Lesão: informações gerais

O tratamento adequado das feridas traumáticas promove a cicatrização acelerada, minimiza o risco de complicações infecciosas e otimiza o resultado cosmético.

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Fisiologia de lesões

O processo de cicatrização começa imediatamente após a ferida ferida com coagulação sanguínea e começa a função leucocitária; os neutrófilos e os monócitos removem substâncias estranhas (incluindo tecidos não viáveis) e bactérias. Os monócitos também estimulam a replicação e revascularização dos fibroblastos. Os fibroblastos colocam colágeno, geralmente começando 48 horas após a lesão e atingindo um máximo até o 7º dia. A acumulação de colágeno é essencialmente concluída no final do primeiro mês, mas a força das fibras de colágeno é mais lenta, uma vez que é necessário formar reticências entre as fibras. A resistência à tração da cicatriz pós-operatória na terceira semana é de apenas 20%, 60% no 4º mês e o máximo atinge até o final do ano; A força da cicatriz nunca será a mesma que antes da lesão.

Logo após a lesão, as células epiteliais das bordas da ferida migram para o centro. Após o tratamento cirúrgico da ferida (cicatrização primária), as células epiteliais criam uma barreira protetora efetiva para água e bactérias nas primeiras 24-48 horas após o trauma e formam uma epiderme normal por 5 dias. Nas feridas que não sofreram tratamento cirúrgico (cura por tensão secundária), a epitelização diminui proporcionalmente ao tamanho do defeito.

A pele contém forças estáticas, formadas pela elasticidade natural da própria pele e músculos subjacentes. Como o tecido cicatricial é mais fraco do que a pele intacta circundante, essas forças esticam a cicatriz, que às vezes torna-se inaceitável em termos estéticos, mesmo depois de sondar a ferida externamente adequadamente. A extensão da cicatriz é especialmente provável quando as forças de tração são perpendiculares aos bordos da ferida. Esta tendência (determinando a força da cicatriz) é especialmente fácil de observar em uma ferida fresca: gaping das bordas da ferida em uma tensão perpendicular e, consequentemente, uma boa adaptação na direção paralela das forças.

Durante as primeiras 8 semanas após a lesão, a cicatriz tem uma cor vermelha. Após uma remodelação gradual do colágeno, a cicatriz é encurtada e torna-se esbranquiçada.

Em alguns pacientes, apesar de tudo, é formada uma cicatriz hipertrófica desagradável, que se projeta acima da pele circundante. Uma cicatriz hipertrófica é chamada de quelóide, que se estende além das bordas da ferida inicial.

Os principais fatores que afetam negativamente o processo de cicatrização incluem isquemia de tecido, infecção ou uma combinação destes. Sua ocorrência pode ser causada por vários motivos. Perturbações circulatórias um número de doenças (por exemplo, diabetes, insuficiência arterial), a natureza da lesão (por exemplo, síndrome do esmagamento, danificando a microcirculação) e factores encontrados na correcção da ferida, tais como costuras muito apertado e, possivelmente, aplicação de drogas vasoconstritoras com anestésicos locais. O risco de distúrbios circulatórios nos membros inferiores é geralmente maior. Os hematomas na área da ferida, a presença de corpos estranhos (incluindo o material de sutura), tratamento posterior (mais de 6 horas para o membro inferior, mais de 12 a 18 horas para o rosto e couro cabeludo) e contaminação microbiana significativa predispõem a proliferação bacteriana. As feridas feridas são, em regra, contaminadas por microorganismos em grande medida.

Inspeção

O clínico é obrigado, em primeiro lugar, a identificar e estabilizar as lesões mais graves antes de se concentrar em lesões cutâneas, apesar da forma às vezes terrível. O sangramento ativo da ferida deve ser interrompido antes de proceder ao exame. É melhor fazer isso pressionando diretamente a zona de sangramento e, se possível, dando-lhe uma posição elevada; O bloqueio de vasos sanguíneos com instrumentos deve ser evitado devido à ameaça de compressão de nervos adjacentes.

Em seguida, a ferida é inspecionada por danos nas estruturas adjacentes, incluindo nervos, tendões, vasos e ossos, além de corpos estranhos ou penetração nas cavidades do corpo (por exemplo, cavidades abdominais e torácicas). A falha em identificar essas complicações é o erro mais grave no tratamento de feridas.

A sensação distal distal à ferida indica um possível dano no nervo; A probabilidade aumenta com a presença de lesões cutâneas ao longo dos troncos nervosos principais. Durante o exame, a sensibilidade e a função do motor devem ser verificadas. A definição de um limite de dois pontos é útil para danificar a mão e os dedos; o médico toca a pele em dois pontos, usando, por exemplo, um clipe de clerical implantado, reduzindo gradualmente a distância entre os pontos e, assim, determinando a distância mínima que o paciente pode distinguir, sem olhar para o local de danos. A norma varia de acordo com as características individuais do paciente e a localização na mão; o melhor controle será uma zona idêntica no membro intacto.

Qualquer lesão ao longo do tendão dá razão para acreditar em seus danos. Uma ruptura completa do tendão geralmente leva à deformidade em repouso (por exemplo, um pé pendurado quando o tendão do calcâneo se rompe, a perda de flexão normal quando o flexor flexor está danificado) devido a uma violação do equilíbrio muscular entre os músculos antagonistas. Com danos parciais ao tendão, não haverá deformação em repouso; Isso pode ser manifestado apenas pela dor ou enfraquecimento das funções com um teste de carga, ou será encontrado durante a revisão da ferida. A palidez da pele, o enfraquecimento do pulso e, possivelmente, o abrandamento do enchimento capilar distal ao dano (tudo em comparação com o lado não danificado) indicam a probabilidade de danos graves às estruturas vasculares.

Às vezes, o dano ósseo é possível, especialmente com trauma penetrante (por exemplo, ferida na faca, mordida), bem como em áreas onde está localizado próximo à pele. Se o mecanismo de lesão ou localização de feridas levar a dúvidas, uma radiografía de visão geral é usada para excluir uma fratura.

Dependendo do mecanismo de lesão na ferida, pode haver corpos estranhos, se um copo estiver ferido, é muito provável que detritos na ferida, quando feridos com um metal afiado, a presença de suas partículas, pelo contrário, é rara; risco de lesão por outros objetos no meio. Não ignore as queixas do paciente sobre a sensação de um corpo estranho, esses sintomas são bastante específicos, embora não sejam muito sensíveis. Os métodos de investigação de visualização são recomendados para todas as lesões associadas ao vidro, bem como para outros corpos estranhos, se o mecanismo de lesão justificar suspeitar deles e é impossível investigar a ferida na profundidade por algum motivo. No caso do vidro ou materiais inorgânicos (pedras, fragmentos de metal), é realizada uma síntese do padrão de difração de raios-X; fragmentos de vidro com menos de 1 mm podem ser vistos. Materiais orgânicos (por exemplo, aparas de madeira, plástico) raramente são detectados em radiografias (embora os contornos de objetos grandes possam ser vistos pelo deslocamento dos tecidos normais circundantes por eles). São utilizados outros métodos, incluindo eletro-radiografia, ultra-som, TC e ressonância magnética. Nenhum destes métodos tem 100% de sensibilidade, mas CT possui a melhor correlação entre precisão e usabilidade. Em todos os casos, o alerta e o exame completo de todas as feridas são apropriados.

A penetração da ferida na cavidade abdominal ou torácica deve ser considerada para feridas, cuja parte inferior não está disponível para inspeção e com sua localização na projeção dessas cavidades. Em nenhum caso, você pode tentar determinar a profundidade da ferida com uma sonda cega - a sondagem não é diagnosticada de forma confiável e pode causar trauma adicional. Um paciente com suspeita de traumatismo pulmonar penetrante deve primeiro executar a radiografia e repetir após 6 horas de seguimento. Qualquer um, mesmo o neumotórax que desenvolve lentamente durante este período, se tornará visualizável. Em pacientes com feridas da região abdominal, a anestesia local facilita o exame da ferida (a ferida pode ser ampliada horizontalmente, se necessário). Pacientes com feridas que penetram na fáscia são hospitalizados por observação e tratamento dinâmicos; Em alguns casos, detectar hemoperitoneum ajudará a TC.