Tratamento da uveíte

Em casos de uveíte, o diagnóstico etiológico precoce, o início oportuno do tratamento etiotrópico e patogênico usando agentes imunocorretores e imunoterapia de reposição são importantes para prevenir a progressão crônica, danos oculares bilaterais e recidivas de uveíte.

O principal objetivo do tratamento da uveíte é prevenir o desenvolvimento de complicações que ameaçam a perda da visão e, se possível, tratar a doença subjacente às alterações patológicas. Existem três grupos de medicamentos: midriáticos, esteroides e imunossupressores sistêmicos. Medicamentos antimicrobianos e antivirais também são utilizados para tratar uveítes de etiologia infecciosa.

Midriáticos

Medicamentos de ação curta

• Tropicamida (0,5% e 1%), duração de ação de até 6 horas.
• Ciclopentol (0,5% e 1%), duração de ação de até 24 horas.
• Fenilefrina (2,5% e 10%), duração de ação de até 3 horas, mas sem efeito cicloplégico.

Ação prolongada: a atropina 1% tem um forte efeito cicloplégico e midriático, a duração da ação é de cerca de 2 semanas.

Indicações de uso

1. Para aliviar o desconforto e eliminar o espasmo do músculo ciliar e do esfíncter, utiliza-se atropina, mas não se recomenda o uso por mais de 1 a 2 doses. Se surgirem sinais de enfraquecimento do processo inflamatório, é necessário substituir este medicamento por um midriático de curta ação, como tropicamida ou ciclopentolato.
2. Midriáticos de curta ação são usados para prevenir a formação de sinequias posteriores. Na uveíte anterior crônica e inflamação moderada, são instilados uma vez à noite para evitar distúrbios de acomodação. No entanto, sinequias posteriores também podem se formar com uma pupila dilatada por longo período. Em crianças, a atropinização prolongada pode causar o desenvolvimento de ambliopia.
3. Para romper aderências formadas, utiliza-se instilação intensiva de midriáticos (atropina, fenilefrina) ou suas injeções subconjuntivais (adrenalina, atropina e procaína).

Medicamentos esteróides no tratamento da uveíte

Os esteroides são o principal componente do tratamento da uveíte. As opções de administração são: local, na forma de gotas ou pomadas, injeções parabulbares, injeções intravítreas e sistêmicas. Inicialmente, independentemente do método de administração, os esteroides são prescritos em altas doses, com posterior redução gradual dependendo da atividade do processo inflamatório.

Terapia esteroide tópica para uveíte

Os esteroides são prescritos localmente para uveíte anterior, uma vez que sua concentração terapêutica é formada na frente do cristalino. É preferível usar esteroides fortes, como dexametasona, betametasona e prednisolona, em vez de fluorometolona. Soluções de medicamentos penetram melhor na córnea do que suspensões ou pomadas. No entanto, a pomada pode ser aplicada à noite. A frequência de instilação de colírios depende da gravidade do processo inflamatório e pode variar de 1 gota a cada 5 minutos a 1 gota uma vez ao dia.

O tratamento da uveíte anterior aguda depende da gravidade do processo inflamatório. Inicialmente, o tratamento é realizado a cada 15 minutos por várias horas, sendo então a dose gradualmente reduzida para 4 vezes ao dia por vários dias. Se a atividade do processo inflamatório diminuir, a frequência das instilações é reduzida para 1 gota por semana e a instilação é interrompida após 5 a 6 semanas. Para dissolver o exsudato fibrinoso e prevenir o desenvolvimento subsequente de glaucoma com bloqueio pupilar, o ativador do plasminogênio tecidual (12,5 mcg em 0,1 ml) é injetado na câmara anterior com uma agulha.

O tratamento da uveíte anterior crônica é bastante complexo devido à existência do processo inflamatório por vários meses, e às vezes anos. Em caso de exacerbação do processo (células no fluido da câmara anterior +4), o tratamento é realizado como na uveíte anterior aguda. Quando o processo regride (células no fluido para +1), o número de instilações é reduzido para 1 gota por mês, com posterior cancelamento.

Após a interrupção do tratamento, o paciente deve ser examinado dentro de alguns dias para confirmar a ausência de sinais de uveíte recorrente.

Complicações do uso de esteroides

• glaucoma;
• catarata causada pelo uso de esteroides, tanto local quanto sistemicamente. O risco de desenvolver catarata depende da dose e do regime do medicamento;
• As complicações da córnea são incomuns e incluem infecções bacterianas ou fúngicas secundárias, ceratite por vírus herpes simplex e derretimento da córnea devido à inibição da síntese de colágeno;
• Complicações sistêmicas causadas pelo uso prolongado de drogas são comuns em crianças.

Injeções de esteroides parabulbares

Vantagens sobre a aplicação local:

• Eles ajudam a atingir a concentração terapêutica atrás da lente.
• Soluções aquosas de medicamentos não conseguem penetrar na córnea quando aplicadas localmente, mas penetram transescleralmente quando administradas injeções parabulbares.
• Um efeito de longo prazo é alcançado pela administração de medicamentos como acetonido de triancinolona (kenalog) ou acetato de metilprednisolona (denomedrona).

Indicações de uso

• Uveíte anterior aguda grave, especialmente em pacientes com espondilite anquilosante, com presença de exsudato fibrinoso na câmara anterior ou hipópio.
• Como tratamento adicional para uveíte anterior crônica, na ausência de dinâmica positiva da terapia local e sistêmica.
• Uveíte periférica.
• Falta de consentimento do paciente para uso de terapia local ou sistêmica.
• Intervenção cirúrgica para uveíte.

Anestesia conjuntival

• instilação de um anestésico local, como ametocaína, a cada minuto em intervalos de 5 minutos;
• Uma pequena bola de algodão embebida em uma solução de ametocaína ou outra substância é colocada no saco conjuntival no lado da injeção por 5 minutos.

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Injeção subtenoniana anterior

• 1 ml do medicamento esteroide é colocado em uma seringa de 2 ml e uma agulha de 10 mm de comprimento é inserida;
• o paciente é solicitado a olhar na direção oposta ao local da injeção (geralmente para cima);
• Usando uma pinça anatômica, segure e levante a conjuntiva com a cápsula de Tenon;
• a alguma distância do globo ocular, uma agulha é inserida através da conjuntiva e da cápsula de Tenon no ponto de sua captura;
• 0,5 ml do medicamento é injetado lentamente.

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Injeção subtenoniana posterior

• 1,5 ml do medicamento esteroide é colocado em uma seringa de 2 ml e uma agulha de 16 mm de comprimento é inserida;
• o paciente é solicitado a olhar na direção oposta ao local da injeção: na maioria das vezes - em direção ao nariz se a injeção for feita no quadrante superotemporal;
• a punção da conjuntiva bulbar é feita bem próxima ao globo ocular, a agulha é direcionada para a abóbada orbitária;
• Avance lentamente a agulha para trás, mantendo-a o mais próximo possível do globo ocular. Para evitar danos ao globo ocular, faça movimentos leves e intermitentes com a agulha e observe a região do limbo: o deslocamento da região do limbo indica perfuração da esclera.
• Se não for possível avançar mais a agulha, puxe o êmbolo ligeiramente em sua direção e, se não houver sangue na seringa, injete 1 ml da preparação. Se a agulha estiver longe do globo ocular, pode não ocorrer absorção suficiente do esteroide pela esclera.

Um método alternativo é fazer uma incisão na conjuntiva e na cápsula de Tenon e injetar o medicamento usando uma cânula lacrimal ou subtenoniana cega.

Injeção intravítrea de esteroides

A injeção intravítrea do esteroide acetonido de triancinolona (2 mg em 0,05 ml) continua sendo estudada. O medicamento tem sido usado com sucesso no tratamento do edema macular cistoide na uveíte crônica.

Terapia sistêmica com esteroides

Medicamentos sistêmicos para terapia de uveíte:

• prednisolona 5 mg por via oral. Pacientes com acidez gástrica aumentada recebem comprimidos revestidos por película;
• Injeções de hormônio adrenocorticotrófico são prescritas aos pacientes se não houver efeito ao tomar o medicamento por via oral.

Indicações para o uso de terapia sistêmica para uveíte

• Uveíte anterior persistente resistente à terapia local, incluindo terapia de injeção.
• Uveíte periférica refratária à injeção subtenoniana posterior.
• Certos episódios de uveíte posterior ou panuveíte, especialmente com envolvimento bilateral grave.

Regras gerais para prescrição de medicamentos:

• Eles começam com grandes doses do medicamento e vão reduzindo-as gradualmente.
• A dose inicial recomendada de predisolona é de 1 mg por kg de peso corporal, tomada uma vez pela manhã.
• À medida que a atividade do processo inflamatório diminui, a dose do medicamento é gradualmente reduzida ao longo de várias semanas.
• Ao prescrever o medicamento por um período inferior a 2 semanas, não há necessidade de reduzir gradualmente a dose.

Os efeitos colaterais da terapia sistêmica dependem da duração da administração do medicamento:

• O tratamento de curto prazo pode levar a distúrbios dispépticos e mentais, desequilíbrio eletrolítico e necrose asséptica do couro cabeludo e das coxas. Às vezes, desenvolve-se coma hiperglicêmico hiperosmolar;
• A terapia a longo prazo leva ao desenvolvimento do estado cushingoide, osteoporose, retardo de crescimento em crianças, exacerbação de doenças como tuberculose, diabetes, miopatia e aparecimento de catarata.

Medicamentos imunossupressores

Os medicamentos imunossupressores são divididos em: antimetabólicos (citotóxicos), inibidores de células T.

Indicações de uso:

1. Uveíte com risco de perda de visão, bilateral, etiologia não infecciosa, com exacerbações frequentes, na ausência de efeito da terapia com esteroides.
2. Efeitos colaterais pronunciados devido ao uso de esteroides. Quando inicialmente prescrito uma dose corretamente selecionada de um medicamento imunossupressor, a duração da administração é de 6 a 24 meses. Em seguida, a dose é gradualmente reduzida e descontinuada ao longo dos próximos 6 a 12 meses. No entanto, alguns pacientes necessitam de uma administração mais longa do medicamento durante o monitoramento da atividade do processo inflamatório.

Agentes antimetabólicos

Azatioprina

• Indicações: Doença de Behçet:
• Dose: 1-3 mg por 1 kg de peso corporal (comprimidos de 50 mg) pela manhã ou a dose é selecionada individualmente;
• efeitos colaterais: supressão do crescimento ósseo, complicações gastrointestinais e hepatotóxicas;
• controle: hemograma completo a cada 4-6 meses e testes de função hepática a cada 12 dias.

Metotrexato

• Indicações: grupo de uveítes crônicas de etiologia não infecciosa, resistentes à terapia com esteroides;
• Dose: 7,5-25 mg uma vez por semana;
• Efeitos colaterais: supressão do crescimento ósseo, manifestações hepatotóxicas, pneumonia. Ao tomar o medicamento em pequenas doses, são raros, sendo os distúrbios gastrointestinais observados com mais frequência;
• controle: hemograma completo e testes de função hepática a cada 1-2 meses.

Micofenolato de mofetil

• Indicações: Não totalmente estudado. Sugerido para uso como remédio alternativo;
• Dosagem: 1 g 2 vezes ao dia;
• efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais e supressão do crescimento ósseo;
• controle: exame de sangue geral inicialmente semanalmente por 4 semanas, depois com menor frequência.

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Inibidores de células T

Ciclosporina

• indicações: doença de Behçet, uveíte periférica, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, coriorretinite de Birdshoi, oftalmia simpática, vasculite retiniana;
• Dose: 2-5 mg por 1 kg de peso corporal uma vez a cada 2 doses;
• efeitos colaterais: hipertensão, hirsutismo, hiperplasia da mucosa gengival, distúrbios nefro e hepatotóxicos;
• controle: aferição da pressão arterial, hemograma completo e determinação da função hepática e renal.

Tacrolimus (FK 506)

• Indicações: não totalmente estudadas. Utilizado como alternativa às ciclosporinas na ausência de efeito positivo do seu uso ou no desenvolvimento de efeitos colaterais graves;
• dose: 0,05-0,15 mg por 1 kg de peso corporal uma vez ao dia;
• efeitos colaterais: distúrbios nefrotóxicos e gastrointestinais, hiperglicemia, distúrbios neurológicos;
• controle: monitoramento da pressão arterial, função renal, determinação da glicemia semanalmente e, depois, com menor frequência.

Prevenção da uveíte

A prevenção da uveíte é um problema complexo associado à eliminação do impacto de fatores ambientais desfavoráveis, bem como ao fortalecimento dos mecanismos de defesa. Como a infecção intrauterina e precoce de crianças, bem como a contaminação crônica de humanos com diversos patógenos virais e bacterianos devido à sua ampla distribuição na natureza, são possíveis, as principais medidas para prevenir a uveíte devem incluir:

1. prevenção de novas doenças e exacerbações de infecções crônicas (toxoplasmose, tuberculose, herpes, citomegalovírus, rubéola, gripe, etc.) em mulheres grávidas, especialmente em familiares e outros focos de infecções;
2. eliminação dos efeitos de fatores ambientais desfavoráveis (hipotermia, superaquecimento, riscos ocupacionais, estresse, álcool, lesões oculares), especialmente em pessoas que sofrem de resfriados frequentes, infecções crônicas, várias manifestações de alergias, doenças sindrômicas, meningoencefalite;
3. prevenção da transmissão de infecção a indivíduos suscetíveis, levando em consideração as fontes e vias de infecção em relação ao tipo de agente infeccioso, especialmente durante o período de disseminação epidêmica de infecções virais e bacterianas em grupos infantis e instituições médicas.