Trauma: informações gerais

O tratamento adequado de feridas traumáticas promove uma cicatrização acelerada, minimiza os riscos de complicações infecciosas e otimiza o resultado estético.

[ 1 ]

Fisiologia das lesões

O processo de cicatrização inicia-se imediatamente após a lesão, com a coagulação sanguínea e o início da função dos glóbulos brancos; neutrófilos e monócitos removem materiais estranhos (incluindo tecido inviável) e bactérias. Os monócitos também estimulam a replicação e a revascularização dos fibroblastos. Os fibroblastos depositam colágeno, geralmente iniciando 48 horas após a lesão e atingindo o pico em 7 dias. A deposição de colágeno está essencialmente completa ao final do primeiro mês, mas as fibras de colágeno ganham força mais lentamente devido à necessidade de reticulação entre elas. A resistência à tração de uma cicatriz pós-operatória é de apenas 20% na terceira semana, 60% no quarto mês e atinge o pico ao final do ano; a resistência da cicatriz nunca será a mesma de antes da lesão.

Logo após a lesão, as células epiteliais migram das bordas da ferida para o centro. Após o tratamento cirúrgico da ferida (cicatrização primária), as células epiteliais criam uma barreira protetora eficaz contra água e bactérias nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão e formam a epiderme normal em 5 dias. Em feridas que não foram tratadas cirurgicamente (cicatrização por segunda intenção), a epitelização diminui proporcionalmente ao tamanho do defeito.

Forças estáticas estão presentes na pele, geradas pela elasticidade natural da própria pele e dos músculos subjacentes. Como o tecido cicatricial é mais frágil do que a pele intacta circundante, essas forças distendem a cicatriz, o que às vezes se torna inaceitável do ponto de vista estético, mesmo após um fechamento aparentemente adequado da ferida. O alargamento da cicatriz é especialmente provável quando as forças de distensão são perpendiculares às bordas da ferida. Essa tendência (que determina a resistência da cicatriz) é especialmente fácil de observar em uma ferida recente: abertura das bordas da ferida sob tensão perpendicular e, correspondentemente, boa adaptação sob forças paralelas.

Durante as primeiras 8 semanas após a lesão, a cicatriz fica vermelha. Após a remodelação gradual do colágeno, a cicatriz diminui e fica esbranquiçada.

Alguns pacientes, apesar de tudo, desenvolvem uma cicatriz hipertrófica e inestética que se projeta acima da pele ao redor. Um queloide é uma cicatriz hipertrófica que se estende além das bordas da ferida original.

Os principais fatores que afetam negativamente o processo de cicatrização incluem isquemia tecidual, infecção ou uma combinação de ambos. Eles podem ocorrer por uma variedade de razões. Distúrbios circulatórios em uma série de doenças (por exemplo, diabetes mellitus, insuficiência arterial), a natureza da lesão (por exemplo, síndrome do esmagamento, que danifica a microcirculação) e fatores que surgem durante a correção da ferida, como suturas muito apertadas e, possivelmente, o uso de vasoconstritores juntamente com anestésicos locais. O risco de distúrbios circulatórios nas extremidades inferiores é geralmente maior. Hematoma na área da ferida, a presença de corpos estranhos (incluindo material de sutura), tratamento tardio (mais de 6 horas para uma extremidade inferior, mais de 12-18 horas para a face e couro cabeludo) e contaminação microbiana significativa predispõem à proliferação bacteriana. Feridas contusas geralmente são altamente contaminadas com microrganismos.

Inspeção

O clínico deve primeiro identificar e estabilizar as lesões mais graves antes de se concentrar nas lesões cutâneas, apesar de sua aparência, por vezes, horrenda. O sangramento ativo de uma ferida deve ser estancado antes de prosseguir com o exame. Isso é melhor realizado aplicando pressão direta na área sangrante e, se possível, elevando-a; o pinçamento de vasos sangrantes com instrumentos deve ser evitado devido ao risco de compressão de nervos adjacentes.

A ferida é então examinada para detectar danos em estruturas adjacentes, incluindo nervos, tendões, vasos sanguíneos e ossos, bem como corpos estranhos ou penetração em cavidades corporais (por exemplo, cavidades abdominal e torácica). A falha em detectar essas complicações é o erro mais grave no tratamento de feridas.

Perda sensorial distal à ferida sugere possível dano nervoso; a probabilidade é aumentada por dano cutâneo ao longo dos principais troncos nervosos. O exame deve incluir testes de sensibilidade e função motora. Determinar o limiar de dois pontos é útil para lesões na mão e nos dedos; o examinador toca a pele em dois pontos, usando, por exemplo, um clipe de papel aberto, diminuindo gradualmente a distância entre os pontos e, assim, determinando a distância mínima que o paciente consegue discernir sem olhar para a lesão. A norma varia de acordo com o paciente e a localização na mão; o melhor controle é uma zona idêntica no membro ileso.

Qualquer lesão ao longo do trajeto do tendão sugere lesão. Rupturas completas do tendão geralmente resultam em deformidade em repouso (por exemplo, pé caído com ruptura do tendão calcâneo, perda da flexão normal com lesão do flexor do dedo do pé) devido ao desequilíbrio muscular entre os músculos antagonistas. Rupturas parciais do tendão não resultam em deformidade em repouso; podem se manifestar apenas como dor ou perda de função em testes de estresse ou ser descobertas na exploração da ferida. Pele pálida, pulsos diminuídos e possivelmente diminuição do enchimento capilar distal à lesão (todos em comparação com o lado não lesionado) sugerem a possibilidade de lesão grave das estruturas vasculares.

Às vezes, é possível que haja dano ósseo, especialmente em casos de trauma penetrante (por exemplo, ferimento por faca, mordida), bem como em áreas próximas à pele. Se o mecanismo do dano ou a localização do ferimento levantarem dúvidas, uma radiografia simples é realizada para descartar fratura.

Dependendo do mecanismo da lesão, pode haver corpos estranhos na ferida. No caso de uma ferida de vidro, é muito provável que haja fragmentos, enquanto no caso de uma ferida de metal cortante, a presença de suas partículas é rara; o risco de lesão com outros objetos é intermediário. As queixas do paciente sobre a sensação de um corpo estranho não devem ser ignoradas; esses sintomas são bastante específicos, embora não muito sensíveis. Métodos de exame visual são recomendados para todas as feridas associadas a vidro, bem como a outros corpos estranhos, se o mecanismo da lesão der motivo para suspeitar deles e for impossível examinar a ferida em toda a sua profundidade por algum motivo. No caso de vidro ou materiais inorgânicos (pedras, fragmentos de metal), uma radiografia geral é realizada; fragmentos de vidro com menos de 1 mm podem ser visíveis. Materiais orgânicos (por exemplo, lascas de madeira, plástico) raramente são detectados em radiografias (embora os contornos de objetos grandes possam ser vistos pelo deslocamento dos tecidos normais circundantes). Outras técnicas utilizadas incluem eletrorradiografia, ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Nenhum desses métodos é 100% sensível, mas a TC apresenta o melhor equilíbrio entre precisão e praticidade. Em todos os casos, recomenda-se um alto índice de suspeita e um exame cuidadoso de todas as feridas.

A penetração da ferida na cavidade abdominal ou torácica deve ser considerada em quaisquer feridas cujo fundo não seja acessível para inspeção e em sua localização na projeção das cavidades acima. Em nenhum caso deve-se tentar determinar a profundidade da ferida com uma sonda cega - a sondagem não é diagnóstica confiável e pode causar trauma adicional. Um paciente com suspeita de ferida torácica penetrante deve primeiro ser submetido a uma radiografia e repeti-la após 6 horas de observação. Qualquer pneumotórax, mesmo de desenvolvimento lento, será visualizado durante esse período. Em pacientes com feridas abdominais, a inspeção da ferida é facilitada por anestesia local (a ferida pode ser expandida horizontalmente, se necessário). Pacientes com feridas que penetram a fáscia estão sujeitos à hospitalização para observação dinâmica e tratamento; em alguns casos, a TC ajudará a identificar hemoperitônio.