Tratamento do refluxo vesicoureteral

O tratamento moderno do refluxo vesicoureteral inclui um conjunto de medidas (terapêuticas e cirúrgicas) que visam eliminar a causa do refluxo e eliminar suas consequências. O tratamento do refluxo vesicoureteral é certamente determinado por sua causa e forma.

Se a causa do desenvolvimento da doença foi um processo inflamatório na bexiga, então, na maioria das vezes (principalmente em meninas), disfunção renal leve e doença em estágio I-II são detectadas em pacientes. Nesse caso, a cistoscopia revela sinais característicos de cistite crônica em pacientes, o orifício está localizado no local habitual e tem formato em fenda ou cônico, segundo Lyon. É necessário avaliar a eficácia do tratamento conservador realizado anteriormente pelo paciente: em caso de uso irregular de medicamentos ou ausência de tratamento patogênico complexo, a terapia conservadora é prescrita. Se a terapia realizada anteriormente (ao longo de 6 a 8 meses) não surtiu efeito e for detectada deterioração da função renal, não há sentido em continuá-la: nesses casos, a correção cirúrgica é indicada. Se a dinâmica positiva for determinada, o tratamento conservador é continuado. Na maioria dos pacientes desse grupo, a cistite crônica é diagnosticada durante a cistoscopia, e também é determinado que os orifícios anatômicos dos ureteres estão localizados em posições normais no triângulo da bexiga urinária.

Tratamento medicamentoso do refluxo vesicoureteral

As táticas conservadoras visam eliminar o processo inflamatório e restaurar a função do detrusor. A terapia complexa em meninas é realizada em conjunto com um ginecologista pediátrico. No planejamento das medidas terapêuticas, a natureza da evolução da cistite crônica é levada em consideração, especialmente em meninas e mulheres. A eliminação da infecção do aparelho geniturinário é o principal elo no tratamento do refluxo vesicoureteral secundário. Esquema de tratamento antibacteriano moderno:

• aminopenicilinas semissintéticas beta-lactâmicas:
• amoxicilina com ácido clavulânico - 40 mg/kg por dia, por via oral durante 7 a 10 dias;
• Cefalosporinas de 2ª geração: cefuroxima 20-40 mg/kg por dia (em 2 doses) 7-10 dias: cefaclor 20-40 mg/kg por dia (em 3 doses) 7-10 dias;
• Cefalosporinas de 3ª geração: cefixima 8 mg/kg por dia (em 1 ou 2 doses) 7-10 dias: ceftibuteno 7-14 mg/kg por dia (em 1 ou 2 doses) 7-10 dias:
• fosfomicina 1,0-3,0 g/dia.

Após o uso de medicamentos bactericidas (antibióticos), é prescrito um longo curso de tratamento uroséptico do refluxo vesicoureteral:

• derivados de nitrofurano: nitrofurantoína 5-7 mg/kg por dia por via oral durante 3-4 semanas;
• derivados de quinolona (não fluorados): ácido nalidíxico 60 mg/kg por dia por via oral durante 3-4 semanas: ácido pipemídico 400-800 mg/kg por dia por via oral durante 3-4 semanas; nitroxolina 10 mg/kg por dia por via oral durante 3-4 semanas:
• sulfonamidas: cotrimoxazol 240-480 mg/dia por via oral durante 3-4 semanas,

Para aumentar a eficácia do tratamento da cistite em crianças maiores, utiliza-se terapia local – instalações intravesicais, que devem ser usadas com cautela em pacientes com graus avançados da doença. É importante lembrar que o volume das soluções não deve exceder 20-50 ml.

Soluções para instalações intravesicais:

• proteinato de prata
• solcoseril;
• hidrocortisona;
• clorexidina;
• nitrofural.

O curso do tratamento é calculado para 5 a 10 sessões; no caso de cistite bolhosa, são repetidos 2 a 3 sessões. A eficácia do tratamento é afetada positivamente pela adição de terapia local à fisioterapia.

Se a causa da doença for uma disfunção neurogênica da bexiga, o tratamento deve ter como objetivo eliminar a disfunção do detrusor. Em caso de hiporreflexia detrusora e disinergia detrusor-esfincteriana com grande quantidade de urina residual, a drenagem vesical com cateter uretral é frequentemente utilizada, sendo realizado o tratamento etiológico conservador do refluxo vesicoureteral.

A eliminação de distúrbios funcionais do trato urinário é uma tarefa complexa e demorada.

Em caso de detrusor hiporreflexivo recomenda-se:

• regime de micção forçada (a cada 2-3 horas);
• banhos com sal marinho;
• glicina 10 mg/kg por dia por via oral durante 3-4 semanas;
• eletroforese com metil sulfato de neostigmina, cloreto de cálcio; exposição ultrassônica na área da bexiga; estimulação elétrica;
• cateterismo intermitente estéril da bexiga.

Para hiperatividade do detrusor, é recomendado:

• tolterodina 2 mg/dia por via oral durante 3-4 semanas;
• oxibutinina 10 mg/dia por via oral durante 3-4 semanas;
• cloreto de tróspio 5 mg/dia por via oral durante 3-4 semanas;
• picamilon 5 mg/kg por dia por via oral durante 3-4 semanas;
• imipramina 25 mg/dia por via oral durante 4 semanas;
• desmopressina (enurese) 0,2 mg/dia por via oral 3-4 semanas
• Tratamento fisioterapêutico do refluxo vesicoureteral: eletroforese com atropina, papaverina; exposição ultrassônica da região vesical; estimulação elétrica da bexiga por técnica relaxante; terapia magnética;
• biofeedback.

O tratamento fisioterapêutico do refluxo vesicoureteral é de natureza auxiliar, mas desempenha um papel importante no aumento da eficácia da terapia; é usado tanto para disfunções neurogênicas da bexiga quanto para doenças inflamatórias do trato urinário.

A causa mais comum de BOI em pacientes é uma válvula congênita da uretra posterior. O tratamento consiste na ressecção transuretral da uretra com válvula.

Tratamento cirúrgico do refluxo vesicoureteral

O tratamento cirúrgico do refluxo vesicoureteral é realizado quando a terapia conservadora é ineficaz, a doença está em estágio III-V, a função renal está reduzida em mais de 30% ou há perda progressiva da função, infecção persistente do sistema urinário e pielonefrite recorrente e orifício ureteral defeituoso (abertura, distopia lateral, divertículo paraureteral, ureterocele, duplicação do trato urinário superior, etc.).

O grau moderado de comprometimento da função renal em combinação com o estágio I-II da doença é uma indicação para tratamento endoscópico, que consiste na injeção submucosa transuretral minimamente invasiva de bioimplantes (pasta de Teflon, silicone, colágeno bovino, ácido hialurônico, hidrogel de poliacrilamida, coágulo de plasma, culturas autógenas de fibroblastos e condrócitos, etc.) sob o orifício ureteral. Como regra, são injetados até 0,5-2 ml de gel. O método é minimamente invasivo. Portanto, a manipulação é frequentemente realizada em um hospital-dia, e a implantação repetida é possível. Esta operação não requer anestesia endotraqueal. Deve-se notar que a correção endoscópica é ineficaz ou mesmo ineficaz quando o orifício ureteral está localizado fora do triângulo de Lieto, o orifício está persistentemente aberto ou há um processo inflamatório agudo na bexiga.

Uma diminuição da função renal em mais de 30% em combinação com qualquer grau da doença, distopia do orifício ureteral, abertura persistente do orifício, presença de divertículo vesical na área do orifício de refluxo, operações repetidas na junção vesicoureteral e a ineficácia da correção endoscópica do orifício são indicações para a realização de ureterocistoanastomose (ureterocistoneostomia).

Mais de 200 métodos de correção da anastomose vesicoureteral são descritos na literatura. O tratamento cirúrgico do refluxo vesicoureteral é realizado sob anestesia endotraqueal, por via extraperitoneal, a partir de incisões nas regiões ilíacas, segundo Pirogov ou pela via de Pfannenstiel.

O principal significado patogênico das cirurgias antirrefluxo modernas é o alongamento da parte intravesical do ureter, obtido pela criação de um túnel submucoso por onde o ureter passa. Convencionalmente, as cirurgias reconstrutivas da junção vesicoureteral podem ser divididas em dois grandes grupos. O primeiro grupo de intervenções cirúrgicas são as realizadas com abertura da bexiga (técnica intra ou transvesical). Este grupo inclui as intervenções de Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, etc. O segundo grupo (técnica extravesical) inclui as cirurgias de Leach-Paeguar, Barry, etc.

A ureterocistostomia de Cohen é realizada através de uma incisão na parede anterior da bexiga e baseia-se no princípio de alongamento da porção intravesical do ureter, reimplantando-a em um túnel submucoso recém-formado. Complicações específicas desse método incluem sangramento do triângulo vesical (Lieto) e da porção justavesical do ureter, e o desenvolvimento de cistite pós-operatória. O sangramento pós-operatório do triângulo de Lieto está associado à formação de um túnel submucoso na área mais suprida por sangue da bexiga, o que se deve a características anatômicas. O sangramento pós-operatório da porção justavesical do ureter ocorre devido à ruptura dos plexos arteriais e venosos regionais durante sua tração cega para passar pelo túnel submucoso. Ambos os tipos de sangramento exigem revisão repetida da ferida cirúrgica, hemostasia e pioram o resultado da cirurgia plástica reconstrutiva. Devido ao acesso transvesical, a peculiaridade e fragilidade da ureterocistoanastomose de Cohen é a impossibilidade de endireitar as dobras do ureter dilatado e realizar sua modelagem antes do reimplante, necessidade que surge nos estágios IV e V da doença.

A base da ureterocistoanastomose de Politano-Lidbetter é a criação de um túnel submucoso da bexiga. A peculiaridade da técnica é uma ampla abertura da bexiga e abertura da membrana mucosa da bexiga em três locais para criar um túnel, enquanto o ureter é seccionado do lado de fora da bexiga, uma vez que este método envolve a ressecção do ureter dilatado. Complicações específicas da operação de Politano-Lidbetter são o desenvolvimento de angulação da parte pré-vesical do ureter devido à técnica de anastomose e a formação de estenoses da anastomose vesicoureteral que não são passíveis de correção endoscópica. Um sintoma radiográfico característico da angulação do ureter é sua transformação em um anzol. Na prática, isso reduz significativamente a possibilidade de cateterização renal, se necessário (por exemplo, em caso de urolitíase ).

Em qualquer idade, o tratamento cirúrgico aberto do refluxo vesicoureteral é realizado sob anestesia endotraqueal. A duração da intervenção cirúrgica em caso de processo patológico bilateral, independentemente da experiência do cirurgião, é de pelo menos uma hora e meia.

A ureterocistoanastomose extravesical é o tratamento cirúrgico mais eficaz para o refluxo vesicoureteral em crianças. Os objetivos da ureterocistoanastomose incluem a criação de um mecanismo valvar confiável na junção vesicoureteral, formando um lúmen adequado do ureter que não interfira na livre passagem da urina. A técnica extravesical de ureterocistoanastomose atende plenamente a esses requisitos. O uso da técnica extravesical permite evitar a abertura da bexiga (dissecção ampla do detrusor) e, ao mesmo tempo, possibilita a formação de um túnel submucoso em qualquer parte da parede vesical, escolhendo uma zona avascular. O comprimento do túnel também pode ser escolhido arbitrariamente pelo operador.

A duplicação do trato urinário inferior (TUE) é uma das anomalias mais comuns do sistema urinário. Em 72% dos casos, afeta a metade inferior do rim duplo, em 20%, ambas as metades, e em 8%, a metade superior. A prevalência de refluxo vesicoureteral na metade inferior com duplicação completa do rim é explicada pela lei de Weigert-Meyer, segundo a qual o ureter da metade inferior se abre lateralmente ao triângulo ureteral e possui uma curta secção intravesical. Ao diagnosticar a doença em uma ou ambas as metades do rim duplo, realiza-se a cirurgia antirrefluxo em um ou ambos os ureteres e, em casos raros, a anastomose ureteroureteral.

De acordo com dados combinados de vários autores, após o tratamento cirúrgico do refluxo vesicoureteral, este é eliminado em 93-98% dos casos, a função renal melhora em 30% e a estabilização dos indicadores é observada em 55% dos pacientes. Observa-se uma frequência maior de resultados positivos em crianças.

No período pós-operatório, todos os pacientes devem ser submetidos a terapia antibacteriana profilática por 3 a 4 dias, seguida de transição para terapia uroantisséptica por 3 a 6 meses.

Se o tratamento do refluxo vesicoureteral for bem-sucedido, o paciente deve ser monitorado pelos próximos 5 anos. Durante esse período, o paciente passa por exames de controle a cada 6 meses nos primeiros 2 anos e, posteriormente, uma vez por ano. O monitoramento ambulatorial dos exames de urina é realizado uma vez a cada 3 meses. Durante o exame de acompanhamento, o paciente é submetido a ultrassonografia do sistema urinário, cistografia e exame radioisotópico da função renal. Se uma infecção urinária for detectada, o tratamento uroantisséptico de longo prazo do refluxo vesicoureteral é realizado com baixas doses de uroantissépticos uma vez à noite. Atenção especial deve ser dada à condição do sistema urinário em gestantes que já tiveram refluxo vesicoureteral; o tratamento da doença nesse grupo de pacientes é importante, pois elas apresentam risco aumentado de desenvolver nefropatia e complicações na gravidez.