Trombose venosa profunda dos membros inferiores: Diagnóstico

A história e o exame físico ajudam a identificar a possibilidade de trombose venosa profunda antes da realização de exames complementares. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia Doppler com estudo de fluxo (ultrassonografia duplex). A necessidade de exames complementares (p. ex., estudo do dímero D), sua escolha e sequência dependem dos resultados da ultrassonografia. Nenhum protocolo existente para esse tipo de exame é reconhecido como o melhor.

A ultrassonografia detecta trombos visualizando diretamente a parede venosa e demonstra propriedades de compressão anormais da veia, enquanto a ultrassonografia Doppler demonstra fluxo venoso prejudicado. O exame tem sensibilidade superior a 90% e especificidade superior a 95% para trombose das veias femoral e poplítea, mas é menos preciso para trombose das veias ilíacas ou da panturrilha.

Se a probabilidade pré-teste de trombose venosa profunda for moderada a alta, o dímero D deve ser medido simultaneamente com a ultrassonografia duplex. O dímero D é um subproduto da fibrinólise, e níveis elevados sugerem formação e dissociação recentes de trombo. O teste tem uma sensibilidade de mais de 90%, mas uma especificidade de apenas 5%; portanto, níveis elevados não são diagnósticos, mas a ausência de dímero D circulante ajuda a excluir trombose venosa profunda, particularmente quando a avaliação inicial da probabilidade de trombose venosa profunda é < 50% e a ultrassonografia duplex é negativa. Houve casos de dímero D negativo (usando ensaio imunoenzimático) na presença de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. No entanto, métodos mais recentes de aglutinação em látex ou aglutinação de sangue total (métodos mais definitivos e rápidos) provavelmente permitirão que o teste de dímero D seja usado rotineiramente para excluir trombose venosa profunda quando a probabilidade for baixa a moderada.

A venografia com contraste é raramente utilizada, pois o agente radiopaco pode causar trombose venosa e reações alérgicas, enquanto a ultrassonografia é atraumática, mais acessível e pode detectar trombose venosa profunda com quase a mesma precisão. A venografia é utilizada quando os resultados da ultrassonografia são normais, mas estudos preliminares indicam trombose venosa profunda, ou quando a ultrassonografia revela patologia e a suspeita de trombose venosa profunda é baixa. A taxa de complicações é de 2%, principalmente devido a reações alérgicas ao contraste.

Alternativas não invasivas à venografia contrastada estão em estudo. Estas incluem a venografia por ressonância magnética e a ressonância magnética direcionada de trombos, utilizando técnicas especializadas, como a ecografia ponderada em T1; esta última poderia, teoricamente, proporcionar a visualização simultânea de trombos nas veias profundas e nas artérias pulmonares subsegmentares.

Pacientes com trombose venosa profunda confirmada e causa óbvia (p. ex., imobilização, cirurgia, traumatismo na perna) não necessitam de exames adicionais. Se os sintomas levantarem suspeita de embolia pulmonar, exames adicionais (p. ex., cintilografia de ventilação-perfusão ou TC helicoidal) são utilizados.

Testes de hipercoagulabilidade são controversos, mas às vezes são indicados em pacientes com trombose venosa profunda recorrente idiopática, naqueles com trombose venosa profunda e histórico pessoal ou familiar de outras tromboses, e em pacientes mais jovens sem fatores predisponentes óbvios. Algumas evidências sugerem que a presença de um estado de hipercoagulabilidade não prediz trombose venosa profunda recorrente, nem os fatores de risco clínicos. O rastreamento de pacientes com trombose venosa profunda para malignidade apresenta baixas taxas de sucesso. O rastreamento de rotina com anamnese e exame físico completos, visando à detecção de malignidade, e exames diagnósticos específicos solicitados com base nos resultados do exame são mais apropriados.

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