Como prevenir a trombose venosa profunda dos membros inferiores?

Pacientes com baixo risco de trombose venosa profunda (por exemplo, aqueles que passaram por uma pequena cirurgia, mas não apresentam fatores de risco clínicos para trombose venosa profunda; ou aqueles que precisam ser temporariamente imobilizados por um período prolongado, como durante um voo de avião) devem caminhar ou realizar movimentos intermitentes das pernas. Flexionar as pernas 10 vezes por hora parece ser suficiente. Nenhum tratamento é necessário.

Pacientes com maior risco de trombose venosa profunda (por exemplo, aqueles que passaram por uma cirurgia de pequeno porte, mas têm fatores de risco clínicos para trombose venosa profunda; aqueles que passaram por uma cirurgia de grande porte, especialmente cirurgia ortopédica, mesmo sem fatores de risco; aqueles que estão acamados) requerem profilaxia adicional. Esses pacientes devem ser identificados e tratados antes da formação de um coágulo. Após a cirurgia, a elevação das pernas e evitar sentar em cadeiras (o que impede o retorno venoso ao forçar as pernas a uma posição) são eficazes. O tratamento adicional pode incluir HNF em baixas doses, HBPM, varfarina, anticoagulantes mais recentes, dispositivos de compressão ou meias, ou uma combinação dessas medidas, dependendo do nível de risco, tipo de cirurgia, duração prevista da profilaxia, contraindicações, efeitos adversos, custo relativo, facilidade de uso e prática local.

A HNF em baixa dose (5.000 UI) é administrada por via subcutânea 2 horas antes da cirurgia e a cada 8-12 horas posteriormente, por 7 a 10 dias ou até que o paciente receba alta para atendimento ambulatorial. Pacientes acamados que não foram submetidos à cirurgia recebem 5.000 UI por via subcutânea a cada 12 horas por tempo indeterminado (ou até que os fatores de risco tenham desaparecido completamente).

A HBPM é mais eficaz do que a HNF em baixas doses na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, mas seu uso generalizado é limitado pelo custo. Enoxaparina sódica 30 mg por via subcutânea a cada 12 horas, dalteparina sódica 2.500 UI uma vez ao dia e tinzaparina 3.500 UI uma vez ao dia são igualmente eficazes.

Geralmente é prescrita varfarina 2-5 mg uma vez ao dia ou em uma dose ajustada com base no controle do INR (em 1,5-2), mas a eficácia e a segurança não foram comprovadas.

Os anticoagulantes mais recentes (p. ex., hirudina, ximelagatran, danaparoide, fondaparinox) são eficazes na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, mas sua relação custo-efetividade e segurança, em comparação com a heparina sódica e a varfarina, requerem mais estudos. A eficácia da aspirina é maior que a do placebo, mas menor que a de todos os outros medicamentos disponíveis na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

A compressão pneumática intermitente (CPI) envolve o uso de uma bomba para inflar e desinflar ciclicamente polainas plásticas ocas, proporcionando compressão externa das panturrilhas e, às vezes, das coxas. A CPI pode ser usada em vez de anticoagulantes ou em adição a eles antes e durante a cirurgia. A CPI é mais eficaz na prevenção de TVP na panturrilha do que na TVP proximal, sendo considerada ineficaz após cirurgia de quadril ou joelho. A CPI é geralmente contraindicada em obesos e pode, teoricamente, causar embolia pulmonar em pacientes imobilizados que desenvolvem TVP silenciosa sem profilaxia.

A eficácia das meias de compressão de pressão distribuída é questionável, exceto em pacientes com baixo risco cirúrgico. No entanto, combinar o uso de meias com outras medidas preventivas pode ser mais eficaz do que qualquer uma delas isoladamente.

Em cirurgias ou condições com alta incidência de tromboembolismo venoso (por exemplo, ortopédicas, algumas neurocirurgias, lesão medular, politraumatismos), nem a HNF em baixas doses nem a aspirina são benéficas. Em cirurgias ortopédicas de quadril e membros inferiores, recomenda-se HBPM ou varfarina em dose ajustada individualmente. Na artroplastia de joelho, HBPM e CPI têm eficácia comparável e devem ser usadas em combinação se houver fatores de risco clínicos. Em cirurgia ortopédica, a profilaxia é iniciada no pré-operatório e continuada por pelo menos 7 dias no pós-operatório. Em pacientes neurocirúrgicos, medidas físicas (CPI, meias de compressão) são sugeridas devido ao risco de hemorragia intracerebral; no entanto, HBPM pode ser uma alternativa aceitável. A combinação de CPI e HBPM às vezes é mais eficaz do que qualquer uma das intervenções isoladamente em pacientes de risco. Pesquisas limitadas apoiam a combinação de CPI, meias de compressão e HBPM em pacientes com lesão medular ou politraumatismos.

Para pacientes com risco muito alto de tromboembolismo venoso, sangramento e tomando anticoagulantes, a instalação de um NVC se torna o tratamento de escolha.

O tratamento profilático da trombose venosa profunda dos membros inferiores também é prescrito para pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico. A HNF em baixas doses é eficaz em pacientes que não estão mais recebendo heparina intravenosa ou agentes trombolíticos. CPI, meias de compressão ou uma combinação de ambos podem ser usados quando há contraindicações ao uso de anticoagulantes. Após o acidente vascular cerebral, utiliza-se HNF em baixas doses ou HBPM; CPI, meias elásticas ou uma combinação de ambos também podem ser úteis. Outras recomendações incluem HNF em baixas doses para pacientes com insuficiência cardíaca, varfarina em dose ajustada individualmente (INR 1,3-1,9) para pacientes com câncer de mama metastático e varfarina 1 mg uma vez ao dia para pacientes com câncer com cateter venoso central.

A prevenção primária da insuficiência venosa e da síndrome pós-flebítica é o uso de meias de compressão na altura do joelho que fornecem uma pressão de 30-40 mm Hg.

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