Tratamento do envenenamento

Pacientes com intoxicação grave podem necessitar de ventilação mecânica e/ou tratamento para colapso cardiovascular. Se a consciência estiver comprometida, monitoramento e contenção constantes podem ser necessários.

O tratamento para intoxicação por diversas substâncias é apresentado em tabelas. Em todos os casos, exceto nos mais leves, é indicada a consulta ao Centro de Controle de Intoxicações.

Antídotos específicos típicos

Toxina	Antídoto
Paracetamol	Acetilcisteína
Anticolinérgicos	Fisostigmina*
Benzodiazepínicos	Flumazenil*
Betabloqueadores	Glucagon
Bloqueadores dos canais de cálcio	Preparações de cálcio, administração intravenosa de grandes doses de insulina com infusões intravenosas de glicose
Carbamatos	Atropina, sulfato de protamina
Glicosídeos cardíacos (digoxina, digitoxina, oleandro, dedaleira)	Fragmento PAF específico de digoxina
Etilenoglicol	Etanol, fomepizol
Metais pesados	Quelatos)
Ferro	Deferoxamina
Metanol	Etanol, fomepizol
Formadores de metemoglobina (corantes de anilina, alguns anestésicos locais, nitratos, nitritos, fenacetina, sulfonamidas)	Azul de metileno
Opioides	Naloxona
Compostos organofosforados	Atropina, pralidoxima
Antidepressivos tricíclicos	NaHC0 3
Isoniazida	Piridoxina (vitamina B6)

O uso é controverso. FAT - anticorpos fracionados.

Primeiros socorros para envenenamento

O tratamento de qualquer envenenamento começa com a restauração da permeabilidade das vias aéreas e a estabilização da respiração e da circulação sanguínea.

Em caso de apneia ou obstrução do trato respiratório superior (corpo estranho na orofaringe, diminuição do reflexo faríngeo), a intubação endotraqueal é indicada. Em caso de depressão respiratória ou hipóxia, oxigenoterapia ou ventilação artificial são necessárias.

Em pacientes com apneia, após garantir a permeabilidade das vias aéreas superiores, deve-se tentar a administração intravenosa de naloxona (2 mg em adultos, 0,1 mg/kg de peso corporal em crianças). Em dependentes de opioides, a naloxona pode acelerar o início da abstinência, mas é melhor do que a apneia. Se a insuficiência respiratória persistir apesar da naloxona, a intubação traqueal e a ventilação mecânica são indicadas. Se a respiração for restaurada pela naloxona, o paciente deve ser monitorado e, se a depressão respiratória retornar, outro bolus de naloxona intravenosa ou ventilação mecânica pode ser tentado. A eficácia da infusão contínua de naloxona para manter a respiração não foi comprovada.

Um paciente com alteração de consciência deve ter sua concentração de glicose plasmática determinada imediatamente ou glicose administrada por via intravenosa (50 ml 50%)

Terapia de quelação

Agente quelante*	Metal	Doses**
Unithiol, solução de óleo a 10%	Antimônio, arsênio, bismuto, cromatos, ácido crômico, trióxido de crômio, sais de cobre, ouro, mercúrio, níquel, tungstênio, sais de zinco	3-4 mg/kg por via intramuscular profunda a cada 4 horas no 1º dia. 2 mg/kg por via intramuscular profunda a cada 4 horas no 2º dia. 3 mg/kg por via intramuscular profunda a cada 4 horas no 3º dia, depois 3 mg/kg por via intramuscular a cada 12 horas durante 7 a 10 dias até a recuperação
Solução de edetato de cálcio e sódio <3%	Cádmio, chumbo, zinco, sais de zinco	25-35 mg/kg por via intravenosa lentamente (durante 1 hora), a cada 12 horas durante 5-7 dias, os próximos 7 dias sem o medicamento e, em seguida, repetir
Penicilamina	Arsênio, sais de cobre, ouro, mercúrio, níquel, sais de zinco	20-30 mg/kg por dia em 3-4 doses (geralmente a dose inicial é de 250 mg 4 vezes ao dia), a dose máxima para adultos é de 2 g/dia
Succimer	Arsênio, intoxicação ocupacional em adultos. Bismuto. Chumbo, se a criança apresentar concentração sanguínea do fármaco >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Chumbo, envenenamento ocupacional em adultos. Mercúrio, envenenamento ocupacional em adultos	10 mg/kg por via oral a cada 8 horas durante 5 dias, depois 10 mg/kg por via oral a cada 12 horas durante 14 dias

• *Os sais de ferro e tálio não são quelados de forma eficaz por esses medicamentos; cada um requer seu próprio medicamento quelante.
• **As doses dependem da gravidade e do tipo de intoxicação. Agente quelante (solução de escolha) para adultos; 2-4 ml/kg (solução a 25%) para crianças.

Adultos com suspeita de deficiência de tiamina (alcoólatras, pacientes emaciados) devem receber tiamina intravenosa na dose de 100 mg simultaneamente ou antes da administração de glicose.

A hipotensão é tratada com fluidos intravenosos. Se isso não for eficaz, pode ser necessária monitorização cardíaca invasiva para orientar a fluidoterapia e o uso de vasopressores. O hidrotartarato de norepinefrina (0,5-1 mg/min por via intravenosa) é o medicamento de escolha para o tratamento da hipotensão em casos de intoxicação, mas o tratamento não deve ser adiado se outro vasopressor estiver disponível.

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Descontaminação local

Qualquer superfície corporal (incluindo os olhos) contaminada com veneno deve ser lavada com bastante água ou solução de cloreto de sódio a 0,9%. Roupas, meias, sapatos e joias contaminados devem ser removidos.

Carvão ativado

O carvão ativado é usado com frequência, especialmente quando o agente ingerido é desconhecido ou múltiplo. O uso de carvão ativado é virtualmente inofensivo, exceto em pacientes com risco aumentado de vômito e aspiração, embora isso não afete de forma confiável a mortalidade e as complicações em geral. O carvão ativado deve ser usado o mais cedo possível. Ele absorve muitas toxinas devido à sua configuração molecular e grande superfície de absorção. Administrações múltiplas de carvão ativado são eficazes em intoxicações com substâncias que sofrem circulação entero-hepática (fenobarbital, teofilina), bem como com substâncias de ação prolongada. Em intoxicações graves, o carvão ativado pode ser administrado a cada 4-6 horas, exceto em pacientes com paresia intestinal. É ineficaz em intoxicações com venenos cáusticos, álcool e íons simples (cianeto, ferro, outros metais, lítio). A dose recomendada de carvão ativado para intoxicações deve ser de 5 a 10 vezes a quantidade da substância tóxica. No entanto, como a quantidade exata do veneno geralmente é desconhecida, geralmente prescreve-se 1-2 g/kg de peso corporal (para crianças menores de 5 anos - 10-25 g, para outras - 50-100 g). O medicamento é prescrito na forma de suspensão. Seu sabor pode causar vômitos em 30% dos pacientes, sendo, nesse caso, administrado por sonda gástrica. O carvão ativado não deve ser usado em conjunto com sorbitol e outros laxantes devido ao risco de desidratação e distúrbios eletrolíticos.

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Lavagem gástrica

A lavagem gástrica, embora seja um procedimento bem conhecido e aparentemente útil, não é utilizada rotineiramente. Este procedimento não reduz a mortalidade e as complicações e apresenta seus próprios riscos. A lavagem gástrica pode ser recomendada na primeira hora após uma intoxicação com risco de vida. No entanto, a maioria das intoxicações ocorre posteriormente, e também é muito difícil determinar se é uma situação com risco de vida. Portanto, as indicações para lavagem gástrica são raras e, em casos de intoxicação por substâncias cáusticas, este procedimento é contraindicado.

Se for decidido realizar lavagem gástrica, o método ideal é a lavagem gástrica. O efeito do xarope de ipecacuanha + codeína é imprevisível, frequentemente causa vômitos prolongados e pode não remover uma quantidade significativa de veneno do estômago. As complicações da lavagem gástrica incluem sangramento nasal, aspiração e, raramente, danos à orofaringe e ao esôfago.

A lavagem é realizada despejando água da torneira para dentro e para fora através de um tubo gástrico de diâmetro máximo (geralmente > 36 Fr em adultos ou 24 Fr em crianças) para permitir a passagem livre de comprimidos residuais. Um paciente com consciência alterada ou um reflexo faríngeo reduzido deve ser intubado antes da lavagem para evitar possível aspiração. Para evitar aspiração ao inserir o tubo, o paciente é colocado no lado esquerdo com as pernas dobradas, o tubo é inserido pela boca. Como a lavagem, em alguns casos, promove o impulso da substância para dentro do trato gastrointestinal, 25 g de carvão ativado são introduzidos primeiro através do tubo. Em seguida, a água da torneira (cerca de 3 ml/kg) é despejada no estômago e aspirada com uma seringa, ou ela flui para fora por gravidade. A lavagem é continuada até que a água esteja limpa (sem agente tóxico residual); na maioria dos casos, 500-3000 ml de água são necessários. Após a lavagem, uma segunda dose de carvão - 25 g - é introduzida através do tubo.

Lavagem de todo o intestino

Essa manipulação limpa o trato gastrointestinal e, teoricamente, reduz o tempo de trânsito de pílulas e comprimidos pelo trato gastrointestinal. Não foi comprovada a redução da mortalidade e das taxas de complicações como resultado desse procedimento. A lavagem do cólon é indicada para algumas intoxicações graves com drogas de ação prolongada, substâncias que não são adsorvidas por carvão ativado (metais pesados); ao engolir embalagens de drogas (transporte de heroína ou cocaína em embalagens); quando há suspeita de bezoares. Durante a lavagem, uma solução comercial de polietilenoglicol (não absorvível) e eletrólitos é administrada a uma taxa de 1-2 litros por hora para adultos ou 25-40 ml/kg por hora para crianças até que apareça água limpa; o procedimento pode levar várias horas ou até dias. Geralmente, a solução é administrada por sonda gástrica, embora alguns profissionais de saúde convençam os pacientes a beber essa solução em grandes volumes.

Diurese alcalina

A diurese alcalina acelera a excreção de ácidos fracos (salicilatos, fenobarbital). Uma solução contendo 1 litro de solução de glicose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9%, 3 ampolas de NaHC03 ₍ 50 mEq cada) e 20-40 mEq de K ⁺ pode ser administrada a uma taxa de 250 ml por hora para adultos e 2-3 ml/kg por hora para crianças. O pH da urina é mantido em > 8,0. Hipernatremia, alcalose e hiperidratação são possíveis, mas geralmente insignificantes. No entanto, a diurese alcalina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal.

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Diálise

A intoxicação por etilenoglicol, lítio, metanol, salicilatos e teofilina pode exigir diálise ou hemoperfusão. Esses métodos são de menor importância nos seguintes casos:

• o veneno tem alto peso molecular ou polaridade;
• o veneno é caracterizado por um grande volume de distribuição (acumula-se no tecido adiposo);
• o veneno forma uma forte ligação com proteínas do tecido (digoxina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos).

A necessidade de diálise geralmente é determinada por dados clínicos e laboratoriais.

Opções de diálise:

• hemodiálise;
• diálise peritoneal;
• diálise lipídica (remoção de substâncias lipossolúveis do sangue);
• hemoperfusão (remove certas substâncias tóxicas de forma mais rápida e eficaz).

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Antídotos específicos

Medicamentos complexantes (quelantes) são usados para envenenamento com metais pesados e outras substâncias.

Tratamento de suporte para envenenamento

A maioria dos sintomas (agitação, letargia, coma, edema cerebral, hipertensão, arritmias, insuficiência renal, hipoglicemia) é tratada com medidas de suporte convencionais. Hipotensão e arritmias induzidas por medicamentos podem responder mal ao tratamento convencional. Na hipotensão refratária, dopamina, epinefrina e outros vasopressores são indicados ou, em casos graves, balão intra-aórtico e circulação extracorpórea. Em arritmias refratárias, pode ser necessária estimulação cardíaca. Taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) pode frequentemente ser tratada com 2 a 4 g de sulfato de magnésio por via intravenosa, estimulação do ritmo cardíaco para suprimir focos ectópicos de automatismo ou infusão de isoprenalina. O tratamento das convulsões começa com a introdução de benzodiazepínicos; fenobarbital também pode ser usado. Em caso de agitação grave, é necessário:

• altas doses de benzodiazepínicos;
• outros sedativos (propofol);
• Em casos graves, pode ser necessário o uso de relaxantes musculares e ventilação artificial.

O tratamento da hipertermia frequentemente requer resfriamento físico em vez de antipiréticos. Em casos de falência de órgãos, pode ser necessário transplante de fígado ou rim.

Hospitalização

As principais indicações para hospitalização incluem distúrbios de consciência, distúrbios persistentes das funções vitais e toxicidade previsível a longo prazo do medicamento. Por exemplo, a hospitalização é indicada se o paciente tiver ingerido um medicamento de liberação prolongada, especialmente um com efeito potencialmente perigoso, como um medicamento para o tratamento de doenças cardiovasculares. Na ausência de outras indicações para hospitalização e resolução dos sintomas de intoxicação em 4 a 6 horas, a maioria dos pacientes pode receber alta; no entanto, se a intoxicação foi autoinfligida, uma consulta psiquiátrica é necessária.

Prevenção de envenenamento

Nos Estados Unidos, o uso generalizado de embalagens de medicamentos com tampa de segurança reduziu significativamente as intoxicações fatais em crianças menores de 5 anos. A redução do número de comprimidos em uma embalagem de analgésicos de venda livre reduz a gravidade das intoxicações, especialmente para paracetamol, aspirina e ibuprofeno. As medidas preventivas incluem:

• rotulagem clara de reagentes químicos e medicamentos;
• armazenar substâncias medicinais e tóxicas em locais fechados e inacessíveis às crianças;
• destruição oportuna de medicamentos vencidos;
• uso de detectores de CO.

Também é importante realizar ações sanitárias e educativas sobre o armazenamento de produtos químicos em suas embalagens originais (não armazene inseticidas em garrafas de bebidas). O uso de indicações impressas nas preparações ajudará a evitar erros tanto por parte do paciente quanto do farmacêutico e do médico.