamente inalterados. O volume total de dano local pode ser bastante significativo.

Dependendo do tamanho dos linfonodos intratorácicos afetados e da natureza do processo inflamatório, a doença é convencionalmente dividida em formas infiltrativa e tumoral (semelhante a tumor). A forma infiltrativa é entendida como uma reação predominantemente hiperplásica do tecido linfonodal com necrose caseosa leve e infiltração perifocal. A forma tumoral está associada a necrose caseosa pronunciada no linfonodo e a uma reação infiltrativa muito fraca nos tecidos circundantes.

A evolução da tuberculose não complicada dos linfonodos intratorácicos costuma ser favorável, especialmente com diagnóstico precoce e tratamento oportuno. A infiltração perifocal se resolve, calcificações se formam no local das massas caseosas, a cápsula linfonodal se hialiniza e alterações fibrosas se desenvolvem. A recuperação clínica, com a formação de alterações residuais características, ocorre em média 2 a 3 anos após o início da doença.

O curso complicado ou progressivo da tuberculose dos linfonodos intratorácicos pode levar a danos específicos ao tecido pulmonar. A generalização linfo-hematogênica e broncogênica do processo é observada em pacientes com distúrbios progressivos do sistema imunológico, que se agravam no contexto da tuberculose. Isso ocorre mais frequentemente com a detecção tardia da doença e tratamento inadequado.

Complexo de tuberculose primária

O complexo de tuberculose primária é a forma mais grave de tuberculose primária, afetando tanto o complexo de tuberculose primária quanto o patógeno, o que está associado à alta virulência e ao comprometimento significativo da imunidade celular.

O complexo de tuberculose primária é uma forma clínica local de tuberculose primária, na qual três componentes de dano específico são distinguidos: acometimento primário com reação perifocal, tuberculose do linfonodo regional e a zona de linfangite tuberculosa que os conecta.

O complexo primário de tuberculose com lesões pulmonares e de linfonodos intratorácicos pode se desenvolver de duas maneiras. Em caso de infecção maciça transmitida pelo ar por Mycobacteria tuberculosis virulenta, o acometimento pulmonar primário, na forma de pneumonia caseosa acinosa ou lobular com uma zona de inflamação perifocal, ocorre no local de sua introdução no tecido pulmonar. O acometimento localiza-se em áreas bem ventiladas do pulmão, geralmente subpleuralmente. A reação inflamatória se espalha para as paredes dos vasos linfáticos. Mycobacteria tuberculosis penetra nos linfonodos regionais com o fluxo linfático. A introdução de micobactérias leva à hiperplasia do tecido linfoide e ao desenvolvimento de inflamação, que, após uma fase exsudativa inespecífica de curta duração, adquire um caráter específico.

É assim que se forma um complexo constituído por uma área afetada do pulmão, linfangite específica e uma zona de inflamação tuberculosa nos gânglios linfáticos regionais.

Além disso, em caso de infecção por via aérea, a micobactéria da tuberculose pode penetrar através da mucosa intacta do brônquio, atingindo os plexos linfáticos peribrônquicos e, posteriormente, os linfonodos da raiz pulmonar e do mediastino, onde se desenvolve uma inflamação específica. Uma reação inflamatória inespecífica ocorre nos tecidos adjacentes. Os distúrbios resultantes levam à linfostase e à dilatação dos vasos linfáticos.

Uma via de desenvolvimento retrógrada linfogênica é possível. Quando a inflamação se espalha de um linfonodo para a parede de um brônquio adjacente, as micobactérias podem penetrar no tecido pulmonar pela via broncogênica. A introdução de micobactérias no tecido pulmonar causa o desenvolvimento de uma reação inflamatória, que geralmente afeta o bronquíolo terminal, vários ácinos e lóbulos. A inflamação rapidamente adquire um caráter específico: forma-se uma zona de necrose caseosa circundada por granulações. Assim, após a lesão dos linfonodos intratorácicos, forma-se o componente pulmonar do complexo primário da tuberculose.

No complexo primário da tuberculose, observam-se alterações específicas generalizadas, paraespecíficas pronunciadas e inespecíficas. No entanto, a tendência para um curso benigno da doença permanece. A reversão ocorre lentamente. O diagnóstico precoce do complexo primário da tuberculose e o início oportuno do tratamento adequado contribuem para um resultado positivo.

Com o desenvolvimento reverso do complexo tuberculoso primário, a infiltração perifocal se resolve gradualmente, as granulações se transformam em tecido fibroso e as massas caseosas tornam-se mais densas e impregnadas com sais de cálcio. Uma cápsula hialina se desenvolve ao redor da lesão em formação. Gradualmente, uma lesão de Ghon se forma no lugar do componente pulmonar. Com o tempo, a lesão de Ghon pode sofrer ossificação. Nos linfonodos, processos reparativos semelhantes ocorrem um pouco mais lentamente e também terminam com a formação de calcificações. A cura da linfangite é acompanhada por compactação fibrosa dos tecidos peribronquial e perivascular.

A formação de um foco de Ghon no tecido pulmonar e a formação de calcificações nos linfonodos é uma confirmação morfológica da cura clínica do complexo primário de tuberculose, que ocorre em média 3,5 a 5 anos após o início da doença.

Em pacientes com imunodeficiência grave, a tuberculose primária às vezes assume um curso crônico, ondulante e progressivamente progressivo. Nos linfonodos, juntamente com calcificações de formação lenta, são encontradas novas alterações caseo-necróticas. Novos grupos de linfonodos são gradualmente envolvidos no processo patológico, e ondas repetidas de disseminação linfohematogênica com danos a partes dos pulmões previamente inalteradas são observadas. Focos de disseminação hematogênica também se formam em outros órgãos: rins, ossos e baço.

Em todas as formas de tuberculose primária, o desenvolvimento reverso do processo tuberculoso e a cura clínica são acompanhados pela morte da maioria das micobactérias e sua eliminação do organismo. No entanto, algumas micobactérias são transformadas em formas L e persistem em focos residuais pós-tuberculose. As micobactérias alteradas e incapazes de se reproduzir mantêm imunidade antituberculosa não estéril, o que garante relativa resistência humana à infecção exógena por tuberculose.