Tratamento das complicações da fibrose quística

Íleo meconial

Em recém-nascidos, ao diagnosticar íleo meconial sem perfuração da parede do cólon, são administrados enemas contrastados com uma solução de alta osmolalidade. Ao realizar enemas contrastados, é necessário garantir que a solução atinja o íleo. Isso, por sua vez, estimula a liberação de fluido e mecônio remanescente para o lúmen do cólon. Em caso de íleo meconial, vários enemas contrastados devem ser administrados, combinando-os com a administração intravenosa de uma grande quantidade de fluido. Um enema contrastado é um procedimento relativamente perigoso, por isso é realizado apenas por médicos experientes e somente em ambiente hospitalar, onde é possível realizar uma cirurgia de emergência, se necessário.

Na maioria das vezes, os recém-nascidos com íleo meconial são submetidos a intervenção cirúrgica, durante a qual:

• limpar as partes proximal e distal do intestino;
• lave o máximo de mecônio possível;
• ressecar áreas necróticas ou danificadas do intestino.

As operações são concluídas com a colocação de uma enterostomia dupla ou enteroenterostomia, que geralmente é fechada quando a passagem estável das fezes é restaurada. Isso permite uma lavagem intestinal adequada no período pós-operatório.

A taxa de mortalidade em recém-nascidos com íleo meconial não ultrapassa 5%. No entanto, a fibrose cística nessas crianças costuma ser bastante grave.

Obstrução distal do intestino delgado

Em casos leves, o uso de lactulose ou acetilcisteína pode ter um bom efeito.

A acetilcisteína é tomada por via oral na dose de 200-600 mg, 3 vezes ao dia, até que os sintomas desapareçam.

A lactulose é administrada por via oral até o desaparecimento dos sintomas, 2 vezes ao dia, na proporção de:

• crianças menores de um ano - 2,5 ml;
• crianças de 1 a 5 anos - 5 ml;
• crianças de 6 a 12 anos - 10 ml.

Se o estado da criança for grave, é necessário:

• realizar o tratamento somente em ambiente hospitalar e sob a supervisão de um cirurgião;
• monitorar o equilíbrio eletrolítico e hídrico do corpo do paciente;
• administrar grandes quantidades de soluções eletrolíticas (usadas para limpar os intestinos antes de cirurgias ou raios X);
• realizar enemas contrastados com solução de alta osmolalidade.

Em casos graves da condição do paciente, 20-50 ml de solução de acetilcisteína a 20% e 50 ml de cloreto de sódio devem ser adicionados aos enemas de contraste duas vezes ao dia.

Pode levar vários dias para que o intestino esteja completamente limpo de matéria fecal. O tratamento adequado do paciente no futuro requer ajuste da dose de enzimas pancreáticas e monitoramento cuidadoso da condição do paciente ao longo do tempo. Se necessário, laxantes devem ser tomados, mas apenas por um determinado período.

A cirurgia só é necessária se a obstrução for irreversível. Vale lembrar que, além da obstrução distal do intestino delgado, pacientes com fibrose cística também podem apresentar intussuscepção, apendicite e doença de Crohn.

Danos ao fígado

Infelizmente, métodos eficazes de tratamento e prevenção de danos hepáticos na fibrose cística foram desenvolvidos. A eficácia do uso de ácido ursodesoxicólico quando os primeiros sinais clínicos e laboratoriais de danos hepáticos aparecem foi comprovada.

O ácido ursodesoxicólico é administrado por via oral antes de dormir, na dose de 15 a 30 mg/kg de peso corporal do paciente por dia. A dose e a duração do tratamento devem ser determinadas individualmente para cada paciente.

No caso de síndrome de hipertensão portal que se desenvolveu no contexto de cirrose hepática, são realizadas escleroterapia endoscópica ou ligadura de varizes do esôfago, bem como derivação portocava com subsequente transplante de fígado para evitar sangramento.

Possíveis abordagens para o tratamento de danos hepáticos na fibrose cística

Violação	Soluções	Tentativas de correção
Perturbação da estrutura do gene MVTP, alteração na estrutura da proteína MVTP	Apresentando um gene saudável	Terapia genética do fígado
Aumento da viscosidade da bile	Diminuição da viscosidade	Coleréticos. ácido ursodesoxicólico
Retenção de ácidos biliares hepatotóxicos	Substituí-los por ácidos biliares não tóxicos	Ácido ursodesoxicólico
Produção excessiva de radicais livres e peroxidação lipídica	Aumento da atividade do sistema antioxidante	Betacaroteno, vitamina E, ácido ursodesoxicólico (eficácia não comprovada)
Esteatose grave	Terapia de reposição enzimática para insuficiência pancreática exócrina e baixo peso	Enzimas pancreáticas, dieta com valor energético aumentado em relação à norma da idade
Cirrose biliar multilobular	Prevenção de complicações da síndrome da hipertensão portal	Ácido ursodesoxicólico (eficácia não comprovada), operações paliativas de desconexão ou bypass, escleroterapia ou ligadura de varizes
Insuficiência hepática	Substituição do fígado	Transplante de fígado

Refluxo gastroesofágico

Caso ocorra refluxo gastroesofágico, as seguintes recomendações devem ser seguidas:

• organizar refeições fracionadas de 5 a 6 vezes ao dia;
• não se deite por 1,5 horas após comer;
• evite roupas apertadas e cintos apertados;
• limitar a ingestão de medicamentos que inibem a motilidade esofágica e reduzem o tônus do esfíncter esofágico inferior (formas prolongadas de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina, salbutamol), bem como aqueles que danificam a mucosa esofágica (ácido acetilsalicílico e outros AINEs);
• não coma antes de dormir;
• dormir com a cabeceira da cama elevada (pelo menos 15 cm);
• Em casos graves, a drenagem posicional da árvore brônquica com inclinação da cabeça do corpo deve ser abandonada.

A farmacoterapia do refluxo gastroesofágico deve ser realizada de acordo com os princípios geralmente aceitos. Os seguintes medicamentos e regimes são os mais eficazes:

• Antiácidos.
• O sucralfato é tomado por via oral, 1-2 comprimidos 4 vezes ao dia durante 6-8 semanas.
• _{Bloqueadores dos receptores H2 da histamina}.
• A ranitidina é administrada por via oral na dose de 5-6 mg/kg de peso corporal do paciente por dia (até 10 mg/kg de peso corporal por dia) durante 6-8 semanas, dividindo a dose total em 2 doses.
• A famotidina é administrada por via oral na dose de 10-40 mg/kg do peso corporal do paciente por dia, durante 6-8 semanas, dividindo a dose total em 2 doses.
• Inibidores da bomba de prótons.
• O omeprazol é tomado por via oral na proporção de 1-2 mg/kg do peso corporal do paciente (até 20 mg/dia) uma vez ao dia durante 6-8 semanas.
• Medicamentos antieméticos.
• A metoclopramida é tomada por via oral na dose de 5 a 10 mg, 3 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias (para aliviar os sintomas agudos).
• A domperidona é administrada por via oral na dose de 0,25 mg/kg do peso corporal do paciente por dia (até 5-10 mg/dia) durante 6-8 semanas, dividindo a dose total em 3-4 doses.

Para esofagite grave, bem como para o tratamento do esôfago de Barrett, os inibidores da bomba de prótons (omeprazol) são mais eficazes.

Pólipos nasais

Esta é uma complicação típica da fibrose cística, frequentemente assintomática. Em caso de obstrução nasal, são administrados glicocorticoides pelo nariz.

Pneumotórax

O pneumotórax espontâneo piora significativamente o quadro do paciente, agravando a insuficiência respiratória. Além disso, pode representar uma séria ameaça à vida do paciente. Após a confirmação do diagnóstico, é necessário aspirar ar da cavidade pleural e estabelecer a drenagem. Para tratar o pneumotórax recorrente, agentes esclerosantes podem ser introduzidos na cavidade pleural.

Hemoptise

A bronquiectasia pode contribuir para o desenvolvimento de hemorragias pulmonares, que geralmente são pequenas (não mais que 25-30 ml/dia) e não causam muitos danos à saúde dos pacientes. Em caso de sangramento intenso episódico ou repetido (> 250 ml de sangue) causado por ruptura de vasos sanguíneos brônquicos colaterais varicosos, é necessário atendimento médico de emergência, que consiste em embolização e oclusão do vaso danificado. Se esse método for ineficaz ou indisponível, a cirurgia é indicada, durante a qual são aplicadas ligaduras e, se necessário, o segmento ou lobo pulmonar afetado é excisado. Esse atendimento a um paciente com fibrose cística só pode ser prestado em centros especializados.

Colelitíase

No desenvolvimento de doença biliar crônica não acompanhada de colecistite, o uso de ácido ursodesoxicólico é eficaz.

O ácido ursodesoxicólico é administrado por via oral antes de dormir, na dose de 15 a 30 mg/kg de peso corporal do paciente por dia. A duração do tratamento é determinada individualmente para cada caso.

Para reduzir o número e a gravidade das complicações pós-operatórias do sistema broncopulmonar, são utilizadas técnicas de tratamento cirúrgico laparoscópico.

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Diabetes mellitus

No caso de diabetes mellitus, os pacientes devem ser consultados e observados por um endocrinologista. A insulina é necessária para tratar o diabetes mellitus que se desenvolveu em um contexto de fibrose cística.

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Doença cardíaca pulmonar crônica

Quando essa complicação se desenvolve, a terapia medicamentosa visa:

• tratamento e prevenção de exacerbações de processos infecciosos e inflamatórios crônicos no sistema broncopulmonar;
• eliminação da insuficiência respiratória;
• redução da pressão na circulação pulmonar;
• redução do grau de insuficiência circulatória.

Aspergilose broncopulmonar alérgica

É necessário limitar ao máximo a possibilidade de contato com o fungo A. fumigatus, para o qual deve-se evitar:

• ficar em quartos úmidos com mofo nas paredes e palheiros;
• consumo de alimentos que contenham mofo (por exemplo, queijo), etc.

Para o tratamento e prevenção de exacerbações frequentes, a prednisolona é administrada (por via oral) na dose de 0,5-1 mg/kg de peso corporal por dia, durante 2 a 3 semanas. Com a diminuição da insuficiência respiratória, melhora dos indicadores de DVF e dinâmica radiológica positiva, a ingestão de prednisolona é reduzida: 0,5-1 mg/kg de peso corporal do paciente em dias alternados, durante 2 a 3 meses.

Se os sintomas clínicos persistirem devido a uma alta concentração de IgE total no plasma sanguíneo, a prednisolona é administrada por via oral na dose de 2 mg/kg de peso corporal do paciente por dia, durante 1 a 2 semanas. Após a diminuição da concentração de IgE, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida em 5 a 10 mg/semana até a suspensão completa ao longo das 8 a 12 semanas seguintes.

A eficácia dos medicamentos antifúngicos na fibrose cística não foi suficientemente estudada. Em caso de recidivas frequentes de aspergilose broncopulmonar alérgica, o itraconazol pode ser usado em combinação com glicocorticoides.

• O itraconazol é tomado por via oral na dose de 100-200 mg, 2 vezes ao dia, durante 4 meses.

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Avaliação da eficácia do tratamento da fibrose cística

A eficácia do tratamento é avaliada pelo grau em que os objetivos do tratamento são alcançados.

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Terapia antibacteriana

O motivo da interrupção da terapia antibacteriana é a redução da exacerbação do processo infeccioso e inflamatório crônico no sistema broncopulmonar, manifestado pela normalização dos principais indicadores da condição do paciente (peso corporal, função respiratória, natureza e quantidade de escarro secretado, etc.).

Terapia de reposição enzimática pancreática

A dose de enzimas é selecionada até o desaparecimento (máximo possível) dos sinais da síndrome de má absorção com base nas manifestações clínicas (normalização da frequência e natureza das fezes) e nos parâmetros laboratoriais (desaparecimento da esteatorreia e da creatorreia, normalização da concentração de triglicerídeos no lipidograma das fezes).

Tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica

A remissão da aspergilose broncopulmonar é indicada por:

• eliminação dos sintomas clínicos;
• restauração dos indicadores de FVD ao nível que precedeu seu desenvolvimento;
• regressão das alterações radiológicas;
• uma diminuição na concentração de IgE total no plasma sanguíneo em mais de 35% ao longo de 2 meses, mantendo a estabilidade deste indicador durante o período de redução da dose de glicocorticoides.

Para confirmar a regressão das alterações radiográficas características da aspergilose, uma radiografia de tórax de controle é realizada 1 a 2 meses após o início do tratamento. Este estudo é repetido após 4 a 6 meses para confirmar a ausência de novos infiltrados pulmonares.

Após iniciar a redução da dose de prednisolona, é necessário monitorar o conteúdo de IgE total no plasma sanguíneo mensalmente durante um ano. Um aumento acentuado no conteúdo de IgE no plasma sanguíneo é um sinal de recidiva da aspergilose broncopulmonar alérgica, indicando a necessidade de aumentar a dose de prednisolona.

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Efeitos colaterais

Quando enzimas pancreáticas são usadas em doses superiores a 6.000 U/kg de peso corporal do paciente por refeição ou 18-20.000 U/kg de peso corporal do paciente por dia, o risco de desenvolver estenose do cólon aumenta. A intervenção cirúrgica é necessária para tratar essa complicação da terapia medicamentosa.

Laringite, faringite e broncoespasmo são as reações adversas medicamentosas mais comuns que se desenvolvem com o uso de dornase alfa. Esses efeitos colaterais são raros e não têm impacto grave na saúde do paciente.

Os aminoglicosídeos apresentam efeitos nefrotóxicos e ototóxicos. O uso de formas inalatórias desse grupo de medicamentos em altas doses pode causar faringite.

Erros e nomeações injustificadas

Pacientes com fibrose cística têm contraindicação ao uso de supressores de tosse, em particular aqueles que contêm codeína. Dois antimicrobianos do grupo dos beta-lactâmicos não devem ser combinados em um único tratamento antibacteriano. Para evitar sua inativação, aminoglicosídeos e penicilinas (ou cefalosporinas) não devem ser misturados no mesmo frasco ou seringa; a administração intravenosa (jato ou gotejamento) de antibacterianos desses grupos deve ser realizada separadamente.

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Observação ativa de dispensário

Pacientes com fibrose cística devem permanecer sob observação ativa no dispensário. Ao completar 1 ano de idade, os pacientes com fibrose cística devem ser examinados a cada 3 meses, o que permite o monitoramento da dinâmica da doença e a correção oportuna da terapia.

Lista de estudos laboratoriais e instrumentais realizados durante o exame ambulatorial de um paciente com fibrose cística.

Pesquisa que deve ser realizada em cada visita do paciente (uma vez a cada 3 meses)	Exame anual obrigatório
Antropometria (altura, peso corporal, déficit de massa corporal)	Bioquímica do sangue (atividade das enzimas hepáticas, proporção da fração proteica, composição eletrolítica, concentração de glicose)
Análise geral de urina	Radiografia de tórax em projeções frontal e lateral direita
Exame coprológico	Exame ultrassonográfico de órgãos abdominais
Exame de sangue clínico	ECG
Exame bacteriológico do escarro (se for impossível coletar escarro - um esfregaço da parede posterior da faringe) para microflora e sensibilidade a antibióticos	Fibroesofagogastroduodenoscopia
Estudo de FVD	Exame por um otorrinolaringologista
Determinação de SaO2	Teste de tolerância à glicose

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Prognóstico para fibrose cística

A fibrose cística é uma doença crônica incurável, portanto, os pacientes precisam de acompanhamento ativo e tratamento contínuo. Em alguns pacientes, apesar do diagnóstico oportuno e da terapia adequada, o dano ao sistema broncopulmonar progride rapidamente, enquanto em outros a dinâmica das alterações é mais favorável. Muitos pacientes sobrevivem até a idade adulta e até mesmo a idade adulta. É impossível avaliar com precisão o prognóstico da doença, mesmo nos casos em que o tipo de mutação é determinado com precisão. Fatores que influenciam o prognóstico da doença:

• qualidade da terapia fornecida;
• cumprimento do regime de tratamento prescrito;
• estilo de vida;
• número de infecções virais, bacterianas e fúngicas sofridas;
• dieta;
• as condições ambientais em que o paciente vive.