Tratamento do refluxo vesicoureteral

O tratamento moderno do refluxo vesicoureteral inclui um conjunto de medidas (terapêuticas e operacionais) destinadas a eliminar a causa do refluxo e a eliminar suas conseqüências. O tratamento do refluxo vesicoureteral, é claro, é determinado pela sua causa e forma.

Se o processo inflamatório na bexiga foi a causa do desenvolvimento da doença, na maioria das vezes (isso afeta principalmente as meninas) em pacientes com disfunção renal menor e doença de grau I-II. Nesse caso, com a ajuda da cistoscopia, os pacientes revelam sinais característicos de cistite crônica, a boca está localizada no lugar habitual e tem uma forma cindida ou cônica de acordo com Lyons. É necessário avaliar a eficácia do tratamento previamente conservador em pacientes: no caso de uso irregular de drogas ou na ausência de tratamento patogênico complexo, a terapia conservadora é prescrita. Se a terapia previamente realizada (por 6-8 meses) não teve efeito e a função renal se deteriorou, então não faz sentido continuar: nestes casos, uma correção operativa é mostrada. Ao determinar a dinâmica positiva, continue o tratamento conservador. Na maioria dos pacientes deste grupo, a cistoscopia é diagnosticada com cistite crônica, e também determina-se que os orifícios ureterais anatômicos estão localizados em posições normais no triângulo da vesícula.

Medicamentos para refluxo vesicoureteral

As táticas conservadoras visam eliminar o processo inflamatório e restaurar a função detrusora. A terapia completa em meninas é realizada junto com um ginecologista infantil. Ao planejar medidas terapêuticas, a natureza do curso da cistite crônica, especialmente em meninas e mulheres, é levada em consideração. A eliminação da infecção do sistema urogenital é o principal vínculo no tratamento do refluxo vesicoureteral da forma secundária. Esquema do tratamento antibacteriano moderno:

• aminopenicilinas semi-sintéticas de beta-lactama: 
• Amoxicilina com ácido clavulânico - 40 mg / kg por dia, dentro de 7-10 dias; 
• cefuroxima 20-40 mg / kg por dia (em 2 doses) 7-10 dias: cefaclor 20-40 mg / kg por dia, (3 vezes ao dia) 7-10 dias;
• Cefalosporinas da terceira geração: cefixima 8 mg / kg por dia (em 1 ou 2 doses) 7-10 dias: ceftibuten 7-14 mg / kg por dia (em 1 ou 2 doses) 7-10 dias:
• fosfomicina 1,0-3,0 g / dia.

Após o uso de medicamentos bactericidas (antibióticos), um curso longo é indicado para o tratamento uroseptico do refluxo vesicoureteral:

• Derivados de nitrofurano: nitrofurantoína 5-7 mg / kg por dia dentro de 3-4 semanas;
• Derivados de quinolona (não fluorados): ácido nalidíxico 60 mg / kg por dia dentro de 3-4 semanas: ácido pipemídico 400-800 mg / kg por dia dentro de 3-4 semanas; Nitroxolina 10 mg / kg por dia dentro de 3-4 semanas:
• Preparações de sulfanilamida: co-trimoxazole 240-480 mg / dia dentro de 3-4 semanas,

Para melhorar a eficácia do tratamento de cistite em crianças mais velhas, é utilizada terapia local - instalações intravesicais que devem ser usadas com precaução em pacientes com alto grau de doença. É importante lembrar que o volume de soluções não deve exceder 20-50 ml.

Soluções para instalações intravesicais:

• proteina de prata
• solkoseril;
• hidrocortisona;
• clorhexidina;
• nitrofosfato.

O curso de tratamento é calculado em 5-10 instalações, com cistite bolhosa repetir 2-3 cursos. A eficácia do tratamento é influenciada positivamente pela adição de terapia local com fisioterapia.

Se a causa da doença é a disfunção neurogênica da bexiga, o tratamento deve ter como objetivo eliminar a função detrusora. Quando gaporefleksii do detrusor e dissinergia detrusor-esfíncter com uma grande quantidade de urina residual recorrem muitas vezes à cateter uretral drenagem da bexiga, contra o qual o tratamento conservador etiológico realizada de refluxo vesico-ureteral.

A eliminação de distúrbios funcionais do trato urinário é uma tarefa difícil e exige muito tempo.

Quando o detrusor hiporreflectivo é recomendado:

• um modo de urinar obrigatório (em 2-3 horas);
• banho com sal marinho;
• glicina 10 mg / kg por dia dentro de 3-4 semanas;
• eletroforese com metilsulfato de neostigmina, cloreto de cálcio; efeito ultra-sonográfico na área da bexiga; eletroestimulação;
• cateterismo intermitente estéril da bexiga.

Com hiperatividade detrusora, recomenda-se:

• tolterodina 2 mg / dia dentro de 3-4 semanas;
• oxibutinina 10 mg / dia dentro de 3-4 semanas;
• cloreto de trospio 5 mg / dia dentro de 3-4 semanas;
• picamilon 5 mg / kg por dia dentro de 3-4 semanas;
• Imipramina 25 mg / dia dentro de 4 semanas;
• Desmopressina (enuresis) 0,2 mg / dia dentro de Z-4 semanas
• tratamento fisioterapêutico do refluxo vesicoureteral: eletroforese com atropina, papaverina; efeito ultra-sonográfico na área da bexiga; eletroestimulação da bexiga por uma técnica relaxante; magnetoterapia;
• feedback biológico.

O tratamento de fisioterapia do refluxo vesicoureteral é de natureza auxiliar, no entanto, ele desempenha um papel importante no aumento da eficácia da terapia, sendo usado tanto para a disfunção da veia neurogênica. E em doenças inflamatórias do trato urinário.

A causa mais comum de IBI em pacientes é a válvula congênita na parte de trás da uretra. O tratamento consiste em TOUR da uretra com uma válvula.

Tratamento operatório do refluxo vesicoureteral

O tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteral é realizada depois de uma falha de terapias conservadoras, III-V extensão da doença, redução da função renal mais de 30% ou perda progressiva de função, infecções persistentes do sistema urinário e pielonefrite recorrente, quando vicioso ureter boca (deiscência, extravio lateral, paraureteralny dióculos, ureterocele, duplicação de VMP, etc.).

Redução moderada da função renal em combinação com o grau I-II da doença - indicação para tratamento endoscópico que é minimamente invasivo bioimplantantov injecção submucosa transuretral (pasta de teflon, silicone e colagénio bovino, ácido hialurónico, hidrogel de poliacrilamida, culturas coágulo de plasma de fibroblastos autólogos e condrócitos etc.) sob a boca do ureter. Em regra, injete-se até 0,5-2 ml de gel. O método tem pouca invasividade. Em conexão com a qual a manipulação é freqüentemente realizada em um hospital de um dia, é possível reinserir o implante. Esta operação não requer anestesia endotraqueal. Deve notar-se que a correção endoscópica é ineficaz ou mesmo ineficaz com a localização da saída ureteral fora da zona do triângulo de Lieto, a abertura bucal estável, o processo inflamatório agudo na bexiga.

Função renal reduzida por mais de 30% em combinação com qualquer grau de doença, extravio orifício ureteral, boca deiscência resistente, as operações presença divertículo da bexiga reflyuksiruyuschego zona boca repetidas sobre anastomose vesicoureteral, ineficiência boca correcção endoscópico são indicações de execução (ureterotsistoanastomoza ureterocistoneontomia).

Na literatura, foram descritos mais de 200 métodos de correção da anastomose vesicoureteral. O tratamento funcional do refluxo vesicoureteral é realizado sob anestesia endotraqueal extraperitonealmente de incisões nas regiões ilíacas ao longo de Pirogov ou do acesso via Pfannenstil.

O principal sentido patogênico da cirurgia anti-refluxo moderna é o alongamento da parte intravesical do ureter, que é conseguido através da criação de um túnel submucoso, através do qual o ureter passa. As operações de reconstrução condicional na junção vesicoureteral podem ser divididas em dois grandes grupos. O primeiro grupo de intervenções cirúrgicas - operações realizadas com a abertura da bexiga (técnica intra ou transvesical). Este grupo inclui intervenções de Cohen, Politano-Ledbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet e outros. O segundo grupo (técnica extra-vesica) inclui operações envolvendo Leach-Paeguar, Barry e outros.

A ureterocisto-tanastomose de acordo com Cohen é realizada através da incisão da parede anterior da bexiga e baseia-se no princípio de alongamento da parte intravesical do ureter por reimplante no túnel submucosal recém formado. Complicações específicas deste método são hemorragias do triângulo da bexiga (Lieto) e do ureter justavezico, desenvolvimento de cistite pós-operatória. O sangramento pós-operatório do triângulo de Lieto está associado à formação de um túnel submucosal na maioria das áreas de fornecimento de sangue da bexiga, o que é devido a características anatômicas. O sangramento pós-operatório do departamento de uuxtavezikalnogo do ureter surge da ruptura de plexos arteriais e venosos regionais durante sua tração cega para condução através de um túnel submucosal. Ambas as variantes do sangramento requerem uma segunda revisão da ferida operatória, hemostasia e piora o resultado da cirurgia reconstrutiva-plastica. Devido ao acesso esofágico, a peculiaridade e o lado fraco da ureterocisto-tanastomose de acordo com Cohen é a impossibilidade de endireitar as curvas do ureter aumentado, realizando sua modelagem antes do reimplante. A necessidade de que surge nos graus IV e V da doença.

No coração da ureterocisto-tanastomose de acordo com Politano-Lidbetter está a criação de um túnel submucosal da bexiga. Uma característica especial da técnica é uma ampla abertura da bexiga e abertura da mucosa da bexiga em três lugares para criar um túnel, sendo o ureter cortado do lado de fora da bexiga, pois este método envolve a ressecção do ureter aumentado. Complicações específicas da operação Politano-Lidbetter são o desenvolvimento da angulação do ureter pré-tubular devido à técnica de anastomose e à formação de estenoses da anastomose vesicoureteral que não se prestam à correção endoscópica. Um sintoma radiológico característico da angulação ureteral é a sua transformação na forma de um peixe. Na prática, isso reduz significativamente a possibilidade de cateterização dos rins quando há necessidade (por exemplo, com urolitíase ).

Em qualquer idade, o tratamento cirúrgico aberto do refluxo vesicoureteral é realizado sob anestesia endotraqueal. A duração da intervenção cirúrgica em um processo patológico bilateral, independentemente da experiência do cirurgião, é de pelo menos uma hora e meia.

O método extra-sésico da ureterocisto-tanastomose é o tratamento cirúrgico mais efetivo do refluxo vesicoureteral em crianças. As tarefas da ureterocisto-tanastomose incluem a criação de um mecanismo valvular confiável da anastomose vesicoureteral, a formação de um lúmen ureteral adequado que não interfira com a passagem livre da urina. A técnica extra-sica da ureterocisto-tanastomose cumpre os requisitos. O uso da técnica extra-vesica permite evitar a abertura da bexiga (dissecção ampla do detrusor) e, ao mesmo tempo, permite formar um túnel submucoso em qualquer parte da parede da bexiga, escolhendo uma zona avascular. O comprimento do túnel também pode ser escolhido arbitrariamente pelo operador.

Duplicar a VMP é uma das anormalidades mais frequentes do sistema urinário. Em 72% dos casos, afeta a metade inferior do rim duplicado, em 20% - ambas as metades, em 8% - a metade superior. A predominância do refluxo vesicoureteral na metade inferior com uma duplicação completa do rim é explicada pela lei Weigert-Meyer. Pelo qual o ureter da metade inferior abre lateralmente ao triângulo da bexiga urinária e possui um departamento intravesical curto. Ao diagnosticar a doença em uma ou ambas as metades do rim duplicado, uma cirurgia anti-refluxo é realizada em um ou dois ureteres, de acordo com indicações raras de anastomose uretero-ureteral.

De acordo com os dados resumidos de vários autores, após o tratamento cirúrgico do refluxo vesicoureteral, este último é eliminado em 93-98% dos casos, a função renal melhora em 30% e a estabilização dos índices é observada em 55% dos pacientes. Uma maior freqüência de resultados positivos foi observada em crianças.

No pós-operatório, a terapia antibacteriana profilática é obrigatória para todos os pacientes por 3-4 dias, com uma transição subseqüente para terapia uroantiseptica em 3-6 meses.  

Com um resultado positivo do tratamento do refluxo vesicoureteral, o paciente deve estar na observação do dispensário nos próximos 5 anos. Durante este período, o paciente é submetido a exames de acompanhamento a cada 6 meses durante os primeiros 2 anos, uma vez ao ano. O monitoramento ambulatorial da análise de urina é realizado em uma freqüência de uma vez a cada 3 meses. Durante o exame de seguimento, o paciente sofre ultra-som dos órgãos do sistema urinário, cistografia, pesquisa de radioisótopos da função renal. Quando a infecção urinária é detectada, um longo tratamento uroantiseptico de refluxo vesicoureteral com baixas doses de uroantiseptics é realizado uma vez por noite. Deve ser dada especial atenção ao estado do sistema urinário em mulheres grávidas que anteriormente apresentaram refluxo vesicoureteral; O tratamento da doença neste grupo de pacientes é importante porque eles têm um risco aumentado de desenvolver nefropatia e complicações da gravidez.