Tratamento das queimaduras: local, medicamentoso, cirúrgico

O tratamento hospitalar de queimaduras, preferencialmente em um centro de queimados, é indicado para envolvimento dérmico total de > 1% da área da superfície corporal, queimaduras dérmicas parciais de > 5% da área da superfície corporal, quaisquer queimaduras de > 10% e queimaduras superficiais e profundas das mãos, face, pés e períneo. A hospitalização é geralmente recomendada para pacientes < 2 anos e > 60 anos de idade e em situações em que o cumprimento das recomendações médicas em um ambiente ambulatorial é difícil ou impossível (por exemplo, dificuldade em manter uma posição elevada consistente para as mãos e os pés em casa). A maioria dos especialistas acredita que todas as queimaduras, exceto queimaduras de primeiro grau < 1% da área da superfície corporal, devem ser tratadas por médicos experientes, e todos os pacientes com queimaduras > 2% da área da superfície corporal devem ser hospitalizados pelo menos brevemente. Manter o alívio adequado da dor e exercícios para pacientes e seus entes queridos pode ser desafiador.

Tratamento local de queimaduras

Quase 70% dos pacientes hospitalizados com queimaduras e a grande maioria dos pacientes em tratamento ambulatorial têm queimaduras superficiais, portanto, o papel do tratamento conservador local de feridas por queimaduras é muito significativo.

O tratamento local das queimaduras deve ser realizado dependendo da profundidade da lesão, do estágio do processo da ferida, da localização das queimaduras, etc.

O tratamento local de uma queimadura começa com o tratamento primário da ferida. A pele ao redor da queimadura é tratada com um tampão embebido em uma solução de 3-4% de ácido bórico, gasolina ou água morna com sabão e, em seguida, álcool. Corpos estranhos e restos epidérmicos são removidos da superfície queimada, bolhas grandes são cortadas, seu conteúdo é liberado e a epiderme é colocada sobre a ferida. Bolhas médias e pequenas podem ser deixadas fechadas. A ferida é tratada com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%, irrigada com antissépticos [clorexidina, polihexanida (lavasept), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamônio (miramistina), etc.] e coberta com um curativo.

No futuro, serão utilizados métodos de tratamento abertos ou fechados. O primeiro método é raramente utilizado, principalmente para queimaduras em locais onde os curativos aplicados podem complicar o atendimento ao paciente (face, períneo, genitais). O método aberto também é usado para tratar múltiplas feridas residuais pequenas. O principal método de tratamento de queimaduras é o fechado: o curativo aplicado não apenas protege as feridas de traumas, infecções externas, contaminação e evaporação de água de sua superfície, mas também serve como condutor de vários efeitos patogênicos nas feridas. Deve-se ter em mente que esses dois métodos podem ser usados simultaneamente. As desvantagens do método fechado são a intensidade do trabalho e a dor dos curativos, além do alto consumo de material para curativo. Apesar de o método aberto ser isento dessas desvantagens, ele não encontrou ampla aplicação na combustiologia prática.

No tratamento de queimaduras de segundo grau, utilizam-se emulsões ou pomadas [com cloranfenicol (emulsão de sintomicina) 5-10%, nitrofural (pomada de furacilina) 0,2%, gentamicina (pomada de gentamicina) 0,1%, cloranfenicol/dioxometiltetra-hidropirimidina (levomekol), dioxometiltetra-hidropirimidina/sulfodimetoxina/trimecoína/cloranfenicol (levosina), benzildimetilmiristoilaminopropilamônio (pomada de miramistina), sulfadiazina (dermazina), silvacina, etc.]. Frequentemente, o curativo aplicado na primeira consulta do paciente acaba sendo o último: a cicatrização de queimaduras de segundo grau ocorre em 5 a 12 dias. Mesmo quando essas queimaduras se tornam purulentas, sua epitelização completa é observada após 3 a 4 curativos.

Para queimaduras de grau IIIA, na primeira fase do processo de cicatrização da ferida, são utilizados curativos de secagem úmida com soluções antissépticas [soluções de nitrofural (furacilina) a 0,02%, benzildimetilmiristoilaminopropilamônio (miramistina) a 0,01%, clorexidina, polihexanida (lavasept), etc.]. Após a rejeição do tecido necrótico, são utilizados curativos com pomada (como nas queimaduras de segundo grau). Procedimentos fisioterapêuticos [irradiação ultravioleta (RUV), laser, terapia a laser magnético, etc.] promovem a ativação dos processos reparadores. As queimaduras de grau IIIA sofrem epitelização em 3 a 6 semanas, às vezes deixando para trás alterações cicatriciais na pele. Em caso de curso desfavorável do processo da ferida, em casos raros, quando o paciente apresenta patologia concomitante grave (diabetes mellitus, aterosclerose dos vasos das extremidades, etc.), a cicatrização da ferida não ocorre. Nessas situações, recorrem à restauração cirúrgica da pele.

O tratamento local de queimaduras profundas visa prepará-las o mais rápido possível para a fase final - enxerto de pele livre - e depende da fase do processo de cicatrização da ferida. Durante o período de inflamação e supuração, devem ser tomadas medidas para converter a necrose úmida em uma crosta seca. Para suprimir a microflora da ferida e rejeitar o tecido não viável, são utilizados curativos de secagem úmida com antissépticos e medicamentos antibacterianos usados no tratamento de feridas purulentas [soluções de nitrofurano (furacilina) 0,02%, benzildimetil-miristo-lamino-propilamônio (miramistina) 0,01%, clorexidina, polihexanida (lavasept), preparações aquosas de iodo]. Nesta fase do processo de cicatrização da ferida, pomadas à base de gordura não devem ser utilizadas devido à sua hidrofobicidade. Pelo contrário, pomadas hidrossolúveis [cloranfenicol/dioxometiltetrahidropirimidina (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidina/sulfodimetoxina/trimecaína/cloranfenicol (levosina), estreptolaven] são amplamente utilizadas no tratamento de queimaduras profundas na fase inflamatória-destrutiva.

Os curativos são trocados em dias alternados e, em caso de supuração abundante, diariamente. Durante os curativos, é realizada uma necrectomia em estágios – à medida que o tecido é rejeitado, os tecidos inviáveis são excisados ao longo das bordas da ferida. Trocas frequentes de curativos podem reduzir o processo supurativo e a contaminação bacteriana. Isso é de grande importância para a prevenção de complicações infecciosas e o preparo de feridas para enxertos de pele: quanto mais ativo o tratamento local, mais cedo é possível a restauração cirúrgica da pele perdida.

Recentemente, diversos novos medicamentos têm sido utilizados no tratamento local de queimaduras profundas. A pomada de estreptolavo ainda não encontrou ampla aplicação na prática, mas a primeira experiência com seu uso demonstrou uma eficácia bastante elevada. Possui um forte efeito ceratolítico devido à enzima vegetal ultralisina incluída em sua composição e ao pronunciado efeito antimicrobiano do benzildimetil-miristoilamino-propilamônio. O uso de estreptolavo promove a formação precoce de crosta seca, a redução da contaminação microbiana e, consequentemente, um tempo de preparo da ferida para autodermoplastia mais rápido (em 2 a 3 dias) em comparação com os métodos tradicionais.

Para combater Pseudomonas aeruginosa, são utilizadas soluções de dióxido de hidroximetilquinoxilina (dioxidina) a 1%, polimixina M a 0,4%, uma solução aquosa de mafenida a 5% e uma solução de ácido bórico a 3%. A aplicação tópica de antibióticos não encontrou ampla aplicação devido à rápida adaptação da microflora patogênica a eles e à possível alergia da equipe médica.

Para estimular os processos reparadores em uma queimadura e normalizar o metabolismo tecidual alterado, são utilizadas substâncias com propriedades antioxidantes [soluções de dioxometiltetrahidropirimidina (metiluracila) 0,8%, dimercaptopropanossulfonato de sódio (unitiol) 0,5%. Seu uso promove a limpeza acelerada das feridas, removendo tecido necrótico e o rápido crescimento de granulações. Para estimular os processos de recuperação, são prescritos, em paralelo, derivados de pirimidina (pentoxila 0,2-0,3 g por via oral, 3 vezes ao dia). Eles estimulam a hematopoiese e têm efeito anabólico.

Agentes ceratolíticos (necrolíticos) e enzimas proteolíticas são de grande importância no preparo do leito da ferida após queimaduras profundas para enxerto de pele livre. Sob a influência de agentes ceratolíticos, o processo inflamatório nas feridas se intensifica, a atividade das enzimas proteolíticas aumenta e a demarcação da crosta se acelera, o que permite sua remoção como uma camada completa. Para esses fins, ácido salicílico a 40% (pomada salicílica) ou pomadas complexas contendo ácidos salicílico e láctico são amplamente utilizados. A pomada é aplicada sobre a crosta seca em uma camada fina (2-3 mm), e por cima é aplicado um curativo com solução antisséptica ou pomada neutra, que é trocado em dias alternados. A crosta é rejeitada em 5 a 7 dias. A pomada pode ser usada no máximo 6 a 8 dias após a lesão, desde que haja uma demarcação clara da crosta. A pomada não deve ser aplicada em áreas maiores que 7-8% da superfície corporal, pois intensifica o processo inflamatório e, com ele, a intoxicação. Pelo mesmo motivo, a pomada não deve ser usada em casos de quadro clínico grave, como sepse ou crosta úmida. Atualmente, o uso de agentes ceratolíticos encontra cada vez menos adeptos entre os especialistas. Isso se deve à expansão das indicações para necrectomia radical precoce, cuja implementação exclui o uso de agentes ceratolíticos.

No tratamento de queimaduras profundas, as preparações enzimáticas (tripsina, quimotripsina, pancreatina, desoxirribonuclease, estreptoquinase, etc.) são as mais frequentemente utilizadas. Sua ação baseia-se na quebra e decomposição de proteínas desnaturadas e na dissolução de tecidos inviáveis. As enzimas não atuam em crostas densas. As indicações para seu uso são a presença de resíduos de tecido inviável após necrectomia e a presença de placa purulenta-necrótica em granulações. As enzimas proteolíticas são utilizadas como pó em feridas pré-umedecidas com solução isotônica de cloreto de sódio ou na forma de soluções a 2-5%. Atualmente, enzimas proteolíticas imobilizadas em matriz de celulose, filmes solúveis e outros materiais têm encontrado ampla aplicação. A vantagem desses agentes é sua ação prolongada, a eliminação da necessidade de trocas diárias de curativos e a inquestionável facilidade de uso.

Após o desenvolvimento da granulação e a limpeza das feridas dos restos de tecido necrótico, a fim de prepará-las para a autodermoplastia, os curativos são alternados com soluções antissépticas e pomadas hidrossolúveis, dependendo da condição do leito da ferida. Em caso de desenvolvimento insuficiente e mau estado da granulação, são utilizados curativos com pomadas; em caso de grande quantidade de secreção purulenta, curativos com antissépticos; em caso de crescimento excessivo da granulação, medicamentos glicocorticosteroides [hidrocortisona/oxitetraciclina (oxycort), triancinolona (fluorocort)]. Após a aplicação, a condição do tecido de granulação melhora visivelmente: as granulações se achatam, tornam-se niveladas com a pele circundante, tornam-se vermelho-vivo; a quantidade de secreção diminui, a granularidade fina desaparece e a epitelização marginal e insular é ativada.

As grandes esperanças depositadas há 20-25 anos no método de tratamento aberto de queimaduras em ambiente controlado e abacteriano não se concretizaram devido à complexidade e ao volume do equipamento. Esse método, ao isolar rigorosamente o paciente ou a parte afetada do corpo em câmaras especiais para exposição constante da superfície queimada ao ar aquecido, estéril e trocado repetidamente, contribuiu para a formação de uma crosta seca, reduziu a inflamação e a contaminação microbiana, reduziu o tempo de epitelização de queimaduras superficiais e o tempo de preparo pré-operatório. Ao mesmo tempo, devido à redução da intoxicação, o estado geral das vítimas melhorou.

Na presença de granulações insuficientemente maduras, a irradiação UV, o ultrassom e a irradiação a laser têm um efeito positivo no processo da ferida. Esses métodos ajudam a revitalizar a cobertura de granulação. O uso de sessões de oxigenação hiperbárica também pode ter um efeito benéfico no processo da ferida, reduzindo a dor, estimulando o crescimento ativo de granulações completas, promovendo a epitelização marginal e melhores resultados na enxertia de enxertos autógenos de pele livre.

Nos últimos 15 a 20 anos, leitos fluidizados especiais – clinitrons – consolidaram-se na prática do tratamento de pacientes gravemente queimados. Eles são preenchidos com microesferas em constante movimento sob a influência de um fluxo de ar aquecido. Colocado em tal leito (coberto com uma manta filtrante), o paciente ficava em "estado de suspensão". Tais dispositivos são indispensáveis no tratamento de pacientes com queimaduras circulares no tronco ou membros, pois eliminam a pressão do peso corporal sobre a superfície da ferida, o que ajuda a evitar a necrose úmida e, após a autodermoplastia, promovem uma boa adesão dos autoenxertos. No entanto, devido ao alto custo dos leitos clinitron e seus componentes (microesferas, difusores, mantas filtrantes), à complexidade de sua prevenção e reparo, eles estão disponíveis apenas para grandes hospitais de queimados.

Necessidades de fluidos e complicações sistêmicas

A reposição de fluidos e o tratamento de complicações sistêmicas são mantidos enquanto a condição do paciente exigir. As necessidades de volume de fluidos são determinadas com base nas manifestações clínicas, e não em fórmulas. Os objetivos principais incluem prevenir o choque, garantir um débito urinário adequado e evitar sobrecarga de fluidos e insuficiência cardíaca. Débito urinário > 30 mL/hora (0,5 mL/kg/hora) em adultos e 1 mL/kg/hora em crianças é considerado adequado. Se o débito urinário do paciente for inadequado, apesar da alta dose de cristaloides, é necessária uma consulta ao centro de queimados. Esses pacientes podem responder a uma mistura contendo coloides. O débito urinário é medido por cateterismo vesical. Os parâmetros clínicos, incluindo débito urinário e sinais de choque e insuficiência cardíaca, são registrados pelo menos a cada hora.

A rabdomiólise é tratada com fluidos suficientes para fornecer um débito urinário de 100 mL/h em adultos ou 1,5 mL/kg/h em crianças, com manitol 0,25 mg/kg IV a cada 4 a 8 horas até a resolução da mioglobinúria. Se a mioglobinúria for grave (geralmente apenas em queimaduras que carbonizam grandes áreas da pele ou após queimaduras elétricas de alta voltagem), os músculos danificados são desbridados cirurgicamente. A maioria das arritmias persistentes resolve-se com suas causas subjacentes (por exemplo, desequilíbrio eletrolítico, choque, hipóxia). A dor geralmente é controlada com morfina IV. As deficiências eletrolíticas são tratadas com cálcio, magnésio, potássio ou fosfato (ROD). Suporte nutricional é necessário em pacientes com queimaduras >20% ou naqueles que estão desnutridos. A alimentação por sonda é iniciada o mais rápido possível. Nutrição parenteral raramente é necessária.

O espectro de ação da antibioticoterapia empírica primária para sinais clínicos de infecção na primeira

Sete dias devem cobrir estafilococos e estreptococos (por exemplo, nafcilina). A infecção que se desenvolve após sete dias é tratada com antibióticos de espectro mais amplo, que abrangem bactérias gram-positivas e gram-negativas.

Posteriormente, o antibiótico é selecionado com base nos resultados da cultura e na sensibilidade dos microrganismos isolados.

Tratamento medicamentoso de queimaduras

Para reduzir a dor durante os primeiros socorros e os primeiros socorros, são utilizados analgésicos em comprimidos [metamizol sódico (analgin), tempalgin, baralgin, etc.], medicamentos do grupo do ópio (morfina, omnopon) ou seus análogos sintéticos, como trimeperidina (promedol). A aplicação de anestésicos locais na superfície queimada é indicada [procaína (novocaína), lidocaína, tetracaína (dicaína), bumecaína (piromecaína), etc.], eficazes para queimaduras superficiais (mas não para lesões de grau IIIB-IV).

A terapia de infusão-transfusão é de fundamental importância em todos os períodos de queimaduras; o resultado de queimaduras graves frequentemente depende de sua implementação competente e oportuna. É prescrita para todas as vítimas com queimaduras que abranjam uma área superior a 10% da superfície corporal (índice de Frank > 30, "regra dos cem"> 25).

Tarefas:

• restauração do BCC;
• eliminação da hemoconcentração;
• aumento do débito cardíaco;
• melhorando a microcirculação;
• eliminação de distúrbios do equilíbrio hídrico-sal e ácido-base;
• eliminação da deficiência de oxigênio;
• restauração da função renal.

Os meios de infusão no tratamento do choque por queimadura devem repor três componentes – água, sais e proteínas – e também ser retidos no leito vascular para restaurar o CBC, o débito cardíaco, a função de transporte do sangue e melhorar os processos metabólicos. Para tanto, são utilizados substitutos sanguíneos sintéticos de médio e baixo peso molecular [soluções de amido, dextrana (poliglucina, reopoliglucina), gelatina (gelatinol), hemodez], soluções salinas de diversas composições e hemoderivados (plasma nativo, albumina, proteína). As indicações para transfusão de hemácias durante o choque surgem com a perda sanguínea concomitante devido a trauma mecânico ou sangramento gastrointestinal.

A quantidade necessária de meio de infusão durante o período de choque da queimadura é calculada usando fórmulas especiais, entre as quais a fórmula de Evans é a mais amplamente utilizada. De acordo com esta fórmula, o seguinte é administrado durante o primeiro dia após a lesão:

• soluções eletrolíticas: 1 ml x % queimada x peso corporal, kg;
• soluções coloidais: 1 ml x % queimadura x peso corporal, kg;
• solução de glicose 5% 2000 ml.

No segundo dia, administra-se metade do volume de soluções transfundidas no dia anterior.

Para queimaduras que cubram uma área de mais de 50% da superfície corporal, a dose diária de meio de infusão-transfusão permanece a mesma que para queimaduras que cubram 50% da superfície corporal.

Bandagens

Os curativos geralmente são trocados diariamente. As queimaduras são completamente limpas com enxágue e remoção de resíduos de pomadas antimicrobianas. Em seguida, a ferida é higienizada, se necessário, e uma nova camada de antibiótico local é aplicada; o curativo é fixado sem comprimir o tecido para evitar vazamento da pomada. Até que o inchaço desapareça, os membros queimados, especialmente pernas e mãos, são elevados, se possível, acima do nível do coração.

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Tratamento cirúrgico de queimaduras

A cirurgia é indicada se a cicatrização da queimadura não for esperada em 3 semanas, o que ocorre com a maioria das queimaduras profundas com envolvimento dérmico parcial e todas as queimaduras com envolvimento dérmico total. As escaras são removidas o mais rápido possível, idealmente nos primeiros 7 dias, o que ajuda a prevenir a sepse e proporciona condições para o enxerto de pele precoce, o que encurta o tempo de internação hospitalar e melhora os resultados do tratamento. Em queimaduras extensas e com risco de morte, a maior escara é removida primeiro para cobrir o máximo possível da área afetada. Essas queimaduras devem ser tratadas apenas em centros de tratamento de queimados. A ordem de remoção das escaras depende das preferências de um cirurgião de queimaduras experiente.

Após a excisão, realiza-se o enxerto de pele, sendo o ideal o uso de enxertos autógenos de secção dividida (pele do paciente), considerados duráveis. O enxerto autógeno pode ser transplantado como uma lâmina inteira (um único pedaço de pele) ou malha (uma lâmina de pele do doador com muitas pequenas incisões dispostas em um padrão regular, permitindo que o enxerto seja esticado sobre uma grande superfície da ferida). Os enxertos de malha são usados em áreas do corpo sem valor cosmético no caso de queimaduras >20% e escassez de pele para enxerto. Após o enxerto de uma malha, a pele apresenta uma aparência irregular e irregular, às vezes formando cicatrizes hipertróficas. No caso de queimaduras >40% e suprimento insuficiente de pele autóloga, utiliza-se uma lâmina dérmica regeneradora artificial. É possível, embora menos desejável, usar aloenxertos (pele viável, geralmente retirada de um doador cadáver); eles são rejeitados, às vezes em 10 a 14 dias, e, por fim, precisam ser substituídos por enxertos autógenos.

Tratamento cirúrgico de queimaduras profundas

A intervenção cirúrgica é um componente necessário do tratamento de queimaduras profundas. Somente com sua ajuda a pele perdida pode ser restaurada e o paciente se recuperar. As principais técnicas cirúrgicas utilizadas são necrotomia, necrectomia e cirurgia plástica da pele com dermátomo.

A necrotomia (corte da escara da queimadura) é usada como uma intervenção cirúrgica de emergência para queimaduras circulares profundas das extremidades e do tórax. É realizada nas primeiras horas após a lesão. A indicação para necrotomia é a presença de uma escara densa e seca que cobre circularmente o braço ou a perna e interrompe a circulação sanguínea, evidenciada pela frieza e cianose da pele das partes distais do membro queimado. Uma escara densa no tórax limita drasticamente a excursão respiratória e causa dificuldade respiratória. Técnica para realizar a necrotomia: após o tratamento com soluções desinfetantes e antissépticas, a escara é cortada com um bisturi. É aconselhável fazer várias incisões longitudinais, enquanto nenhuma anestesia é necessária, uma vez que a manipulação é realizada em tecidos necróticos desprovidos de sensibilidade. A necrotomia é realizada até que os tecidos visualmente viáveis sejam alcançados (até que dor e gotas de sangue apareçam ao longo das incisões); as bordas das feridas no final da intervenção divergem em 0,5-1,5 cm, a circulação sanguínea nos membros afetados melhora e a excursão do tórax aumenta.

Necrectomia é a excisão de tecidos mortos sem afetar os tecidos viáveis. Pode ser mecânica, na qual a crosta é removida na sala de cirurgia com bisturi, tesoura ou dermátomo, ou química, quando a necrose é removida com diversos produtos químicos (ácido salicílico, ureia, etc.).

Tecidos não viáveis (escaras de queimadura) são a causa de doenças de queimadura e complicações infecciosas e inflamatórias. Quanto mais profunda e extensa a queimadura, maior a probabilidade de complicações, portanto, a remoção precoce da escara é patogeneticamente justificada. Sua implementação dentro de 5 dias após a lesão é chamada de necrectomia cirúrgica precoce, após - tardia. É necessário lembrar que a remoção cirúrgica da necrose só pode ser iniciada após o paciente ter saído do estado de choque. O momento ideal é considerado de 2 a 5 dias após a queimadura. A escara pode ser removida completamente para tecidos viáveis (necrectomia radical) ou parcialmente camada por camada (necrectomia tangencial). Neste último caso, tecidos não viáveis também podem servir como base do defeito da ferida. Dependendo da área de necrose removida, a necrectomia é dividida em limitada (até 10% da superfície corporal), na qual o estado geral das vítimas não sofre como resultado da operação, e extensa, quando, devido à grande perda sanguínea intraoperatória, ocorrem mudanças significativas nos indicadores de homeostase.

O principal obstáculo à realização de necrectomia radical precoce em áreas com mais de 20% da superfície corporal é o trauma e a grande perda sanguínea, que pode chegar a 2 a 3 litros. Tais operações são frequentemente complicadas pelo desenvolvimento de anemia e choque cirúrgico. Por esse motivo, a necrectomia radical geralmente é realizada em uma área com no máximo 20% da superfície corporal. Para reduzir a perda sanguínea intraoperatória, diversas técnicas são utilizadas:

• no período pré-operatório, é realizada a hemodiluição, então uma quantidade relativamente menor de elementos sanguíneos formados é perdida intraoperatoriamente;
• durante as operações nos membros, é utilizada sua posição elevada, o que reduz a perda de sangue;
• é utilizada a infiltração dos tecidos sob a crosta com uma solução de procaína (novocaína) com adição de epinefrina (adrenalina).

A hemostasia durante a necrectomia é obtida por eletrocoagulação e ligadura dos vasos. É possível excisar a crosta da queimadura com um laser cirúrgico; no entanto, devido ao aumento significativo do tempo cirúrgico, aos possíveis danos aos olhos da equipe e à pele do paciente pelo feixe refletido e aos possíveis danos à pele sadia causados pela termocoagulação, os lasers cirúrgicos não têm ampla aplicação no tratamento cirúrgico de queimaduras. Desde que a remoção do tecido morto seja radical e as queimaduras profundas se estendam por até 10% da superfície corporal, é aconselhável o fechamento imediato das feridas resultantes com retalhos de pele autólogos.

Em caso de lesões mais extensas, feridas após necrectomia podem ser cobertas com xenoskin, membrana embrionária e substitutos sintéticos. Atualmente, a melhor cobertura é considerada a pele alogênica, obtida de cadáveres em até 6 horas após a morte. Essas táticas previnem a infecção da ferida, reduzem as perdas de proteínas, água e eletrólitos com secreções e também preparam o leito da ferida para a autodermoplastia. Um tipo de tratamento é a brefoplastia – aloplastia com tecidos de fetos natimortos ou recém-nascidos falecidos. Membrana amniótica também é utilizada. As coberturas sintéticas para feridas, ao contrário dos tecidos de origem natural, podem ser armazenadas por um longo período, são fáceis de usar e não requerem substituição frequente. As mais eficazes entre elas são consideradas "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran" e "Foliderm".

Em caso de queimaduras extensas, após a estabilização do quadro do paciente e a correção dos parâmetros de homeostase, a necrectomia é realizada em outra parte do corpo. No tratamento de queimaduras extensas, o princípio do tratamento em estágios é sempre observado: estágios subsequentes de excisão da necrose podem ser combinados com enxerto de pele na área onde a crosta foi removida anteriormente. Com essa tática de tratamento cirúrgico, com prognóstico favorável para o desfecho da doença, a fim de prevenir a ocorrência de contraturas cicatriciais, áreas funcionalmente ativas do corpo (face, pescoço, mãos, áreas de grandes articulações) são operadas primeiro. Na presença de queimaduras profundas em uma área de mais de 40% da superfície corporal, a liberação completa dos tecidos não viáveis geralmente é concluída ao final de 4 a 5 semanas.

Da extensa lista de métodos para restaurar a pele de vítimas de queimaduras, o transplante gratuito de enxertos de pele autóloga dividida é considerado o principal e principal. Para isso, são utilizados dermátomos manuais, elétricos e pneumáticos de dois tipos principais: com movimento reciprocante e rotativo (rotativo) da parte de corte. Sua finalidade é cortar retalhos de pele de uma determinada espessura. Às vezes, também são usados durante a necrectomia para remover crostas. O retalho cortado de 3/4 da espessura da pele enraíza-se bem, seu enrugamento subsequente é insignificante, tem aparência mais próxima do normal e, além disso, a área doadora cicatriza rapidamente.

Os autoenxertos de pele podem se enraizar em qualquer tecido vivo - gordura subcutânea, fáscia, músculo, periósteo, tecido de granulação. A ferida ideal é aquela formada após necrectomia radical precoce. As condições para autodermoplastia em estágios posteriores são consideradas a ausência de sinais de inflamação e exsudação pronunciada na ferida, a presença de uma borda visivelmente pronunciada da epiderme avançando para o centro. As granulações devem ser vermelhas ou rosadas, sem sangramento, com secreção moderada e granularidade lisa. Com a existência prolongada de feridas, estado extremamente grave dos pacientes causado por exaustão por queimadura ou sepse, as granulações sofrem uma série de alterações: tornam-se pálidas, flácidas, vítreas, afinadas ou hipertrofiadas. Nessa situação, deve-se abster-se de cirurgia até que a condição do paciente e do leito receptor melhore. Às vezes, antes do enxerto de pele, é aconselhável excisar tais granulações patológicas, se a condição do paciente permitir.

Os dermátomos modernos permitem o corte de retalhos de pele de praticamente qualquer parte do corpo, mas muitas circunstâncias devem ser levadas em consideração na escolha dos locais doadores. Na ausência de escassez de recursos doadores, os retalhos de pele geralmente são cortados da mesma superfície corporal onde estão localizadas as feridas de granulação a serem fechadas. Na ausência de escassez de recursos doadores, essa regra é negligenciada e os retalhos são cortados de qualquer parte do corpo. Em qualquer caso, no período pós-operatório, é necessário prever uma posição do paciente que exclua a pressão do corpo sobre os enxertos transplantados e os locais doadores. Em caso de queimaduras limitadas, é preferível cortar os retalhos da superfície anterior e externa das coxas. Retalhos de pele com espessura de 0,2-0,4 mm são mais frequentemente usados para restauração cirúrgica da pele. Nesse caso, as feridas do doador epitelizam em 10 a 12 dias. Em caso de queimaduras profundas de áreas funcionalmente ativas (mãos, pés, pescoço, face, áreas de grandes articulações), é aconselhável usar retalhos de pele espessos (0,6-0,9 mm). Eles são cortados de áreas do corpo onde a pele é mais espessa (quadris, nádegas, costas). Nesses casos, as feridas do doador cicatrizam em 2,5-3 semanas. Deve-se lembrar que, ao retirar um retalho espesso de uma área com pele fina (parte interna das coxas, canelas e ombros, abdômen), a ferida do doador pode não cicatrizar sozinha e também exigirá enxerto de pele. Como regra, os retalhos de pele não são cortados da face, bochechas e áreas articulares devido a preocupações com a aparência estética e o possível desenvolvimento de contraturas cicatriciais em caso de supuração da ferida. Na prática de tratamento de vítimas de queimaduras, as nádegas, coxas, canelas, costas, abdômen, ombros, antebraços, tórax e couro cabeludo são geralmente usados como áreas doadoras.

Em casos de queimaduras profundas e extensas, os cirurgiões enfrentam o problema da escassez de recursos para doadores. Atualmente, isso é resolvido com o uso de um "transplante de malha". Ele é obtido a partir de retalhos sólidos, passando-os por um dispositivo especial - um perfurador. Entalhes de diferentes comprimentos e a diferentes distâncias entre si aplicados ao retalho permitem aumentar a área do retalho, alongando-o em 2, 4, 6 e, às vezes, 9 vezes; e quanto menor o coeficiente de perfuração, mais rapidamente as células entre os septos da pele são epitelizadas.

Um método adicional é a reutilização de feridas cicatrizadas de doadores. Geralmente, é possível prepará-las para reutilização 2,5 a 3 semanas após a primeira coleta de enxerto. Essa manipulação pode ser repetida até três vezes, mas a qualidade dos transplantes diminui: eles se tornam menos elásticos, esticam mal, mas não perdem a capacidade de enxertar bem.

Atualmente, está sendo estudado um método de restauração cutânea utilizando microautodermotransplantes. Sua essência consiste em triturar o retalho cutâneo em pequenos pedaços de 1 x 1 mm. Ao posicionar essas áreas sobre a ferida a uma distância de 10 mm uma da outra, é possível fechar uma ferida 1.000 vezes maior que a área do retalho cortado. O método baseia-se no princípio de estender a linha de epitelização marginal.

Métodos biotecnológicos de restauração cutânea também estão se desenvolvendo com sucesso – principalmente utilizando diversas versões do método Green. Este método permite o crescimento de camadas epiteliais em prazo relativamente curto, às vezes 10.000 vezes maior que o retalho cutâneo original. Há relatos de restauração cutânea bem-sucedida em grandes áreas utilizando transplante de camadas de queratinócitos. Certos sucessos foram alcançados no transplante de queratinócitos autólogos no tratamento de queimaduras de grau III e feridas de doadores, com os autores observando uma redução significativa no tempo de epitelização. Este efeito é explicado pelo efeito estimulante dos queratinócitos enxertados temporariamente nos processos reparadores em feridas de queimadura.

O uso de células alogênicas e xenogênicas de vários tipos (queratinócitos, fibroblastos) parece mais promissor. Folhas multicamadas de queratinócitos alogênicos, fibroblastos e equivalente dérmico da pele são geralmente utilizadas. As células alogênicas apresentam uma série de vantagens: aquelas obtidas de doadores vivos (durante cirurgias plásticas) têm um efeito estimulante e de crescimento mais pronunciado, podendo ser obtidas e colhidas em quantidades ilimitadas. O transplante de queratinócitos alogênicos é indicado para queimaduras extensas de grau IIIA, queimaduras alternadas de grau IIIA e IIIB, em pacientes com sinais graves de exaustão da ferida e sepse. O efeito observado está associado à epitelização acelerada de feridas a partir dos elementos epiteliais remanescentes dos anexos cutâneos, de modo que a grande maioria dos autores obteve resultados positivos no tratamento de queimaduras superficiais e feridas de doadores.

O uso de fibroblastos alogênicos baseia-se em sua capacidade de sintetizar inúmeras substâncias biologicamente ativas. Normalmente, os fibroblastos alogênicos são cultivados e transplantados em um filme (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) ou como parte de um equivalente de pele viva (gel de colágeno com fibroblastos vivos e células epidérmicas na superfície). Segundo especialistas, seu uso acelera significativamente a epitelização de queimaduras IIIA e feridas de doadores.

Recentemente, tem-se trabalhado na criação artificial de uma composição semelhante a uma estrutura de pele completa (equivalente vivo da pele, substitutos artificiais da pele). No entanto, deve-se levar em consideração que os métodos biotecnológicos no tratamento de pacientes gravemente queimados ainda não encontraram ampla aplicação. Além disso, os resultados positivos do uso de células e composições celulares citados na literatura referem-se principalmente a queimaduras superficiais; há um número significativamente menor de publicações sobre o tratamento bem-sucedido de queimaduras profundas.

Fisioterapia para queimaduras

O tratamento começa na admissão e visa minimizar cicatrizes e contraturas, especialmente em áreas da pele com alta tensão e movimento frequente (por exemplo, face, tórax, mãos, articulações, quadris). Os padrões de movimento ativo e passivo são simplificados após o desaparecimento do edema inicial; são realizados de 1 a 2 vezes ao dia até a enxertia da pele. Após a cirurgia, os exercícios são suspensos por 5 dias e, em seguida, retomados. As articulações afetadas por queimaduras de segundo e terceiro graus são imobilizadas em posição funcional o mais rápido possível e mantidas nessa posição permanentemente (exceto para exercícios motores) até a enxertia da pele e a cicatrização.

Tratamento de queimaduras em regime ambulatorial

O tratamento ambulatorial inclui manter a superfície queimada limpa e a parte afetada do corpo elevada o máximo possível. Curativos com pomadas são aplicados e trocados com a mesma frequência que no hospital. O cronograma de consultas ambulatoriais depende da gravidade da queimadura (por exemplo, para queimaduras muito pequenas, após a primeira consulta no 1º dia e, a seguir, a cada 5 a 7 dias). Durante a consulta, conforme as indicações, é realizado o desbridamento, a profundidade da queimadura é reavaliada e a necessidade de fisioterapia e enxerto de pele é determinada. A infecção pode ser indicada por temperatura corporal elevada, secreção purulenta, linfangite ascendente, dor que se intensifica após o primeiro dia, palidez ou eritema doloroso. O tratamento ambulatorial é aceitável para celulite leve em pacientes de 2 a 60 anos sem patologia concomitante; a hospitalização é indicada para outras infecções.