Lesão da espinal medula: sintomas, tratamento

O tratamento de vítimas de lesão medular é um problema extremamente urgente da medicina moderna. Todos os anos, na Ucrânia, cerca de 2.000 pessoas sofrem de lesões na medula espinhal, sendo a maioria jovens em idade produtiva que se tornam incapacitados dos grupos I (80%) e II. Nos EUA, são registrados anualmente de 8.000 a 10.000 casos desse tipo de lesão. A lesão medular não é apenas médica, mas também social.

Por exemplo, o custo do tratamento e manutenção de uma vítima com lesão medular nos EUA é estimado em até 2 milhões de dólares. Fraturas da coluna com danos à medula espinhal e às raízes espinhais ocorrem com exposição direta a forças mecânicas (lesões diretas), queda da vítima de altura (catatrauma), flexão ou extensão excessiva da coluna (lesões indiretas) ou mergulho de cabeça na água.

Sintomas de lesão da medula espinhal

A gravidade da lesão medular, especialmente nos estágios iniciais após a lesão, depende em grande parte do desenvolvimento do choque medular. O choque medular é uma condição fisiopatológica caracterizada por um distúrbio das funções motoras, sensoriais e reflexas da medula espinhal abaixo do nível da lesão. Nesse caso, a atividade motora dos membros é perdida, o tônus muscular diminui, a sensibilidade e a função dos órgãos pélvicos são prejudicadas. Hematomas, fragmentos ósseos e corpos estranhos podem manter o choque medular e causar distúrbios do líquido cefalorraquidiano e hemodinâmicos. As células nervosas localizadas nas imediações da lesão encontram-se em estado de extrema inibição.

Entre as formas clínicas de lesão medular estão:

1. Concussão da medula espinhal.
2. Contusão da medula espinhal.
3. Compressão da medula espinhal.
4. Esmagamento da medula espinhal com ruptura parcial ou completa da integridade anatômica da medula espinhal (rupturas, rupturas da medula espinhal).
5. Hematomielia.
6. Danos na raiz da medula espinhal.

Concussão da medula espinhal

A concussão medular é caracterizada por disfunção reversível da medula espinhal, sintomas instáveis na forma de diminuição dos reflexos tendinosos, da força muscular e da sensibilidade nos membros, de acordo com o nível de dano. Os sintomas desaparecem nos primeiros 1 a 7 dias após a lesão medular. A punção lombar não mostra alterações no líquido cefalorraquidiano e a permeabilidade dos espaços subaracnóideos não é prejudicada.

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Contusão da medula espinhal

A contusão medular é uma forma mais grave de lesão medular. Clinicamente, a contusão medular é caracterizada por distúrbios de todas as suas funções, como paresia ou paralisia dos membros com hipotonia e arreflexia muscular, distúrbios de sensibilidade e disfunção dos órgãos pélvicos. Na contusão medular, os sintomas da lesão podem regredir total ou parcialmente, dependendo do grau da lesão. Na contusão medular, o líquido cefalorraquidiano se mistura com sangue e não há distúrbios na dinâmica do líquido cefalorraquidiano.

Compressão da medula espinhal

A compressão da medula espinhal pode ser causada por fragmentos dos corpos e arcos vertebrais ou seus processos articulares, ligamentos e discos danificados, hemorragias (hematomas), corpos estranhos, edema e inchaço cerebral, etc. Distingue-se entre compressão dorsal da medula espinhal causada por fragmentos dos arcos vertebrais, processos articulares danificados e ligamento amarelo; compressão ventral resultante do impacto direto dos corpos vertebrais ou seus fragmentos, fragmentos de um disco danificado, um ligamento longitudinal posterior espessado e compressão interna (devido a hematoma, hidroma, edema e inchaço da medula espinhal, etc.). Frequentemente, a compressão da medula espinhal é causada por uma combinação de várias das causas acima.

Lesão por esmagamento da medula espinhal

O esmagamento da medula espinhal com ruptura parcial de sua integridade anatômica (ruptura da medula espinhal) nos primeiros dias, semanas e até meses após a lesão pode causar o quadro clínico da chamada ruptura transversa fisiológica da medula espinhal (choque espinhal), que se caracteriza pela diminuição do tônus muscular dos membros paralisados e pelo desaparecimento dos reflexos somáticos e vegetativos realizados com a participação do segmento caudal da medula espinhal. Com a ruptura anatômica da medula espinhal, desenvolve-se a síndrome da lesão transversa completa da medula espinhal. Nesse caso, todos os movimentos voluntários abaixo do nível da lesão estão ausentes, observa-se paralisia flácida, os reflexos tendinosos e cutâneos não são evocados, todos os tipos de sensibilidade estão ausentes, o controle sobre as funções dos órgãos pélvicos é perdido (micção involuntária, defecação prejudicada), a inervação vegetativa é afetada (sudorese e regulação da temperatura são prejudicadas). Com o tempo, a paralisia flácida dos músculos pode ser substituída por espasticidade, hiperreflexia e frequentemente se desenvolvem automatismos nas funções dos órgãos pélvicos.

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Hematomielia

Hematomielia é uma hemorragia na medula espinhal. Na maioria das vezes, a hemorragia ocorre quando os vasos se rompem na região do canal central e dos cornos posteriores, ao nível dos espessamentos lombar e cervical. As manifestações clínicas da hematomielia são causadas pela compressão da substância cinzenta e dos cornos posteriores da medula espinhal pelo sangue derramado, que se espalha para o segmento 3-A. Consequentemente, distúrbios segmentares dissociados da sensibilidade (temperatura e dor) surgem agudamente, localizados no corpo na forma de uma jaqueta ou meia jaqueta.

Muitas vezes, no período agudo, não apenas distúrbios segmentares são observados, mas também distúrbios de condução da sensibilidade e sintomas piramidais devido à compressão da medula espinhal. Com hemorragias extensas, desenvolve-se um quadro de dano transversal completo à medula espinhal.

A hematomielia é caracterizada por um curso regressivo. Os sintomas neurológicos da lesão medular começam a diminuir após 7 a 10 dias. A restauração das funções comprometidas pode ser completa, mas os distúrbios neurológicos frequentemente permanecem.

Lesão da raiz da medula espinhal

Danos às raízes da medula espinhal podem ocorrer na forma de estiramento, compressão, contusão com hemorragia intratronco ou rompimento de uma ou mais raízes da medula espinhal. Clinicamente, distúrbios de sensibilidade, paresia ou paralisia periférica e distúrbios autonômicos são detectados, respectivamente, na área lesionada.

Objetivamente, o exame revela: dor local e deformação da coluna, sua mobilidade patológica; escoriações, hematomas, edema de tecidos moles, tensão muscular na forma de cristas em ambos os lados do processo espinhoso - sintoma de rédeas. No estado neurológico, há distúrbios de movimento e sensibilidade nos membros superiores e inferiores (em caso de lesão na coluna cervical), nos membros inferiores (em caso de lesão na coluna torácica e lombar), disfunção dos órgãos pélvicos na forma de retenção urinária aguda.

Os sintomas de lesão medular dependem do nível de dano e se manifestam como uma síndrome de dano à medula espinhal transversa – distúrbios motores, sensoriais do tipo condutivo abaixo do nível de dano, disfunção dos órgãos pélvicos e distúrbios vegetativos-tróficos. Os distúrbios de cada seção da medula espinhal são caracterizados por sintomas clínicos específicos.

Assim, a lesão traumática da medula espinhal ao nível da região cervical superior (CI-CIV) é caracterizada por dor radicular no pescoço e na região occipital, posição forçada da cabeça com amplitude de movimento limitada na coluna cervical. Desenvolve-se tetraplegia espástica (ou tetraparesia), todos os tipos de sensibilidade abaixo do nível da lesão são prejudicados e sintomas do tronco encefálico (distúrbios respiratórios, deglutição, atividade cardiovascular) são adicionados. Com a lesão dos segmentos cervicais médios (CIV-CV), a respiração diafragmática é prejudicada.

Lesões dos segmentos cervicais inferiores (CV-CVIII) são caracterizadas por sintomas de lesão do plexo braquial na forma de paresia periférica (paralisia) dos membros superiores e desenvolvimento de paraparesia espástica inferior (paraplegia). Quando o centro ciliospinal (CVIII-ThII) é danificado, a síndrome de Bernard-Horner (ptose, miose, anoftalmia) é adicionada.

O trauma na medula espinhal torácica leva ao desenvolvimento da síndrome de dano transverso da medula espinhal na forma de paraplegia espástica inferior (paraparesia), sensibilidade prejudicada pelo tipo condutivo abaixo do nível do dano e a ocorrência da síndrome trofoparalítica.

A disfunção cardíaca pode ser observada quando o processo está localizado no nível dos segmentos ThIV-ThCI. Para danos nos segmentos ThVII-ThII, a ausência de todos os reflexos abdominais é característica; no nível ThIX-ThX, a ausência de reflexos abdominais médios e inferiores; a ausência apenas de reflexos abdominais inferiores é específica para danos nos segmentos ThXI-ThXII. Os principais pontos de referência para determinar o nível de dano na medula espinhal são: a zona de comprometimento da sensibilidade, dor radicular e o nível de perda do reflexo, distúrbios motores. A localização do processo pode ser determinada pelo nível de comprometimento da sensibilidade: ThIV - nível do mamilo, ThII - arcos costais, ThX - nível do umbigo, ThXII - nível do ligamento inguinal.

Quando a lesão está no nível do espessamento lombar, desenvolve-se paraplegia flácida inferior com ausência de reflexos e atonia dos músculos dos membros, além de disfunção dos órgãos pélvicos. Observa-se diminuição da sensibilidade abaixo do ligamento inguinal.

Em caso de lesão de LI-LII, no nível do qual o cone (SIII-SV e o epicone) estão localizados, a sensibilidade no períneo e nos genitais (na forma de uma sela) é prejudicada, ocorre disfunção dos órgãos pélvicos, como incontinência urinária e fecal, fraqueza sexual.

Danos à cauda equina são acompanhados por síndrome de dor radicular intensa com matiz causalgic, paralisia periférica das extremidades inferiores e disfunção dos órgãos pélvicos, como incontinência. Distúrbios sensoriais são caracterizados por hipoestesia irregular na região das canelas, tíbias, parte posterior das coxas (unilateral ou bilateral) e nádegas.

Em crianças, lesões na medula espinhal são bastante comuns (18-20%) sem alterações radiográficas no sistema esquelético.

As características da lesão medular em crianças são determinadas pela estrutura anatômica e fisiológica da coluna:

1. Aumento da mobilidade da coluna cervical.
2. Fraqueza do aparelho ligamentar, subdesenvolvimento dos músculos do pescoço e das costas.
3. Orientação horizontal das superfícies articulares das vértebras.
4. Ossificação incompleta das vértebras com formação incompleta das articulações de Luschka.

A elasticidade da coluna vertebral em crianças a torna mais resistente a fraturas e luxações, mas não exclui a possibilidade de danos à medula espinhal com flexão ou extensão excessiva e acentuada da coluna cervical.

Lesão da Medula Espinhal: Tipos

É feita uma distinção entre lesões fechadas (sem rompimento da integridade da pele) e abertas da coluna vertebral e da esclerose múltipla (EM), nas quais o local da lesão dos tecidos moles coincide com o local da lesão da coluna vertebral, o que cria condições para infecção da medula espinhal e suas membranas. As lesões abertas podem ser penetrantes e não penetrantes. O critério para lesões penetrantes da coluna vertebral é a violação da integridade da parede interna do canal vertebral ou dano à dura-máter.

Tipos de lesões na medula espinhal e na coluna vertebral

1. Lesão da medula espinhal sem lesão da medula espinhal.
2. Lesão da medula espinhal sem danos à coluna.
3. Lesão da medula espinhal com dano à medula espinhal.

Dependendo da natureza da lesão medular, distinguem-se:

1. Danos ao aparelho ligamentar (rupturas, rasgos).
2. Danos aos corpos vertebrais (fissuras, compressão, fraturas cominutivas, transversais, longitudinais, explosivas, rasgos da placa terminal); luxações, fraturas-luxações das vértebras.
3. Fraturas do semicírculo posterior das vértebras (arcos, processos espinhosos, transversos, articulares).
4. Fraturas de corpos e arcos com ou sem deslocamento.

De acordo com o mecanismo de ocorrência, as lesões traumáticas da coluna e as lesões da medula espinhal, segundo a classificação de Harris, são divididas em:

• Lesões em flexão.

Como resultado da flexão acentuada, os ligamentos posteriores (longitudinal posterior, ligamentos amarelos, interespinhosos) são rompidos; a luxação ocorre mais frequentemente entre as vértebras CV-CVI ou CVII.

• Lesões de hiperextensão.

Como resultado da extensão repentina, ocorre uma ruptura do ligamento longitudinal anterior, que é acompanhada por compressão da medula espinhal, protrusão do disco e luxação do corpo vertebral.

• Fraturas por compressão vertical.

Movimentos verticais bruscos levam à fratura de um ou mais corpos vertebrais e arcos. A compressão da medula espinhal pode ser causada por fraturas-luxações de corpos vertebrais e arcos.

• Fraturas por flexão lateral.

É feita uma distinção entre lesões na coluna vertebral instáveis e estáveis.

Lesões instáveis da coluna vertebral incluem fraturas multifragmentárias (explosão) dos corpos vertebrais, lesões rotacionais, luxações das vértebras, fraturas e luxações dos processos articulares, rupturas dos discos intervertebrais, que são acompanhadas por uma violação da integridade anatômica do aparelho ligamentar e nas quais o deslocamento repetido das estruturas da coluna vertebral com lesão da medula espinhal ou de suas raízes é possível.

Lesões estáveis da coluna são mais frequentemente observadas com fraturas por compressão em forma de cunha dos corpos vertebrais, fraturas dos arcos vertebrais, processos transversos e espinhosos.

É feita uma distinção entre ferimentos por arma de fogo e não por arma de fogo. Dependendo da relação do canal da ferida com a coluna vertebral e a medula espinhal, distinguem-se os seguintes ferimentos: penetrantes (o canal da ferida atravessa o canal vertebral), cegos (terminam no canal vertebral), tangenciais (o canal da ferida passa, tocando uma das paredes do canal vertebral, destruindo-o, mas não penetrando o canal), não penetrantes (o canal da ferida atravessa as estruturas ósseas da vértebra, sem danificar as paredes do canal vertebral), paravertebrais (o canal da ferida passa próximo à coluna vertebral, sem danificá-la).

De acordo com a localização, há lesões na coluna cervical, torácica, lombar, lombossacra e nas raízes da cauda dos equinos.

A frequência de lesões na coluna vertebral depende das características anatômicas e fisiológicas da coluna, dos ligamentos e de sua mobilidade. Lesões na coluna cervical ocorrem em 5 a 9% dos casos, na coluna torácica em 40 a 45% e na coluna lombar em 45 a 52%. As vértebras mais frequentemente lesionadas são a V, VI e VII na coluna cervical, as XI e XII na coluna torácica e as I e V na coluna lombar. Consequentemente, a medula espinhal também é lesionada nesses níveis.

Diagnóstico de lesão medular

O paciente deve ser examinado por um neurocirurgião. O estado funcional de pacientes com lesão medular deve ser avaliado de acordo com Frankel:

• Grupo A - pacientes com anestesia e plegia abaixo do nível da lesão;
• Grupo B - pacientes com comprometimento sensorial incompleto abaixo do nível da lesão traumática, sem movimento;
• Grupo C - pacientes com comprometimento sensorial parcial, movimentos fracos, mas força muscular insuficiente para caminhar;
• Grupo D - pacientes com comprometimento sensorial incompleto abaixo do nível da lesão traumática, os movimentos são preservados, a força muscular é suficiente para caminhar com assistência;
• Grupo E - pacientes sem comprometimentos sensoriais e motores abaixo do nível da lesão.

A Associação Americana de Lesão Espinhal (escala ASIA; 1992) propôs um sistema para avaliar o comprometimento neurológico em lesões na medula espinhal. Este sistema avalia a força muscular em dez importantes miótomos pareados em uma escala de seis pontos:

• 0 - plegia;
• 1 - contrações musculares visuais ou palpáveis;
• 2 - movimentos ativos que não podem contrariar a força da gravidade;
• 3 - movimentos ativos que podem neutralizar a força da gravidade;
• 4 - amplitude completa de movimentos ativos que podem neutralizar resistência moderada;
• 5 - amplitude completa de movimentos ativos que podem neutralizar forte resistência.

As funções motoras são avaliadas testando a força muscular em dez grupos musculares de controle e em relação aos segmentos da medula espinhal:

• C5 - flexão do cotovelo (bíceps, braquiorradial);
• C6 - extensão do punho (extensor radial longo e curto do carpo);
• C7 - extensão de cotovelo (tríceps);
• C8 - flexão dos dedos da mão (flexor digitorum profundus);
• Th1 - adução do dedo mínimo (abdutor do dedo mínimo);
• L2 - flexão do quadril (iliopsoas);
• L3 - extensão de joelho (quadríceps);
• L4 - dorsiflexão do pé (tibial anterior);
• L5 - extensão do polegar (extensor longo do hálux);
• S1 - dorsiflexão do pé (gastrocnêmio, solens).

A pontuação máxima nesta escala é 100 pontos (normal). Todas as pontuações são registradas no formulário médico.

Os métodos mais informativos para examinar a coluna vertebral e a medula espinhal atualmente são a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, que nos permitem identificar não apenas alterações estruturais grosseiras, mas também pequenos focos de hemorragia na substância da medula espinhal.

A radiografia (espondilografia) da coluna vertebral permite detectar: luxações, fraturas-luxações das vértebras, fraturas dos arcos, processos espinhosos e transversos, fratura do processo odontoide da vértebra C1, e também obter informações sobre o estado das articulações intervertebrais, o grau de estreitamento do canal vertebral e a presença de corpos estranhos.

Em caso de suspeita de compressão da medula espinhal, pacientes com lesão medular são submetidos a uma punção lombar, durante a qual a pressão do líquido cefalorraquidiano é medida, e são realizados testes de dinâmica do líquido cefalorraquidiano (Queckenstedt, Stukey), que permitem determinar a permeabilidade dos espaços subaracnóideos. A permeabilidade prejudicada dos espaços subaracnóideos indica compressão da medula espinhal, o que requer descompressão imediata da medula espinhal. Em caso de lesão da medula espinhal cervical, os testes de dinâmica do líquido cefalorraquidiano são de relativa importância, pois mesmo com compressão dorsal ou ventral grave do cérebro, a permeabilidade dos espaços subaracnóideos pode ser preservada devido à presença de "bolsas" de líquido cefalorraquidiano nas laterais da medula espinhal. Além disso, os testes de dinâmica do líquido cefalorraquidiano não fornecem informações sobre a localização e a causa da compressão da medula espinhal.

Além dos exames de dinâmica do líquido cefalorraquidiano, a mielografia com agentes radiopacos (omnipacos, etc.) é de grande importância para determinar a permeabilidade dos espaços subaracnóideos e o estado do canal vertebral, pois permite esclarecer o nível de compressão da medula espinhal.

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Atendimento pré-hospitalar para lesão medular

O tratamento da lesão medular na fase pré-hospitalar inclui monitoramento e garantia das funções vitais (respiração, hemodinâmica), imobilização da coluna, interrupção do sangramento, administração de neuroprotetores (metilprednisolona), analgésicos e sedativos. Em caso de retenção urinária, é realizada a cateterização vesical.

No local da lesão, a equipe médica presta atenção à posição da vítima, à presença de feridas e às alterações locais (mobilidade limitada da coluna, inchaço, dor à palpação e à percussão das vértebras). O médico avalia o estado neurológico do paciente, verifica a função motora dos membros superiores e inferiores, a sensibilidade prejudicada, o tônus muscular e os reflexos. Para prevenir a infecção da ferida, são administrados anatoxina e soro antitetânico, e são utilizados antibióticos de amplo espectro.

A imobilização confiável da coluna para evitar o deslocamento repetido de fragmentos ósseos é uma condição obrigatória ao transportar vítimas para um departamento neurocirúrgico especializado.

Os pacientes devem ser transportados para o hospital em uma maca rígida ou em um escudo. Vítimas com lesões na medula espinhal torácica e lombar devem ser colocadas de bruços, com um travesseiro ou apoio sob a cabeça e os ombros.

A vítima deve ser colocada em uma maca com a ajuda de três ou quatro pessoas. Em caso de lesão na coluna cervical, o paciente deve deitar-se de costas, para criar uma extensão moderada do pescoço, e um pequeno travesseiro é colocado sob os ombros.

A imobilização da coluna cervical é realizada com tala Kendrick, colar Shantz, tala CITO ou colar de papelão, gesso ou gaze de algodão. Essas táticas reduzem a mortalidade em lesões na coluna e na medula espinhal em 12%.

Os distúrbios respiratórios são eliminados pela limpeza da cavidade oral de corpos estranhos, vômito e muco; pela movimentação da mandíbula inferior para a frente sem extensão do pescoço, utilizando ventilação artificial dos pulmões. Se necessário, uma via aérea é inserida e a intubação traqueal é realizada.

É necessário estabilizar a atividade cardíaca. A instabilidade do sistema cardiovascular, que pode se manifestar como simpatectomia traumática e sinais de choque medular (bradicardia, hipotensão arterial, sintomas de membros inferiores quentes), é típica de lesões na medula espinhal cervical e torácica superior (como resultado de distúrbios circulatórios nas colunas laterais de Clark). A hipotensão arterial também pode se desenvolver como resultado da perda sanguínea, mas neste caso serão observadas taquicardia e pele fria e úmida.

Em caso de choque medular, são prescritas atropina, dopamina, soluções salinas (solução de cloreto de sódio a 3-7%), reopoliglucina, hemodez e é realizada bandagem elástica nas extremidades inferiores.

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Tratamento de lesão medular

No período agudo da lesão medular, a terapia conservadora intensiva é indicada simultaneamente à determinação da gravidade e da natureza da lesão e ao estabelecimento de indicações para tratamento cirúrgico.

É demonstrado o uso de altas doses (30 mg/kg) de metilprednisolona por via intravenosa nas primeiras 8 horas após a lesão, mais 15 mg/kg nas 6 horas seguintes e, em seguida, 5,0 mg/kg a cada 4 horas por 48 horas. A metilprednisolona, como inibidor da peroxidação lipídica, é mais eficaz do que a prednisolona ou a dexametasona comuns. Além disso, a metilprednisolona inibe a hidrólise lipídica, melhora o suprimento sanguíneo para os tecidos da medula espinhal e o metabolismo energético aeróbico, melhora a remoção de cálcio das células e aumenta a excitabilidade neuronal e a condução do impulso. Para eliminar o edema cerebral, saluréticos são usados em conjunto com solução hipertônica de cloreto de sódio. A vitamina E é usada como antioxidante (5 ml, 2 a 3 vezes ao dia). Difenina, seduxen e relanium são prescritos para aumentar a resistência do cérebro à hipóxia. O uso precoce de antagonistas do cálcio (nimodipina - 2 ml) e sulfato de magnésio é obrigatório. O tratamento medicamentoso da lesão da medula espinhal aumenta a resistência do cérebro à hipóxia, mas não elimina sua compressão.

Em caso de compressão da medula espinhal, a descompressão medular deve ser realizada o mais breve possível, sendo um pré-requisito para o sucesso do tratamento de pacientes com lesão medular. Vale ressaltar que a intervenção cirúrgica mais eficaz é a precoce (nas primeiras 24 horas após a lesão), quando as funções comprometidas da medula espinhal ainda podem ser restauradas.

Indicações para cirurgia para lesão medular

1. Compressão da medula espinhal ou das raízes da cauda equina, confirmada por tomografia computadorizada, ressonância magnética, espondilografia ou mielografia.
2. Bloqueio parcial ou completo das vias do líquido cefalorraquidiano durante punção lombar com testes de dinâmica do líquido cefalorraquidiano.
3. Progressão da insuficiência respiratória secundária devido ao edema ascendente da medula espinhal cervical.
4. Instabilidade do segmento motor espinhal, que ameaça aumentar os sintomas neurológicos.

Lesão da medula espinhal: o tratamento cirúrgico inclui:

1. Descompressão da medula espinhal.
2. Restauração das relações anatômicas normais entre a coluna vertebral, medula espinhal, membranas e raízes. Criação de condições para melhorar a circulação do líquido cefalorraquidiano e o suprimento sanguíneo para a medula espinhal.
3. Estabilização da coluna vertebral.
4. Criação de condições para a restauração das funções prejudicadas da medula espinhal.

A escolha do método de descompressão da medula espinhal depende do nível de dano e da natureza da lesão. A descompressão é realizada por reposicionamento, cornectomia (remoção do corpo vertebral) e laminectomia (remoção do arco vertebral, processo espinhoso). A operação é completada pela estabilização (imobilização) da coluna vertebral – espondilodese intersomática, interespinhosa ou interarco (corporodese).

Em caso de lesão da coluna cervical, a tração esquelética é realizada pelos tubérculos parietais ou arcos zigomáticos, com a aplicação de dispositivos halo, o que ajuda a reduzir a compressão da medula espinhal (em 80% dos casos). Em alguns casos, quando há contraindicações à tração esquelética, a intervenção cirúrgica é realizada para descompressão da medula espinhal, remoção de fragmentos ósseos e posterior fixação do segmento danificado com estrutura metálica para os processos articulares, arcos ou processos espinhosos. Em caso de fraturas dos corpos vertebrais cervicais e danos aos discos intervertebrais, utiliza-se o acesso pré-traqueal anterior, a descompressão da medula espinhal é realizada por cornectomia, discectomia seguida de espondilodese anterior com enxerto ósseo autólogo, gaiola de titânio, placa metálica com parafusos, etc.

Complicações da lesão medular e seu tratamento

A intervenção cirúrgica prematura em caso de compressão da medula espinhal é inaceitável e perigosa para o paciente, uma vez que os sinais de falência múltipla de órgãos se desenvolvem precocemente - escaras, complicações infecciosas e inflamatórias dos sistemas urinário e respiratório, etc.

As complicações que se desenvolvem como resultado de lesão da medula espinhal são divididas em:

1. distúrbios tróficos;
2. processos infecciosos e inflamatórios;
3. disfunção dos órgãos pélvicos;
4. deformação do sistema músculo-esquelético.

Distúrbios tróficos na forma de escaras e úlceras ocorrem como resultado de danos na medula espinhal, bem como como resultado da circulação sanguínea prejudicada nos tecidos quando eles são comprimidos.

Todas as escaras, independentemente do momento e local de sua formação, passam pelos seguintes estágios:

1. necrose (caracterizada pela degradação do tecido);
2. formação de granulações (a necrose diminui e o tecido de granulação é formado);
3. epitelização;
4. úlcera trófica (se o processo de regeneração não termina com a cicatrização da escara).

Para prevenir escaras, o paciente é virado de hora em hora, com massagem simultânea da pele e dos músculos, após o que a pele é limpa com desinfetantes. Em locais com saliências fisiológicas (abaixo das escápulas, sacro, calcanhares), são colocadas bolsas especiais ou rolos de algodão. Em caso de escaras profundas (estágios 3-4), apenas a intervenção cirúrgica é indicada, visando criar condições para a limpeza mais rápida possível do tecido necrótico da ferida.

As complicações infeccioso-inflamatórias são consequências do desenvolvimento da infecção e são divididas em precoces e tardias.

Os primeiros incluem:

1. epidurite purulenta (o processo inflamatório se espalha para o tecido epidural);
2. meningomielite purulenta (o processo inflamatório se desenvolve na medula espinhal e suas membranas);
3. abscesso da medula espinhal.

Os mais recentes incluem:

1. epidurite crônica (curso da doença sem reação pronunciada de temperatura);
2. aracnoidite (o curso da doença é um processo inflamatório produtivo crônico com compressão da medula espinhal).

A disfunção dos órgãos pélvicos se manifesta pela retenção ou incontinência de urina e fezes. Distinguem-se as seguintes formas de bexiga neurogênica:

1. normorreflexivo;
2. hiporreflexivo (caracterizado por baixa pressão intravesical, diminuição da força do detrusor e reflexo de micção lento, resultando em estiramento excessivo da bexiga e acúmulo de grande quantidade de urina residual);
3. hiperreflexivo (o esvaziamento da bexiga ocorre automaticamente e é acompanhado de incontinência urinária);
4. arreflexo (com ausência de reflexo vesical, distensão excessiva da bexiga ou incontinência urinária verdadeira). A disfunção da bexiga é complicada pelo desenvolvimento de infecção no trato urinário, que, no contexto de alterações distróficas na mucosa da bexiga, leva ao desenvolvimento de urossepse.

O esvaziamento da bexiga é feito por cateterismo; a bexiga pode ser lavada pelo sistema Monroe com soluções antissépticas (rivanol, furacilina, colargol, protargol).

A terapia conservadora desempenha um papel importante na prevenção e no tratamento de infecções do trato urinário. São utilizados furagina, furazolidona, furadonina, 5-NOC e nevigramon. Na determinação da sensibilidade dos microrganismos aos antibióticos, são utilizados antibióticos de amplo espectro: cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerações, fluoroquinolonas, etc.

Pacientes com síndrome de retenção urinária e bexiga hiperreflexa ou arreflexa recebem prescrição de anticolinesterásicos (galantâmia, proserina, kalimin), bloqueadores adrenérgicos (fentolamina), colinomiméticos (carbacol, pilocarpina, aceclidina) e medicamentos do grupo da estricnina (estricnina, securinina). Pacientes com síndrome de incontinência urinária e bexiga hiperreflexa recebem prescrição de anticolinérgicos (atropina, beladona, platifilina, metacina), antiespasmódicos (papaverina, no-shpa), relaxantes musculares (baclofeno, mydocalm) e bloqueadores ganglionares (benzohexônio). Pacientes com incontinência urinária e bexiga hipo ou arreflexia recebem prescrição de efedrina.

Alterações no sistema musculoesquelético se manifestam por diversas deformações da coluna vertebral, diretamente relacionadas ao mecanismo de lesão medular. Além disso, podem ocorrer contraturas dos membros e ossificações paraarticulares e paraósseas, cuja prevenção é fundamental, por exemplo, com o posicionamento correto dos membros, a massagem e a ginástica terapêutica.

A prevenção de contraturas deve começar desde o primeiro dia após a lesão. A ginástica deve ser realizada pelo menos duas vezes ao dia para garantir a amplitude total de movimento das articulações. As articulações do tornozelo devem ser mantidas em flexão para evitar contraturas em extensão.

Pacientes com lesão medular apresentam risco significativo de complicações tromboembólicas (trombose venosa profunda da perna, embolia pulmonar). Para prevenir essas complicações, recomenda-se o uso de bandagens nas extremidades inferiores, massagem, ativação precoce das vítimas, administração de fraxiparina - 0,3 ml, 2 vezes ao dia, seguida de Ticlid - 1 comprimido, 2 vezes ao dia, durante 2 a 3 meses.

Em caso de complicações purulentas, condição tóxico-séptica para eliminar imunodeficiência secundária, prescreve-se T-activina (1 ml de solução a 0,1% por via subcutânea ou intramuscular em dias alternados, dose total - 500 mcg) e em combinação com imunoglobulina (25 ml por gotejamento em intervalos de 24 e 48 horas), 75 ml por curso de tratamento.

Para reduzir a espasticidade em pacientes da coluna vertebral, são usados mydocalm, baclofen, sirdalud e neuroestimulação elétrica transcutânea.

Num período mais distante, realiza-se a reabilitação médica e social abrangente das vítimas. Terapia por exercícios, massagem nos membros e métodos fisioterapêuticos (iontoforese de lidase, proserina; estimulação elétrica da bexiga) são amplamente utilizados. São indicados medicamentos que melhoram a microcirculação, nootrópicos, vitaminas do complexo B, neuromidina, bioestimulantes, etc. No futuro, recomenda-se que as vítimas se submetam a tratamento em sanatórios especializados (Saki, Slavyanok na região de Donetsk, Solenyi Liman na região de Dnepropetrovsk, etc.).

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