Tratamento do glaucoma de ângulo fechado

O bombardeio da íris e o fechamento do ângulo da câmara anterior devido ao bloqueio pupilar levam a um aumento acentuado da pressão intraocular e ao desenvolvimento de glaucoma secundário em pacientes com uveíte. Em caso de comprometimento do fluxo de fluido intraocular devido ao bloqueio pupilar, a comunicação entre as câmaras anterior e posterior pode ser restaurada usando iridotomia com laser YAG de argônio ou neodímio ou iridectomia cirúrgica. A iridotomia a laser pode aumentar ou agravar a inflamação na câmara anterior. Para reduzir a probabilidade dessa complicação, o tratamento ativo com glicocorticoides deve ser realizado antes e depois do procedimento. Ao contrário do laser de argônio, o laser YAG de neodímio usa menos energia e, portanto, a inflamação pós-operatória é expressa em menor grau. Como a oclusão das aberturas da iridotomia é possível com um processo inflamatório ativo, várias iridotomias devem ser realizadas para restaurar permanentemente o fluxo de fluido intraocular. A repetição dos procedimentos é necessária em aproximadamente 40% dos casos. Para reduzir o risco de danos ao endotélio da córnea, a iridectomia a laser não deve ser realizada em casos de uveíte grave em fase ativa e edema de córnea e em áreas de sinequias anteriores periféricas.

Se a iridotomia a laser não for bem-sucedida ou houver contraindicações ao tratamento a laser, a iridectomia cirúrgica é indicada. Foi demonstrado que a iridectomia cirúrgica é eficaz na uveíte se as sinequias anteriores periféricas cobrirem menos de 75% do ângulo da câmara anterior. Apesar da maior eficiência do procedimento em comparação à iridotomia a laser, pode ocorrer inflamação pós-operatória grave após a iridectomia cirúrgica, que é suprimida pela prescrição de terapia anti-inflamatória intensiva pré e pós-operatória. A progressão da catarata é mais lenta com a iridectomia cirúrgica de grande porte do que com a iridotomia a laser.

Quando o ângulo da câmara anterior está fechado devido à rotação anterior do corpo ciliar na ausência de bloqueio pupilar, a iridotomia a laser ou a iridectomia cirúrgica são ineficazes. Quando o ângulo da câmara anterior está fechado e a pressão intraocular aumenta por esse motivo raro, são realizados terapia imunossupressora e tratamento com medicamentos que reduzem a produção de fluido intraocular. Se o controle medicamentoso da pressão intraocular for impossível e o ângulo permanecer fechado devido à formação de sinequias anteriores periféricas, pode ser necessária cirurgia para melhorar o fluxo de saída.

Foi demonstrado que, quando o fechamento agudo do ângulo está associado à formação de extensas sinequias anteriores periféricas, a goniossinequiólise reduz a pressão intraocular e restaura a estrutura normal do ângulo da câmara anterior. Em crianças e pacientes jovens com glaucoma secundário não controlado, utiliza-se a trabeculodiálise – separação das trabéculas do esporão escleral com um bisturi de goniotomia, que permite que o fluido intraocular flua diretamente para o canal de Schlemm.

Devido aos efeitos térmicos e ao desenvolvimento de inflamação induzida pelo laser, que pode causar danos adicionais à malha trabecular, a trabeculoplastia a laser de argônio não é recomendada para pacientes com glaucoma secundário ou hipertensão ocular devido à uveíte.

O principal mecanismo patológico no glaucoma inflamatório secundário é a hipertensão ocular. Pacientes com uveíte são relativamente jovens e geralmente não apresentam patologia primária da cabeça do nervo óptico, portanto, apresentam maior resistência à hipertensão ocular, bem como a níveis mais elevados de pressão intraocular sem intervenção cirúrgica. No entanto, se for impossível controlar a pressão intraocular ao nível máximo com medicamentos, ou se o nervo óptico estiver danificado ou surgirem defeitos no campo visual, a intervenção cirúrgica é necessária para normalizar a pressão intraocular.

As intervenções cirúrgicas realizadas em pacientes com glaucoma inflamatório incluem trabeculectomia com ou sem antimetabólitos e implante de dispositivos de drenagem tubular de Ahmed, Baerveldt e Molteno. O melhor tratamento cirúrgico para pacientes com glaucoma secundário ainda não foi encontrado.

Ao realizar qualquer procedimento cirúrgico em pacientes com uveíte, existe o risco de desenvolver inflamação pós-operatória uma semana após a cirurgia. Estima-se que em 5,2-31,1% dos casos de tratamento cirúrgico de glaucoma associado à uveíte, ocorra inflamação pós-operatória ou exacerbação da uveíte. O risco de desenvolver inflamação pós-operatória é reduzido se o olho estiver calmo antes da cirurgia. Em alguns casos, é necessário que não haja exacerbação da uveíte por pelo menos 3 meses antes da cirurgia. Para reduzir o risco de desenvolver inflamação pós-operatória, a terapia imunossupressora local e/ou sistêmica é aumentada uma semana antes da cirurgia planejada, que é então gradualmente reduzida no período pós-operatório de acordo com a resposta inflamatória. Glicocorticoides perioculares são administrados intraoperatoriamente. Ao realizar intervenções antiglaucomatosas urgentes com processo inflamatório ativo, deve-se esperar uma exacerbação da doença; portanto, no período pós-operatório, pode ser necessário o uso local intensivo de altas doses de glicocorticoides (0,5-1,5 mg/kg) por via oral ou mesmo intravenosa.

Um bom efeito é alcançado ao usar trabeculectomia em pacientes com glaucoma inflamatório (73-81%). No entanto, a confiabilidade desses dados é desconhecida. Quando a trabeculectomia é realizada em pacientes com uveíte, a inflamação pós-operatória acelera a cicatrização da abertura cirúrgica, levando à ausência do efeito da operação de filtragem. A eficácia da trabeculectomia em pacientes com uveíte pode ser aumentada por terapia anti-inflamatória pré-operatória intensiva e terapia com antimetabólitos, como a mitomicina, que é mais eficaz do que o 5-fluorouracil. Além de aumentar a eficácia das operações de filtragem, o uso desses medicamentos aumenta o risco de hipotensão pós-operatória, filtração externa e endoftalmite, cuja incidência após trabeculectomia chega a 9,4%. A progressão da catarata também é frequentemente observada após operações que visam melhorar a filtração no glaucoma inflamatório.

Quando as cirurgias para melhorar a filtração são ineficazes no tratamento de pacientes com glaucoma secundário, realiza-se o implante de drenagem. Foi demonstrado que essas cirurgias são mais eficazes do que a trabeculectomia repetida em pacientes com uveíte. Complicações pós-operatórias, como descolamento de coroide, hemorragia coroide e câmara anterior em fenda, são mais comuns no glaucoma inflamatório do que no glaucoma primário de ângulo aberto.

Em caso de insucesso no tratamento medicamentoso e cirúrgico, como último recurso para normalizar a pressão intraocular, realiza-se a destruição do corpo ciliar. A ciclocrioterapia. A cicloablação a laser, tanto com contato quanto sem contato, reduz a pressão intraocular com igual eficácia. A principal desvantagem desses métodos de tratamento é a indução de uma resposta inflamatória pronunciada e o desenvolvimento de subatrofia ocular em aproximadamente 10% dos casos.