Tratamento de traumas

O tratamento inclui vaso sanitário, anestesia local, exame, tratamento cirúrgico e sutura. Os tecidos devem ser tratados o mais cuidadosamente possível.

Feridas de WC

Tanto a ferida como a pele circundante são lavadas. Os tecidos subcutâneos da ferida são bastante delicados, não devem ser tratados com substâncias irritantes (por exemplo, soluções de iodo concentrado, clorhexidina, peróxido de hidrogênio) ou esfregue-o grosseiramente.

A remoção de cabelo das bordas da ferida por sua higiene não importa, mas no couro cabeludo (a cabeça) devido a isso, a ferida se torna mais acessível para processamento. Se necessário, corte o cabelo com uma tesoura, em vez de raspar; A lâmina inflige a pele com microtrauma, que pode se tornar uma entrada para a penetração de microorganismos da superfície da pele, o que aumenta o risco de infecção. O cabelo é cortado antes de lavar a ferida para que qualquer cabelo ferido seja lavado a partir daí. As sobrancelhas nunca são raspadas, uma vez que a borda do cabelo e da pele é necessária para uma correspondência ideal das bordas da ferida.

Lavar a ferida não é muito doloroso, mas geralmente no início da anestesia local, exceto em casos de ferida gravemente contaminada. Nesta situação, antes da anestesia, enxágue a ferida com uma corrente de água corrente com sabão. A água da torneira é limpa, não contém microorganismos patogênicos típicos de feridas, e nesta aplicação dificilmente aumenta o risco de infecção. Em seguida, a ferida é lavada com uma corrente de líquido sob pressão e às vezes é limpada com uma esponja macia; Escovas e materiais grosseiros devem ser evitados. Um fluxo suficiente para enxaguar pode ser criado usando uma seringa de 20 ou 35 ml com uma agulha de 20 G ou um cateter anexado. Uma solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% é bastante eficaz; o uso de soluções de limpeza especiais é caro, suas vantagens adicionais são duvidosas. Se a probabilidade de contaminação microbiana for alta (por exemplo, uma mordida, feridas antigas, "lixo orgânico" na ferida), uma solução de iodo povidona numa proporção de 1:10 pode ser adicionada numa solução a 0,9% de cloreto de sódio. Esta concentração é eficaz e não irrita o tecido. O volume necessário varia. A irrigação é continuada até que os contaminantes visíveis sejam removidos, o que geralmente é necessário de 100 a 300 ml (feridas maiores requerem um volume maior).

O tratamento da pele ao redor da ferida com solução de povidona e iodo antes de suturar reduz a contaminação da pele, mas a solução não pode entrar na ferida.

Anestesia local

Em regra, a anestesia local de injeção é usada, mas em alguns casos, o uso de anestesia superficial é possível.

Os anestésicos padrão de injeção incluem 0,5,1 e 2% de lidocaína e 0,25 e solução a 0,5% de bupivacaína, ambos anestésicos do grupo de amidas; para o grupo de éteres incluem procaína, tetracaína e benzocaína. A lidocaína mais comumente utilizada. O efeito da bupivacaína desenvolve-se mais lentamente (vários minutos em comparação com a ação quase imediata da lidocaína), mas a duração da ação é muito maior (2-4 horas contra 30-60 minutos na lidocaína). A duração da ação de ambos os medicamentos aumenta com a adição de epinefrina a uma concentração de 1: 100.000 como vasoconstritor. Como os vasoconstritores podem enfraquecer a proteção da ferida, eles são usados principalmente apenas em zonas de boa circulação (por exemplo, a face, o couro cabeludo); Para evitar a isquemia do tecido, eles não devem ser usados nas extremidades inferiores e outras partes distais do corpo (por exemplo, nariz, orelhas, dedos, pênis).

A dose máxima de lidocaína é de 3 a 5 mg / kg (1% solução = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivacaína 2,5 mg / kg. A adição de adrenalina aumenta a dose tolerável de lidocaína para 7 mg / kg e a bupivacaína até 3,5 mg / kg.

Os efeitos colaterais da anestesia local incluem reações alérgicas: erupção cutânea, às vezes anafilaxia e efeitos simpaticomiméticos da adrenalina (por exemplo, palpitações e taquicardia). Reações alérgicas reais ocorrem raramente, especialmente no grupo amida de anestésicos; na maioria dos casos, as queixas dos pacientes são o resultado de medo ou reações vagais. Além disso, as reações alérgicas geralmente ocorrem em metilparabeno, um conservante adicionado a frascos contendo muitas doses de anestesia. Se o medicamento que causa alergias é conhecido, pode ser substituído por um medicamento de outra classe (por exemplo, éter em vez de amida). Se o alérgeno não for conhecido, faça uma amostra com uma injeção subcutânea de 0,1 ml de lidocaína sem conservante (de um frasco / ampola contendo uma dose única); se não houver reação após 30 minutos, o medicamento pode ser usado.

A anestesia superficial não envolve injeções e é absolutamente indolor, o que é mais conveniente para crianças e adultos temerosos. Normalmente, uma das duas misturas é usada. O TAC consiste em uma solução a 0,5% de tetracaína, epinefrina em uma diluição 1: 2000 e 11,8% de solução de cocaína. LET consiste em lidocaína 2-4%, epinefrina em uma diluição de 1: 2000 e uma solução a 0,5-2% de tetracaína. Os guardanapos ou bolas de gaze de acordo com o tamanho da ferida são impregnados com vários mililitros de solução e colocados na ferida durante 30 minutos, o que na maioria dos casos é suficiente para uma anestesia adequada. Às vezes é necessária uma injeção adicional de um anestésico. Devido à presença do vasoconstritor, estas soluções são utilizadas principalmente no rosto e no couro cabeludo, evitando seu uso na área das aurículas, asas do nariz, extremidades distal. Muito raramente, as mortes podem ser uma conseqüência da absorção de cocaína através das mucosas e, portanto, não devem ser usadas perto dos olhos e dos lábios. LET é considerado mais seguro.

Inspeção

A ferida é examinada até a profundidade completa com a finalidade de detectar corpos estranhos, identificando possíveis danos aos tendões. O material estranho é melhor revelado por um toque característico com uma palpação cuidadosa da ferida com a ponta do grampo de extremidade fechada. As feridas profundas perto de grandes artérias devem ser inspecionadas pelo cirurgião na sala de operações.

Tratamento cirúrgico da ferida

Quando tratados cirurgicamente com um bisturi e uma tesoura, são removidos os tecidos morto e, obviamente, não viáveis, bem como contaminantes que se aderem firmemente à ferida (p. Ex., Graxa, tinta). Ao processar uma ferida de forma complexa, você não precisa convertê-la em uma linear. As bordas das feridas maceradas e ásperas são excisadas, geralmente, 1-2 mm são suficientes. As bordas cortadas da ferida às vezes são tratadas para que elas se tornem perpendiculares.

Costura

A necessidade de reparar a ferida depende da sua localização, do tempo decorrido do momento da lesão, da causa, do grau de contaminação e dos fatores de risco no paciente. A maioria das feridas podem ser costuradas imediatamente (sutura primária). Isso se aplica a feridas limpas dentro de 6-8 horas após o trauma (até 18-24 horas no rosto e no couro cabeludo) sem sinais de infecção.

Outras feridas podem ser costuradas em alguns dias (costura primária primária). Isso se refere a feridas com um período de mais de 6-8 horas, especialmente com sinais iniciais de inflamação, bem como feridas de qualquer termo com contaminação significativa, especialmente resíduos de substâncias orgânicas. A possibilidade de aplicar uma sutura primária retardada é reduzida em pacientes com alto risco de interromper o processo de cicatrização. Na admissão, realizar anestesia, exame, tratamento cirúrgico como com outras feridas (talvez um pouco mais cuidadosamente) e, em seguida, a ferida livremente tampão com toalhetes molhados. As ataduras são alteradas pelo menos uma vez por dia e, após 3-5 dias, determinam a possibilidade de sua sutura. Se não houver evidência de infecção, a ferida é suturada de acordo com um procedimento padrão. O encerramento com suturas iniciais no início é ineficiente e inaceitável devido à colisão quase inevitável das bordas da ferida.

Alguns tipos de feridas não devem ser suturados. Para tais feridas incluem mordidas de gatos, mordidas de mãos e pés, feridas perfuradas e balas.

Materiais e métodos

Tradicionalmente, os pontos foram utilizados para corrigir feridas traumáticas, mas agora, grampos de metal, fitas adesivas e adesivos de tecido líquido também são usados para feridas. Independentemente do material selecionado, o gerenciamento da ferida permanece inalterado. Ao mesmo tempo, um erro típico é o exame de feridas durante o tratamento sem sanação, em conexão com o fechamento de feridas não invasivas planejado (fitas adesivas), que não requer anestesia local.

Staples facilmente e rapidamente sobrepostos, a pele é um mínimo de material estranho, a probabilidade de infecção é menor do que com a sutura. No entanto, eles são adequados principalmente para cortes diretos, mesmo com bordas perpendiculares em áreas de ligeira tensão na pele e não possuem excelentes capacidades cosméticas. O uso bem sucedido de produtos básicos geralmente requer a participação de duas pessoas. Uma pinça compara e torce as bordas da ferida, e o outro cirurgião funciona como grampeador. Um erro comum é o giro incorreto das bordas da ferida.

Os adesivos para tecidos usados nos EUA contêm ocilcianoacrilato. Parou por um minuto; durável, não tóxico e impermeável. Possui propriedades antibacterianas. No entanto, a cola não pode ser injetada na ferida. As complicações infecciosas são improváveis, na maioria dos casos é possível obter um bom resultado cosmético. A cola de tecido é boa com feridas simples e padrão; não é adequado para feridas com tensão. Para feridas que requerem reabilitação, sutura subcutânea ou sob anestesia local, os benefícios de reduzir a dor e a duração da intervenção são minimizados. Quanto aos grampos, você precisa da participação de duas pessoas: uma delas compara as bordas da ferida, a outra aplica cola. Para a conexão mais durável da ferida, é necessário 3-4 camadas de cola. A cola é rejeitada espontaneamente dentro de uma semana. O excesso de cola aplicada acidentalmente é removido com qualquer pomada numa base de vaselina ou, em áreas distantes de olhos e feridas abertas, com acetona.

As fitas adesivas, aparentemente, são a maneira mais rápida de conectar as bordas de uma ferida com uma probabilidade muito baixa de infecção. Eles podem ser usados nas mesmas situações clínicas que cola de tecido, com as mesmas limitações. Uma dificuldade adicional no uso de fitas adesivas está associada à aplicação em áreas com uma pele móvel (por exemplo, a superfície traseira da mão) devido à tendência das bordas da ferida para dobrar. As fitas adesivas são particularmente adequadas para feridas nos membros imobilizados por uma bandagem de gesso (o último impede a remoção de uma costura convencional). Antes de usar a fita, a pele deve ser drenada. A maioria dos médicos usa tintura de ácido benzóico para fortalecer o efeito de colagem. As fitas adesivas podem ser removidas pelo próprio paciente.

As costuras são ideais para feridas complexas de forma irregular, com defeito na pele, com a tensão das bordas e quando são necessárias suturas subcutâneas.

Uma vez que as costuras podem servir como colarinho para infecção e representam uma quantidade significativa de material estranho sob a pele, eles ficam infectados com mais freqüência. Basicamente, há um monofilamento e material de sutura tecido, não absorvível e absorvível. Características e aplicações variam; geralmente é usado um material reabsorvível para suturas subcutâneas, e o material não absorvível é usado para unir as bordas de uma ferida na pele. Acredita-se que o material de sutura trançada tenha um risco ligeiramente maior de infecção do que o monofilamento, mas é mais macio, mais fácil de amarrar e mantém firmemente o nó.

Tratamento subseqüente de lesões

De acordo com as indicações, é necessário evitar o tétano. A conveniência de usar pomadas com antibióticos nem sempre é óbvia, mas, provavelmente, eles não trazem danos, e alguns clínicos os consideram úteis; em qualquer caso, eles não devem ser usados em conjunto com cola de tecido ou fitas adesivas. A profilaxia antibiótica sistêmica não é indicada, com exceção de feridas mordidas, feridas com danos nos tendões, ossos que penetram na cavidade articular e, possivelmente, a ferida da boca, bem como feridas massivamente contaminadas. Se forem necessários antibióticos, são prescritos o mais rápido possível e a primeira dose deve ser administrada por via parenteral. A mobilidade excessiva da área danificada interfere na cicatrização. Quando as feridas da mão e dos dedos estão imobilizadas, são usadas bandagens de algodão-gaze. Pacientes com feridas dos membros inferiores (com exceção de lesões menores) requerem descanso na cama por vários dias; você pode usar muletas.

A ferida deve estar limpa e seca; Após 48 horas a bandagem é removida e examinada pela ferida. Uma ferida pequena e limpa pode ser examinada por um próprio paciente confiável, mas se o paciente não pode ser confiado e a ferida é grave, o médico deve realizar o exame.

A infecção complica o curso de 2-5% das feridas; A primeira manifestação é frequentemente dor agravante persistente, os primeiros sinais são vermelhidão e inchaço. É iniciada a administração sistêmica de antibióticos efetivos contra a microflora cutânea; Normalmente, a cefalexina é administrada com uma dose de 500 mg por via oral 4 vezes ao dia (antibióticos da linha de penicilina 500 mg por via oral 4 vezes ao dia para infecções orais). A infecção, desenvolvida após 5-7 dias, dá razão para pensar sobre o corpo estranho deixado.

Após 48 horas, a ferida bem-cicatrizante pode ser suavemente limpada dos restos da ferida separada por água ou meio diluída com peróxido de hidrogênio e deixada aberta (com feridas no rosto, isso pode ser feito mais cedo e mais frequentemente, levando-os sem bandagem desde o início).

A hidratação de curto prazo da ferida sob o chuveiro é segura, mas deve evitar-se o aidecção prolongada. O material de sutura, excluindo a cola de tecido, é removido em termos que dependem da localização. No rosto, as suturas são removidas no 3-5º dia para evitar a formação de vestígios visíveis das juntas e junções; alguns médicos preferem reduzir a ferida no rosto com tiras de gesso, que geralmente são mantidas por vários dias mais. Os pontos e grampos no tronco e os membros superiores são removidos no dia 7-10. Os pontos nas superfícies extensoras da articulação do cotovelo, joelho e as áreas abaixo devem permanecer até 10-12 dias.

Abrasões - lesões cutâneas que não penetram na epiderme. A inspeção, o saneamento e o tratamento das abrasões são realizados da mesma forma que para as feridas. As abrasões são mais difíceis de anestesiar. No entanto, um problema especial é criado por grandes quantidades de sujeira, pequenos seixos ou fragmentos de vidro, o que é bastante frequente. Às vezes, pode ser necessária anestesia regional ou sedação intravenosa para tratamento. Após um saneamento completo, você pode aplicar uma pomada com um antibiótico (por exemplo, bacitracina) e um curativo de gaze não-adesivo. Você pode usar outras versões comercialmente disponíveis de curativos, cujo objetivo é proteger a ferida da secagem (uma vez que retarda a reepitelização) sem aderir a ela.

O dano ao sistema músculo-esquelético inclui fraturas, deslocamentos de articulações, alongamentos e danos aos ligamentos, músculos e tendões. Os danos podem ser abertos (em conjunto com a ferida da pele) ou fechados. Alguns danos podem levar a uma rápida perda de sangue, às vezes interna. A embolia gorda é fatal, mas complicação evitável de fraturas de ossos tubulares longos. Com as fraturas dos ossos, são possíveis danos no nervo, incluindo a medula espinhal.

Com lesões nos membros, complicações que ameaçam a viabilidade do membro ou sua disfunção permanente são raras. A ameaça mais séria para o membro é o dano que interrompe o fornecimento de sangue, em primeiro lugar, um trauma direto para as artérias e às vezes veias. Lesões fechadas podem levar à isquemia devido à ruptura da artéria, como pode ser com luxação posterior da articulação do joelho, deslocamento da articulação femoral e com fraturas supracondilares do úmero com deslocamento. Com alguns danos, é possível uma síndrome do compartimento (aumento da pressão do tecido dentro do espaço fascial com redução do suprimento de sangue e perfusão de tecido). As feridas penetrantes podem prejudicar gravemente os nervos periféricos. O trauma abafado e fechado pode levar à nevrapraxia (lesão do nervo periférico) ou aos axonotomesis (esmagamento do nervo), dano mais grave. A dislocação (dissociação completa das superfícies articulares dos ossos que formam a articulação) pode ser acompanhada de distúrbios vasculares e neurológicos, especialmente se a restauração de relações anatômicas (reposição de fragmentos de osso ou eliminação de deslocamento) for atrasada. O dano aberto pode levar à infecção. Fraturas fechadas e não complicadas, lesões de ligamentos parciais, entorses e rupturas de tendões são muito menos propensas a causar complicações graves.

Eles tratam o choque hemorrágico. As artérias danificadas, com exceção de pequenos ramos arteriais em uma zona com boa circulação colateral, são restauradas cirurgicamente. O dano do nervo severo também é tratado cirurgicamente; O tratamento primário para neurapraxia e axonotmesis geralmente consiste em observação, medidas de suporte e, às vezes, fisioterapia.

Identificando o dano mais freqüentemente perdido

Sintoma	Resultado da inspeção	Dano
Dor na articulação do ombro	Restrição da rotação externa passiva durante a flexão na articulação do cotovelo	Deslocação posterior do ombro
	Impossibilidade à resistência moderada do chumbo ativo na articulação do ombro a 90 ° e segurando a mão nesta posição	Ruptura do manguito rotador do ombro
	Dor na palpação na articulação esternoclavicular	Dano da junção esternoclavicular
Dor ou inchaço no pulso	Sensibilidade à palpação na projecção de "caixa de rapé anatómica" (limitado ao processo estiloide do raio, o músculo extensor pollicis longus tendão, tendões extensor curto e abdutor longus músculo)	Fratura do osso escafoide
	Dor no poço do osso semilunar (base do osso do metacarpo III) e dor com carga axial no terceiro dedo	Fractura do osso semilunar
Dor na articulação do quadril	Extremidade inferior na posição de rotação externa, dor com rotação passiva na articulação, restrição da flexão ativa na articulação do quadril	Fratura medial do fêmur
Dor na articulação do joelho em crianças ou adolescentes	Dor com rotação passiva do quadril com inclinação da articulação do joelho	Lesões articulares do quadril (epífise juvenil, doença de Legg-Calve-Perthes
Dor no joelho ou inchaço na articulação	Insuficiência da extensão ativa na articulação do joelho	Dano ao quadríceps femoral, fraturas da patela

A maioria das lesões, especialmente com instabilidade severa, são imediatamente imobilizadas por pneus (imobilização por dispositivos não higiênicos e não capturadores) para evitar maiores danos nos tecidos moles em fraturas instáveis e redução da dor. Em pacientes com fraturas de ossos tubulares longos, as aparas podem prevenir a embolia gordurosa. Trate dor geralmente com analgésicos opióides. O tratamento final geralmente envolve reposicionamento, geralmente requerendo anestesia ou sedação. Se possível, eles realizam uma reposição fechada (sem cortar a pele); Caso contrário, é realizada uma reposição aberta (com um corte da pele). Após uma reposição fechada de fraturas, geralmente é aplicado um emplastro; com algumas dislocações, apenas um pneu ou uma bandagem de fixação é suficiente. Quando a reposição está aberta, uma variedade de estruturas metálicas são geralmente usadas (por exemplo, agulhas de tricô, parafusos, placas, fixadores externos).

Tratamento local

Pacientes com lesões de tecidos moles, com ou sem lesões musculoesqueléticas, são melhor tratados com repouso, frio, compressão e posição elevada. A paz previne novos danos e pode acelerar a cura. O gelo em uma bolsa de plástico envolto com uma toalha deve ser aplicado periodicamente nas primeiras 24-48 horas após a lesão (por 15 a 20 minutos, sempre que possível), o que reduz o inchaço e a dor. Compressão com um pneu ou bandagem elástica, ou bandagem de pressão Jones (várias ligaduras elásticas, separadas por tecido) ajudam a reduzir o inchaço e a dor. Empilhar um membro danificado acima do nível do coração no prazo de 2 dias após o trauma permitir graças à gravidade para ajudar o processo de drenagem do líquido edematoso, o que também reduz o inchaço. 48 horas após a lesão, a aplicação periódica de calor (por exemplo, aquecedores) por 15 a 20 minutos pode reduzir a dor e acelerar a cicatrização.

Imobilização

A imobilização facilita a cura, evitando novos traumatismos, com exceção de lesões de cura muito rapidamente. É necessário imobilizar as articulações proximal e distal ao local da lesão.

Tipicamente, um molde de gesso é aplicado. Às vezes, em casos raros, inchaço do aumento sob o elenco poderia causar síndrome de compartimento. Se você pretende inchaço significativo, cortar gesso em todo o meio e lateral (bivalves). Pacientes com gesso devem ser dadas instruções para moldes por escrito (por exemplo, para manter o gesso seca, em qualquer caso, não coloque quaisquer objectos sob a atadura do emplastro, procurar ajuda médica em caso de um cheiro desagradável de debaixo da bandagem ou aumento da temperatura corporal, que pode servir como sinais de infecção). Necessário observar as regras de higiene. Curativos feitos de gesso deve estar seco.

Para corrigir algum dano estável, você pode usar pneus. O pneu permite que o paciente coloque gelo, se mova mais, não está associado ao risco de desenvolver síndrome compartimental.

A imobilização com descanso em cama, às vezes necessária para fraturas (por exemplo, algumas fraturas da pelve), pode causar problemas (por exemplo, trombose venosa profunda, UTI). Os problemas também podem ser causados pela imobilização de uma articulação individual (por exemplo, contratura, atrofia muscular). A ativação precoce sempre é útil quando possível, em alguns casos - já nos primeiros dias. Esta abordagem minimiza a probabilidade de contraturas e atrofia muscular e, portanto, acelera a recuperação funcional.