Tratamento do flegmão da mão

O diagnóstico de "flegmão da mão" é uma indicação absoluta para tratamento cirúrgico de emergência ou urgência. A tarefa de preservar a função da mão deve ser colocada diante do cirurgião desde o início. Mesmo antes de fazer uma incisão na mão, deve-se considerar a área e o tipo de cicatriz, e até que ponto isso afetará a função da mão. As incisões são feitas levando em consideração as linhas de Langer, correspondendo às dobras naturais da pele. Deve-se notar especialmente que grandes incisões longitudinais são inaceitáveis. As abordagens cirúrgicas devem ser as mais curtas e suaves possíveis. A criação de um acesso amplo é possível modificando a incisão como em forma de S, arqueada ou quebrada, lembrando que a cicatriz contrai os tecidos ao longo de sua extensão. Incisões "em todas as camadas" são inaceitáveis para abrir um foco purulento. Apenas a pele é cortada com um bisturi. Todas as manipulações posteriores nos tecidos são realizadas com pinças e ganchos, o que permite a visualização e a preservação de todas as estruturas funcionalmente importantes (vasos, nervos, tendões). A presença de um assistente durante a cirurgia da mão é obrigatória.

A próxima etapa da operação é uma necrectomia completa, na qual o foco purulento deve ser excisado de acordo com o tipo de tratamento cirúrgico primário. Durante a necrectomia, os vasos e nervos são efetivamente esqueletizados. O tendão afetado não deve ser ressecado se for possível limitar a remoção a fibras necróticas individuais. A necrectomia em estruturas ósseas e articulares deve incluir a remoção apenas das áreas sequestradas. Intervenções em articulações com artrite purulenta ou osteoartrite devem ser realizadas no pós-operatório em modo de distração, o que é mais frequentemente garantido por tração com um fio de Kirschner modificado ou com um dispositivo especial.

Após a necrectomia e a hemostasia, cada espaço celular é drenado com um tubo perfurado de policloreto de vinila, fixado à pele com uma sutura separada. Após intervenções em articulações e bainhas de tendões, essas estruturas requerem drenagem adicional. As feridas são tratadas com antisséptico, aspiradas e tratadas com ultrassom de baixa frequência em solução antibiótica.

A necrectomia radical e a drenagem adequada da cavidade purulenta residual permitem a conclusão da operação com a aplicação de suturas primárias na ferida. A sutura da ferida é realizada com fios atraumáticos 3/0-5/0. Em caso de lesão grave na mão, o uso de microirrigadores e a sutura parcial da ferida são complementados pela aplicação de curativos de gaze embebidos em pomada hidrofílica.

Na impossibilidade de suturar imediatamente um defeito cutâneo, é necessário utilizar diversos tipos de enxertos cutâneos de forma mais ampla. Em casos de tendão ou osso expostos, é possível utilizar enxerto cutâneo não livre do tipo italiano, cruzado de dedo a dedo, ou um retalho sobre um pedículo vasculonervoso. Defeitos de granulação são preferencialmente fechados com enxerto cutâneo livre. Todas as cirurgias plásticas são realizadas após o alívio da inflamação purulenta aguda, mas o mais precocemente possível.

Um ponto importante após a cirurgia da mão é a imobilização correta, com observância de medidas para prevenir a maceração da pele. O período de imobilização de uma mão operada por um processo purulento deve ser limitado, interrompendo os fenômenos inflamatórios agudos.

No pós-operatório, além da higienização regular da ferida, são realizados tratamentos com antibacterianos e anti-inflamatórios, fisioterapia e exercícios para curativos. O desenvolvimento ativo precoce dos movimentos dos dedos e das mãos (após a remoção de drenos e suturas) contribui para uma restauração mais completa da função da mão.

Tratamento de flegmão no espaço interdigital

Se um espaço interdigital for afetado por um processo purulento na superfície palmar da mão, uma incisão arqueada de Bunnell é feita no nível das cabeças dos ossos metacarpais. Uma incisão de contra-abertura é feita no dorso da mão na projeção do espaço correspondente. As feridas são conectadas umas às outras e drenadas com um microirrigador perfurado de ponta a ponta com a aplicação de suturas primárias. Se dois ou três espaços interdigitais forem afetados, uma incisão arqueada na pele é feita no lado palmar da mão paralela à prega transversa distal. Incisões separadas são feitas no dorso da mão, como no caso de uma lesão de um espaço interdigital, mas em uma quantidade correspondente ao número de espaços envolvidos no processo purulento. Todas as feridas dorsais são conectadas à incisão na superfície palmar. Um microirrigador é passado por cada espaço interdigital e outro tubo é colocado na parte inferior da ferida palmar na direção transversal.

Tratamento de flegmão da região tenar

O acesso cirúrgico consiste em uma incisão arqueada de até 4 cm de comprimento, realizada paralelamente à prega tenar e ligeiramente para fora dela. Deve-se ter cuidado ao realizar a parte proximal da incisão, na chamada "zona proibida", onde o ramo motor do nervo mediano passa para os músculos do polegar. A lesão neste último leva à imobilização do dedo. Uma incisão arqueada contra-aberta é realizada no dorso da mão, na zona 1 do espaço interdigital. Após a necrectomia e a higienização da ferida, a cavidade é drenada com dois tubos perfurados, um dos quais é realizado ao longo da borda interna da região tenar e o segundo ao longo da incisão principal na face palmar da mão. Tratamento do flegmão da região hipotenar. Uma incisão em arco linear é realizada ao longo da borda interna da eminência muscular hipotenar. A incisão dorsal contra-aberta corresponde à borda externa do 5º metacarpo. Após a conclusão das principais manipulações no foco purulento, as feridas são conectadas. A drenagem é realizada com dois tubos, um dos quais é passado ao longo da borda interna do leito fascial do hipotênar e o segundo ao longo da incisão principal.

Tratamento de flegmão na região supra-aponeurótica

As seguintes abordagens são ótimas:

• Incisão arqueada de Bunnell, realizada a partir do 2º espaço interdigital da palma, ao nível da prega transversa distal paralela e medial à prega tenar até a borda distal da articulação do punho (é possível utilizar um fragmento desta abordagem);
• incisões arqueadas paralelas aos sulcos palmares transversos distais ou proximais (de acordo com Zoltan).

A confirmação da localização supra-aponeurótica da lesão torna desnecessária a dissecção da aponeurose palmar com a introdução de drenos transversais por meio de incisões em contra-abertura no dorso da mão. A etapa de necrectomia e higienização da lesão é realizada de forma padronizada, utilizando métodos comprovados, após o que são instalados dois microirrigadores perfurados em formato de Y ou T.

Tratamento do flegmão do espaço palmar medial

Para a abertura de flegmãos do espaço palmar mediano, o método de escolha deve ser a abordagem de Zoltan modificada. A incisão inicia-se no espaço interdigital IV, paralelamente à prega cutânea transversa distal, até o espaço interdigital II, prosseguindo até a prega transversa proximal, de onde também se dirige arqueada na direção proximal ao longo da prega tenar até a "zona proibida". A mobilização do retalho formado, juntamente com o tecido celular (para manter seu suprimento sanguíneo), proporciona acesso a quase todos os espaços celulares da superfície palmar da mão, o que cria condições para a realização de uma necrectomia completa e ampla.

Se houver uma ferida de tamanho significativo na área da base da incisão planejada (após trauma primário ou cirurgias em outras instituições médicas), o risco de isquemia e subsequente necrose do retalho aumenta significativamente. Nesses casos, é aconselhável realizar uma incisão semelhante à descrita acima, mas como se fosse espelhada em relação ao eixo longitudinal da mão.

Em caso de dano significativo à pele na parte central da palma, não é desejável realizar qualquer uma dessas incisões. Nesses casos, é aconselhável realizar uma incisão mediana arqueada ao longo da linha axial da mão, partindo do segundo espaço interdigital e terminando na borda proximal da projeção do retináculo dos flexores.

Independentemente da abordagem escolhida, a dissecção da aponeurose palmar é realizada no sentido longitudinal e a necrectomia é realizada à medida que se aprofunda no tecido. A revisão dos próprios tendões flexores e do espaço subtendíneo (profundo) é necessária para avaliar sua condição e identificar possíveis vazamentos purulentos.

Após a necrectomia, a drenagem é realizada. Geralmente, três ou quatro microirrigadores são suficientes: dois ou três tubos (dependendo da extensão do processo) são colocados sob a aponeurose palmar, depois sob o ligamento transverso da palma e retirados por meio de punções adicionais na região da prega distal do punho e em dois ou três espaços interdigitais (conforme o número de drenos). Outro microirrigador é colocado sob os tendões flexores na direção transversal e retirado por meio de punções adicionais. Após a instalação dos drenos, a integridade da aponeurose palmar é restaurada (material de sutura atraumático 3/0-4/0).

Ao contrário da técnica frequentemente mencionada de realizar incisões de contra-abertura no dorso da mão e através de drenagem palmo-dorsal para esta patologia, se houver confiança na ausência de vazamentos no dorso da mão (através dos espaços intermetacarpais), não há razão para realizar a operação desta forma.

Tratamento de flegmão no dorso da mão

A abertura do flegmão do dorso da mão é realizada por meio de várias pequenas incisões arqueadas (de até 3,0 cm) ao longo das linhas de Langer, ao longo do perímetro da cavidade purulenta. Os portões de entrada são passíveis de tratamento cirúrgico e podem ser utilizados como uma das abordagens.

Para drenar a cavidade resultante, dois microirrigadores são posicionados longitudinalmente ao longo de suas bordas lateral e medial, extraídos por meio de punções adicionais. Ressalta-se que as suturas primárias são indicadas somente se houver total confiança na viabilidade dos tecidos do dorso da mão. Em caso de defeitos cutâneos após necrectomia ou isquemia cutânea evidente do dorso da mão, é preferível preencher as feridas com gaze com pomada hidrossolúvel, de forma solta.

Tratamento do flegmão da mão e do espaço de Pirogov-Parona

A intervenção cirúrgica para flegmão em U inicia-se com incisões laterais longitudinais unilaterais ao longo das superfícies "não funcionais" da falange média do 5º dedo e da falange proximal do 1º dedo, a partir das quais são abertas as bainhas tendíneas correspondentes. Incisões laterais longitudinais no terço inferior do antebraço são utilizadas para abrir o espaço de Pirogov-Parony. Utilizando uma linha-guia de um kit de cateterismo da veia subclávia, microirrigadores perfurados com diâmetro interno de 1,0 mm são passados através do lúmen aberto das bainhas tendíneas do 1º e 5º dedos na direção proximal, e suas extremidades são instaladas no espaço celular de Pirogov-Parony.

A próxima etapa da operação consiste em realizar incisões nas regiões tenar e hipotenar, semelhantes às realizadas para flegmãos isolados dos espaços celulares mencionados. Nesse caso, é possível revisar os tendões flexores dos dedos I e V e suas bainhas em quase toda a sua extensão.

Após lavagem da vagina com solução antisséptica, necrectomia de todas as feridas, aspiração e higienização ultrassônica, cada um dos espaços celulares envolvidos no processo purulento (tenar, hipotenar e Pirogov-Paron) é drenado com tubos de drenagem de cloreto de polivinila perfurados na parte média.

Tratamento de flegmão combinado da mão

A abordagem de Zoltan modificada é considerada ótima para abrir vários espaços celulares na superfície palmar da mão. Em caso de dano ao espaço palmar mediano e à área tenar, a incisão é feita paralelamente ou ao longo da prega cutânea distal da palma, com uma continuação arqueada ao longo da borda tenar nas partes proximais da mão até o nível do punho. Em caso de dano ao espaço palmar mediano e à área hipotenar, uma abordagem semelhante é usada, mas girada em torno do eixo longitudinal da palma em 180°. O dano simultâneo a um ou mais espaços interdigitais por um processo purulento não requer incisões adicionais e não afeta a escolha das abordagens propostas, uma vez que qualquer uma delas fornece exposição suficiente para revisão dos espaços celulares interdigitais. Além disso, após a mobilização dos retalhos cutâneo-subcutâneos dessas abordagens, a revisão e a necrectomia são possíveis na maior parte da palma. Os abscessos purulentos existentes no dorso da mão são abertos com várias incisões arqueadas de acordo com as linhas de Langer.

Essas abordagens são contraindicadas em casos de defeitos significativos na ferida na área do espaço palmar mediano devido ao risco de necrose do retalho cutâneo-subcutâneo mobilizado. Nesses casos, é preferível uma incisão em T, cuja parte transversal é realizada paralelamente ou ao longo da prega distal da palma, e a parte longitudinal - do meio em arco através da ferida existente até o nível do punho. Essa abordagem, devido à sua parte longitudinal, é menos fisiológica do que as descritas acima, mas quando usada em pacientes com feridas primárias no centro da superfície palmar, o risco de necrose cutânea é praticamente reduzido a zero.

Se o espaço de Pirogov-Parona estiver envolvido no processo purulento, qualquer uma das abordagens descritas acima deve ser continuada até o nível da prega cutânea distal da articulação do punho, depois ao longo da prega até a borda radial do terço inferior do antebraço e completada com uma incisão longitudinal para abrir o flegmão do espaço de Pirogov.

Em caso de flegmão da mão com disseminação de pus para o tecido do antebraço acima do pronador quadrado, o acesso arqueado de Kanavel, continuado no antebraço, é preferível.

A necrectomia, especialmente em casos avançados, deve ser realizada quando as relações topográficas e a integridade anatômica dos elementos estruturais da mão são rompidas, e requer significativamente mais tempo e paciência do que o tratamento cirúrgico de qualquer flegmão isolado.

Para a drenagem adequada das cavidades residuais pós-operatórias na palma da mão, dois ou três tubos perfurados colocados ao longo das bordas dos espaços celulares correspondentes são geralmente suficientes. Os espaços interdigitais e o dorso da mão envolvidos no processo são sempre drenados separadamente.

Se a necrectomia realizada for radical, suturas primárias são aplicadas à pele. Tecidos remanescentes nas feridas, difusamente encharcados de pus (como favos de mel), e áreas de pele de viabilidade questionável são consideradas uma contraindicação à sutura da ferida. Nesses casos, é preferível preenchê-las frouxamente com tiras de gaze, abundantemente embebidas em pomada hidrossolúvel.

O processo purulento na mão é mais grave quando todos os espaços celulares são afetados simultaneamente (fleuma total). Nesse caso, as abordagens descritas acima são utilizadas. No entanto, uma das características de sua evolução é o desenvolvimento relativamente rápido de necrose cutânea no dorso da mão, diagnosticada já na admissão do paciente no hospital. Nesses casos, justifica-se a realização de uma incisão arqueada na zona de necrose com excisão desta última.

A peculiaridade do tratamento cirúrgico de flegmãos totais (devido à extensão da lesão, à embebição purulenta difusa do tecido celular na ausência de limites claros de necrose e ao contexto terapêutico desfavorável) reside na impossibilidade prática de realizar uma necrectomia radical de uma só vez durante a primeira operação. Isso determina a conclusão da intervenção cirúrgica – suturas primárias nunca devem ser aplicadas às feridas. Todos os espaços celulares são submetidos a tamponamento frouxo com tiras de gaze embebidas em pomada hidrossolúvel. Nos dias seguintes, esses pacientes são submetidos a necrectomia em estágios diários, sob anestesia, na sala cirúrgica. Essa tática é totalmente justificada e, geralmente, em 10 a 14 dias, é possível interromper a inflamação aguda e iniciar o fechamento das feridas com a aplicação precoce de suturas secundárias ou enxerto de pele.

Tratamento de flegmão combinado da mão

As abordagens cirúrgicas para flegmão combinado da mão devem garantir a revisão não apenas das estruturas dos dedos, mas também dos espaços da mão envolvidos no processo, sem violar a integridade dos feixes vasculonervosos e minimizando possíveis danos funcionais. É por isso que duas opções de acesso são usadas para flegmão combinado da mão, independentemente do tipo de panarício. Quando o processo está localizado nas superfícies dorsais dos dedos e da mão, uma incisão é feita ao longo da linha neutra lateral do dedo afetado com uma transição arqueada para o dorso da mão. Quando a superfície palmar do dedo e da mão é afetada, uma incisão ao longo da linha neutra lateral do dedo afetado é considerada ideal, mas com uma transição arqueada para a área da eminência palmar correspondente, e os espaços celulares afetados na palma são expostos por uma continuação em forma de S da incisão palmar existente na direção proximal. Estrias purulentas no dorso da mão são abertas com incisões arqueadas ao longo das linhas de Langer. Feridas purulentas existentes (portas de entrada ou após operações anteriores) são excisadas com moderação, de acordo com Kosh, se possível envolvendo-as no acesso principal.

Os princípios da necrectomia foram abordados na descrição do tratamento de formas profundas de panarício e flegmão isolado da mão. Após a conclusão da higienização da lesão, todas as estruturas anatômicas e espaços celulares envolvidos no processo inflamatório são drenados com tubos finos perfurados de policloreto de vinila. O princípio de aplicação do sistema de drenagem e lavagem permanece o mesmo: o número mínimo de drenos deve garantir a drenagem das cavidades residuais tanto nos dedos quanto na mão. As bursas sinoviais e as bainhas dos tendões, se preservadas, devem ser drenadas separadamente. Em casos de destruição da bainha ou da bursa sinovial, um ou dois drenos no tecido subcutâneo, dispostos ao longo dos tendões "expostos", são suficientes. Além disso, as cavidades articulares requerem drenagem separada após intervenções para artrite ou osteoartrite, com microirrigadores instalados transversalmente nas articulações interfalângicas e sagitalmente nas articulações metacarpofalângicas.

Em casos combinados de flegmão com processo purulento que afeta as articulações, o manejo pós-operatório no modo de distração é extremamente importante. Como a aplicação de um dispositivo de distração em condições de inflamação flegmonosa de tecidos moles é impossível, é ideal usar uma estrutura de raio ou um dispositivo para distração das articulações metacarpofalângicas para esse fim.

Se for impossível aplicar suturas primárias em todas as feridas, é aconselhável aplicá-las em defeitos individuais que sejam claramente viáveis. Posteriormente, pequenas feridas abertas (até 1,5 cm de comprimento e até 0,5 cm de largura) cicatrizam rapidamente por segunda intenção. Suturas secundárias precoces são aplicadas em feridas maiores (até 1,5 cm de largura). Em caso de defeitos extensos da ferida, após a interrupção da inflamação, são utilizados vários tipos de enxerto de pele.

O flegmão total da mão, sendo a forma mais grave de flegmão combinado ou combinado, requer abordagens semelhantes às descritas acima. Deve-se observar que o tratamento de feridas abertas para flegmão total é considerado o método de escolha.

O processo purulento mais maligno ocorre nos dedos e na mão em casos de doenças acompanhadas por distúrbios pronunciados da microcirculação. Nesses casos, o tratamento de feridas abertas é totalmente justificado, o que cria melhores condições para higienização e drenagem e permite o monitoramento visual do curso do processo da ferida.