Tratamento da lesão renal na granulomatose de Wegener

Na evolução natural sem terapia, a vasculite associada ao ANCA apresenta um prognóstico desfavorável: antes da introdução de medicamentos imunossupressores na prática clínica, 80% dos pacientes com granulomatose de Wegener morriam no primeiro ano da doença. No início da década de 1970, antes do uso generalizado de medicamentos citostáticos, a taxa de sobrevida em 5 anos era de 38%. Com o uso do tratamento imunossupressor para a granulomatose de Wegener, o prognóstico da doença mudou: o uso de regimes terapêuticos agressivos permite alcançar um efeito em 90% dos pacientes, dos quais 70% apresentam remissão completa com restauração da função renal ou sua estabilização, desaparecimento da hematúria e dos sinais extrarrenais da doença.

Como o prognóstico depende do momento do início do tratamento da granulomatose de Wegener, o princípio fundamental da terapia é o seu início precoce, mesmo que não haja dados morfológicos e sorológicos.

O tratamento da vasculite associada a ANCA com envolvimento renal consiste em três fases: indução da remissão, terapia de manutenção e tratamento das exacerbações. Os melhores resultados são obtidos com o tratamento com ciclofosfamida em combinação com glicocorticoides.

• Indução de remissão.
  • Para induzir a remissão, utiliza-se pulsoterapia com metilprednisolona na dose de 500-1000 mg por via intravenosa durante 3 dias, seguida da prescrição de prednisolona oral na dose de 1 mg/kg de peso corporal por dia durante pelo menos 1 mês. Em seguida, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida para uma dose de manutenção: aos 6 meses de tratamento, 10 mg/dia.
  • A ciclofosfamida é prescrita como pulsoterapia na dose de 800-1000 mg por via intravenosa uma vez por mês ou por via oral na dose de 2-3 mg/kg de peso corporal por dia (150-200 mg/dia) durante 4-6 meses.
  • Na fase inicial do tratamento, justifica-se a "pulsoterapia" simultânea com metilprednisolona e ciclofosfamida. As doses do medicamento dependem da gravidade do paciente e da gravidade da insuficiência renal: a metilprednisolona é prescrita em uma dose não superior a 500 mg por via intravenosa durante 3 dias, e a ciclofosfamida - 400-600 mg por via intravenosa única para pacientes com hipertensão arterial grave, distúrbios eletrolíticos, com taxa de filtração glomerular inferior a 30 ml/min, e para pacientes com tendência a desenvolver infecções e citopenia. Os intervalos entre as sessões de pulsoterapia nessas situações devem ser reduzidos para 2 a 3 semanas.
• Tratamento de manutenção da granulomatose de Wegener.
  • Se a remissão da doença for alcançada após 6 meses de tratamento, a dose de ciclofosfamida é reduzida para uma dose de manutenção (100 mg/dia), que o paciente toma por pelo menos mais um ano. Uma opção alternativa para a terapia de manutenção é substituir a ciclofosfamida por azatioprina na dose de 2 mg/kg de peso corporal por dia.
  • A duração ideal do tratamento com citostáticos não foi determinada. Na maioria dos casos, a terapia pode ser limitada a 12 meses e, se a remissão clínica e laboratorial for alcançada, os medicamentos devem ser descontinuados, após o que o paciente deve permanecer sob a supervisão de um especialista. No entanto, com esse regime de tratamento, a duração da remissão geralmente é curta. Portanto, após a remissão, recomenda-se que o tratamento com citostáticos seja continuado por mais 12 a 24 meses, o que reduz significativamente o risco de exacerbações. Ambos os regimes de administração de ciclofosfamida (pulsoterapia e administração oral) são igualmente eficazes na supressão da atividade da vasculite no início do tratamento. No entanto, a frequência de exacerbações é maior e a duração da remissão é menor em pacientes tratados com doses ultra-altas de medicamentos por via intravenosa e, portanto, após várias sessões de pulsoterapia, é aconselhável mudar para ciclofosfamida oral.
  • O papel da plasmaférese no tratamento de vasculites associadas a ANCA "com baixa imunidade" não é claro. Acredita-se que, na granulomatose de Wegener, a plasmaférese seja indicada em casos de desenvolvimento rápido de insuficiência renal (concentração de creatinina no sangue superior a 500 μmol/l) e na presença de alterações potencialmente reversíveis na biópsia renal. Recomenda-se a realização de 7 a 10 sessões de plasmaférese com reposição de 4 litros de plasma ao longo de 2 semanas. A ausência de efeito positivo durante esse período torna o uso posterior do método inadequado.
• Tratamento das exacerbações. Apesar do tratamento adequado no início da doença, 40% dos pacientes desenvolvem exacerbações em média 18 meses após a interrupção do tratamento. Geralmente, as mesmas lesões são observadas no início da doença, mas o envolvimento de novos órgãos também é possível. A exacerbação da glomerulonefrite se manifesta por microhematúria e deterioração da função renal. Não é recomendado considerar flutuações na proteinúria como um sinal confiável de exacerbação, uma vez que proteinúria moderada é possível com o desenvolvimento de glomeruloesclerose. O tratamento da granulomatose de Wegener e das exacerbações requer a mesma abordagem terapêutica usada no início da doença. Para monitorar a atividade da granulomatose de Wegener e iniciar o tratamento oportuno para exacerbações, propõe-se realizar um estudo do título de ANCA em dinâmica. Segundo vários autores, um aumento nos títulos de ANCA é observado durante uma exacerbação da doença em 25-77% dos pacientes, entretanto, os títulos de ANCA não devem ser usados como um fator decisivo para determinar as indicações para retomar a terapia imunossupressora ou sua descontinuação, uma vez que em vários pacientes uma exacerbação não é acompanhada por um aumento nos títulos de ANCA, e a persistência de títulos elevados é observada em indivíduos com remissão clínica clara.

Terapia de substituição renal

Quase 20% dos pacientes com granulomatose de Wegener necessitam de hemodiálise no momento do diagnóstico. Em metade deles, a hemodiálise é uma medida temporária que pode ser interrompida em 8 a 12 semanas. No entanto, no início desse tipo de tratamento, é quase impossível determinar em quais pacientes o tratamento imunossupressor da granulomatose de Wegener, realizado em paralelo, levará à restauração da função renal e ao desaparecimento da necessidade de hemodiálise. Posteriormente, a maioria desses pacientes desenvolve insuficiência renal crônica terminal em um período de vários meses a 3 a 4 anos. Pacientes com granulomatose de Wegener que se submetem à hemodiálise devido à insuficiência renal crônica terminal, via de regra, não apresentam sinais extrarrenais de atividade vasculítica e não necessitam de terapia imunossupressora de manutenção; no entanto, em alguns casos, desenvolvem-se exacerbações da doença, o que serve como indicação para a retomada do tratamento ativo com glicocorticoides e citostáticos, cujo regime é ajustado dependendo do regime de hemodiálise.

O transplante renal agora é realizado em um pequeno número de pacientes com granulomatose de Wegener.