Tratamento e prevenção da síndrome de aspiração de mecónio

Amnioinfusão intraparto na presença de mecônio no fluido

Este procedimento é mais indicado na presença de líquido amniótico fortemente meconial. Os resultados de quatro estudos randomizados dos últimos anos foram processados por meio de uma meta-análise realizada por Hofmeyr. Como resultado, foi estabelecida uma diminuição na frequência de cesáreas por indicação fetal (sofrimento fetal), uma redução significativa no número de recém-nascidos nos quais o mecônio estava localizado no trato respiratório, não abaixo das cordas vocais, e a síndrome de aspiração de mecônio foi significativamente menos frequente. Não foram observadas mortes perinatais no grupo de amnioinfusão ou no grupo controle.

As complicações da amnioinfusão incluem o desenvolvimento de hipertonicidade uterina e, possivelmente, insuficiência respiratória neonatal.

Como se sabe, a dificuldade respiratória pode se desenvolver imediatamente após o nascimento. No entanto, seus sintomas aparecem mais frequentemente após 12 a 24 horas, na forma de cianose, taquipneia, sibilância, alargamento ou retração dos espaços intercostais ou distensão excessiva do tórax. A ausculta revela sibilância áspera, crepitação leve e expiração prolongada. Radiograficamente, são visíveis áreas de escurecimento amplo e irregular, alternando com áreas de maior transparência. Frequentemente, os pulmões parecem enfisematosos, o diafragma é achatado, as bases dos pulmões são altamente transparentes e o tamanho anteroposterior do tórax está aumentado. Em metade dos casos, líquido e ar são detectados na pleura e nos espaços interlobares. O pneumotórax geralmente se desenvolve nas primeiras 24 horas, frequentemente espontaneamente em recém-nascidos que não receberam ventilação artificial. O sintoma radiográfico de "tempestade de neve" e cardiomegalia são característicos de aspiração profusa. É importante ressaltar que não há sintomas radiográficos patognomônicos para aspiração de mecônio, sendo, às vezes, difícil diferenciá-la de pneumonia e hemorragia pulmonar. O quadro radiográfico geralmente se normaliza após 2 semanas, mas o aumento da pneumatização pulmonar e a formação de pneumatocele podem ser observados por vários meses.

A acidose metabólica nas primeiras horas após o nascimento indica que o neonato já sofreu asfixia. Inicialmente, a ventilação por minuto é normal ou até mesmo ligeiramente aumentada, mas em casos mais graves, o desenvolvimento de hipercapnia requer ventilação artificial. A gravidade da hipoxemia depende em grande parte do grau de dano pulmonar, bem como da hipertensão pulmonar persistente. Enquanto casos leves podem ser tratados com oxigenoterapia por várias horas ou dias, casos graves podem desenvolver desconforto respiratório ou exigir ventilação artificial prolongada (dias, semanas). Complicações respiratórias, como vazamento de ar, infecção secundária e displasia broncopulmonar, prolongam a recuperação. Complicações combinadas, incluindo encefalopatia hipóxico-isquêmica, insuficiência renal, coagulopatia e enterocolite necrosante, são causadas por asfixia perinatal, não por aspiração de mecônio.

Tratamento da síndrome de aspiração de mecônio na sala de parto

• aspiração do conteúdo da orofaringe imediatamente após o nascimento da cabeça até o bebê respirar pela primeira vez;
• aquecimento adicional para a criança;
• remoção de mecônio da boca, garganta, vias nasais e estômago após o nascimento da criança;
• intubação traqueal seguida de higienização da árvore traqueobrônquica;
• Ventilação manual com bolsa Ambu através de máscara ou tubo de intubação.

Em seguida, é determinado o método de oxigenoterapia: através de máscara, tenda de oxigênio para aspiração leve; ventilação artificial para aspiração maciça após a remoção do mecônio da traqueia, por meio da infusão de 1 a 2 ml de solução isotônica estéril de cloreto de sódio na traqueia. A higienização nas primeiras 2 horas de vida é repetida a cada 30 minutos, com drenagem postural e massagem lombar.

Prevenção da aspiração de mecônio

Com o objetivo de aumentar as possibilidades de prevenção da síndrome de aspiração neonatal, um novo método de perfusão intra-amniótica do líquido amniótico durante o trabalho de parto com sua microfiltração foi desenvolvido e estudado.

Deve-se enfatizar que, na literatura moderna, muita atenção é dada à determinação da concentração de mecônio no líquido amniótico, que se divide em mecônio recém-expelido ("fresco"), cujo aumento na concentração requer liberação rápida, e "antigo". Assim, cientistas desenvolveram um método para determinação espectrofotométrica da concentração de mecônio em águas, utilizando o princípio da determinação da bilirrubina na doença hemolítica do feto e do recém-nascido. O mecônio é determinado no espectro de 410 nm (405-415 nm) e a quantidade pode variar em intervalos de confiança de 370 a 525 nm. Weitzner et al. também desenvolveram um método objetivo para determinar o conteúdo de mecônio em águas, uma vez que a quantidade de mecônio é geralmente determinada subjetivamente, visualmente, e é dividida em dois tipos: mistura menor e mistura significativa de mecônio em águas. Os autores desenvolveram um método simples, rápido e barato para determinar o mecônio em águas ("Meconium crit") e sua concentração em águas. O método foi o seguinte: 15 g de mecônio neonatal fresco (não mais do que 3 horas de idade) foram coletados, colocados em líquido amniótico claro e observados por 15 minutos. Em seguida, 15 g de mecônio foram diluídos em 100 ml de líquido amniótico e, em seguida, diluídos em uma concentração de 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g e 1,5 g por 100 ml de líquido amniótico. Em seguida, 1 ml de cada amostra foi adicionalmente diluído com água limpa 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml e 9 ml. 10 ml da mistura de mecônio e água foram colocados em um tubo padrão para determinação do hematócrito, centrifugados e, em seguida, a quantidade de mecônio foi determinada conforme o hematócrito é determinado. Esses métodos são importantes, uma vez que o desenvolvimento da síndrome de aspiração (cerca de 2%) pode levar à mortalidade neonatal em mais de 40% dos recém-nascidos. Na presença do chamado mecônio "espesso", a incidência de complicações em recém-nascidos aumenta. Portanto, vários autores realizam amnioinfusão na presença de mecônio "espesso". Ao contrário do método de Molcho et al., que requer uma diluição muito forte de mecônio abaixo da concentração clinicamente significativa (1 g/100 ml foi a concentração máxima), o método de Weitzner et al. geralmente utiliza as concentrações de mecônio observadas na prática clínica e requer apenas a presença de uma centrífuga na sala de parto. A ressonância magnética nuclear também é utilizada para determinar mecônio no líquido amniótico. Em dois estudos independentes, médicos determinaram a presença de mecônio "espesso" no líquido amniótico usando ecografia. Ohi, Kobayashi, Sugimura e Tegao desenvolveram um novo método para determinar mecônio no líquido amniótico usando anticorpos monoclonais com a determinação de um componente do mecônio - uma glicoproteína do tipo mucina. Horiuchi et al. também isolou e identificou a coproporfirina de zinco como o principal componente fluorescente do mecônio.

O trabalho de Davey, Becker e Davis descreve novos dados sobre a síndrome de aspiração de mecônio: alterações fisiológicas e inflamatórias em um modelo de leitões recém-nascidos. É demonstrado que a síndrome de aspiração de mecônio causa uma diminuição aguda nas trocas gasosas e na plasticidade dinâmica dos pulmões, que retornam ao nível inicial após 48 horas. A função do surfactante endógeno também é significativamente inibida pelo mecônio. Todos os sinais de lesão pulmonar foram significativamente mais pronunciados no grupo de animais com mecônio na água. De acordo com Kariniemi e Harrela, esta última está mais associada à insuficiência placentária em comparação à insuficiência do fluxo sanguíneo umbilical. Com base nesses dados, a amnioinfusão deve ser realizada o mais precocemente possível no trabalho de parto, pois simultaneamente melhora a condição do feto e previne o sofrimento fetal.

Deve-se enfatizar que, segundo Parsons, a síndrome de aspiração de mecônio permanece constante em 6,8-7%. Outros autores estimam a frequência em cerca de 2%, apesar da sucção ativa de mecônio do trato respiratório superior. Ao mesmo tempo, no trabalho de Carson et al., onde a sucção de muco não foi realizada, a frequência da síndrome de aspiração permaneceu baixa. Portanto, Goodlin acredita que um método mais eficaz de tratamento da síndrome de aspiração de mecônio é induzir apneia no feto com medicamentos, especialmente em fetos com atividade motora aumentada na presença de mecônio na água. A confirmação da adequação disso é o trabalho inicial de Goodlin, que descobriu que a síndrome de aspiração não ocorre em recém-nascidos cujas mães receberam sedativos e narcóticos. No entanto, essa questão requer mais estudos, pois a frequência da síndrome de aspiração de mecônio permanece alta até hoje - até 7%.

Os médicos desenvolveram o seguinte método de perfusão de líquido amniótico intrauterino com microfiltração. A cavidade amniótica é cateterizada com um cateter de duplo lúmen, após o qual a perfusão com o próprio líquido amniótico do bebê é iniciada através de um sistema externo contendo microfiltros com um diâmetro de orifício de 4 μm, a uma taxa de 10 a 50 ml/min até o nascimento do bebê. Um manguito de vedação é levado até a parte de apresentação do feto, permitindo a perfusão a longo prazo sem perda significativa de líquido amniótico.

Em 29 casos de mistura significativa de mecônio no líquido amniótico no primeiro estágio do trabalho de parto, sua purificação completa ocorreu 60-80 minutos após o início da perfusão na ausência de entrada repetida de mecônio. A entrada repetida de mecônio foi detectada em 14 mulheres em trabalho de parto (49%). Nesses casos, a purificação completa do sistema de perfusão também ocorreu dentro de 60-80 minutos. Paralelamente à microfiltração da água, dado que a presença de mecônio pode servir como um sinal de possível início de asfixia fetal, foi realizado o monitoramento periódico da condição do feto usando o teste de Zaling. De fato, sinais de hipóxia fetal foram detectados em 24 mulheres em trabalho de parto com base no pH, pO2 _e pCO2 _do sangue fetal. Nesses casos, um dos métodos para tratar a hipóxia fetal foi usado usando anti-hipóxicos, antioxidantes e outros agentes. A perfusão foi continuada nos casos de eficácia suficiente da terapia anti-hipóxica. Em 22 parturientes (76%) com condição satisfatória do feto durante o trabalho de parto, o método de perfusão intra-amniótica foi utilizado desde a detecção do mecônio até o nascimento da criança, com duração média de perfusão de 167 minutos.

A condição dos recém-nascidos, segundo a escala de Apgar, correspondeu a 8-10 pontos em 18 casos (82%) e a 6-7 pontos em 4 observações (18%). Não houve casos de mortalidade perinatal. Não foram detectados sintomas de síndrome do desconforto respiratório ou distúrbios respiratórios externos nas crianças durante o exame completo realizado nos 10 dias subsequentes.

Considerando a alta incidência de distúrbios respiratórios em recém-nascidos com presença de mecônio no líquido amniótico, o método de perfusão intra-amniótica do líquido amniótico com sua microfiltração pode se tornar um método preventivo eficaz ao detectar uma mistura de mecônio nas águas no primeiro período do trabalho de parto e com terapia suficiente para condições hipóxicas do feto, que frequentemente ocorrem nesses casos.