Estratégias de tratamento da nefropatia diabética

A estratégia para o tratamento da nefropatia diabética pode ser dividida em três etapas:

• prevenção primária da nefropatia diabética, visando prevenir o desenvolvimento de patologia renal em pacientes com normoalbuminúria;
• prevenção secundária da nefropatia diabética (tratamento de pacientes com microalbuminúria para prevenir o estágio proteinúrico grave da nefropatia diabética);
• prevenção terciária da nefropatia diabética (medidas terapêuticas em pacientes com diabetes mellitus com proteinúria para retardar o declínio da função de filtração renal e a progressão da insuficiência renal crônica).

Prevenção primária

O objetivo da prevenção primária da nefropatia diabética é prevenir o desenvolvimento de microalbuminúria em pacientes com diabetes mellitus com normoalbuminúria, que apresentam alto risco de desenvolver doença renal diabética. O grupo de risco para o desenvolvimento de microalbuminúria inclui pacientes com diabetes mellitus com:

• compensação insatisfatória do metabolismo de carboidratos (HbA1c>7%);
• duração do diabetes mellitus superior a 5 anos;
• hiperfiltração e reserva renal funcional esgotada;
• presença de retinopatia;
• a presença de hiperlipidemia.

A compensação do metabolismo de carboidratos é alcançada por meio da seleção racional de hipoglicemiantes. Dados de grandes estudos indicam que a compensação ideal do metabolismo de carboidratos (redução da HbA1c para um nível inferior a 7,5%) permitiu reduzir o risco de microalbuminúria em 34% e de proteinúria em 43% no estudo DCCT, e reduzir o risco de microangiopatia em 25% no estudo UKPDS.

O uso de inibidores da ECA para normalização da hemodinâmica intrarrenal em dose subpressora (5 mg/dia) é discutido. Nos estudos de MV Shestakova em pacientes com diabetes mellitus com hiperfiltração e ausência de reserva renal funcional, o tratamento com inibidores da ECA em dose supressora por 1 mês levou à restauração dos parâmetros hemodinâmicos intraglomerulares. No entanto, para o desenvolvimento final das táticas de tratamento, são necessários grandes estudos randomizados controlados.

Assim, os principais princípios da prevenção primária da nefropatia diabética são considerados a compensação ideal (ótima) do metabolismo de carboidratos - manter HbA1c < 7,5% e prescrever inibidores da ECA na presença de sinais de hipertensão intraglomerular (na ausência de reserva renal funcional), mesmo com pressão arterial normal.

Prevenção secundária

A prevenção secundária da nefropatia diabética envolve medidas terapêuticas que visam prevenir a progressão de alterações patológicas nos rins em pacientes com diabetes mellitus e nefropatia diabética na fase de microalbuminúria. Como observado anteriormente, este é o último estágio reversível da nefropatia diabética, por isso é extremamente importante diagnosticá-la em tempo hábil e tomar todas as medidas preventivas necessárias.

Vários dos fatores de risco mais importantes para a progressão rápida da nefropatia diabética no estágio de microalbuminúria podem ser identificados:

• HbA1c>7,5%; albuminúria maior que 100 mg/dia;
• pressão arterial > 130/85 mmHg;
• colesterol sérico total maior que 5,2 mmol/l.

Assim como na etapa anterior, os principais princípios terapêuticos que visam prevenir a transição da microlbuminúria para proteinúria incluem a compensação do metabolismo de carboidratos, a correção da hemodinâmica intrarrenal e, se necessário, terapia anti-hipertensiva e hipolipemiante.

Para compensar o metabolismo de carboidratos em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, a prática de terapia intensiva com insulina deve ser fundamental para alcançar um controle metabólico de alta qualidade. Até o momento, mais de 5 grandes estudos multicêntricos randomizados foram conduzidos, confirmando as vantagens da terapia intensiva com insulina em comparação à terapia tradicional para alcançar uma boa compensação do diabetes mellitus e prevenir a progressão da nefropatia diabética na fase de microalbuminúria.

Ao analisar os resultados dos estudos, constatou-se que nem todos os níveis de microalbuminúria são reversíveis, mesmo com a compensação ideal do metabolismo de carboidratos. Assim, nos estudos Steno, foi demonstrado que, com um nível de microalbuminúria inferior a 100 mg/dia, a compensação do diabetes mellitus levou a uma diminuição da excreção de albumina na urina para valores normais. Com microalbuminúria > 100 mg/dia, mesmo com a compensação a longo prazo do diabetes mellitus, a excreção de albumina na urina não diminuiu.

Um grande número de estudos randomizados, duplo-cegos e controlados foram conduzidos para estudar a atividade nefroprotetora dos inibidores da ECA com duração de 2 a 8 anos em pacientes normotensos com diabetes mellitus tipo 1 e nefropatia diabética no estágio de microalbuminúria. Todos os estudos, sem exceção, levaram a um consenso de que os inibidores da ECA inibem efetivamente a progressão da nefropatia diabética no estágio de microalbuminúria. O maior estudo descobriu que, de 235 pacientes com diabetes mellitus tipo 1 com microalbuminúria, após 2 anos de tratamento, a proteinúria se desenvolveu em apenas 7% dos pacientes que receberam captopril e em 21% dos pacientes que receberam placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). O tratamento de longo prazo (mais de 8 anos) com inibidores da ECA em pacientes com microalbuminúria também permite preservar a função de filtração dos rins, prevenindo uma diminuição anual no SCF.

Existem menos dados de autores estrangeiros e nacionais sobre o uso de inibidores da ECA em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 em comparação com pacientes com diabetes mellitus tipo 1, mas eles não são menos convincentes. Um efeito nefroprotetor pronunciado do uso de medicamentos nesse grupo também foi obtido nesses pacientes. O primeiro estudo duplo-cego randomizado de longo prazo sobre o uso de um inibidor da ECA em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com microalbuminúria mostrou que, após 5 anos de tratamento com o medicamento, a proteinúria se desenvolveu em apenas 12% dos pacientes, enquanto com o tratamento com placebo - em 42% dos pacientes. A taxa anual de redução do SCF em pacientes tratados com inibidores da ECA diminuiu 5 vezes em comparação com os pacientes que receberam placebo.

Quando se detecta dislipidemia (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia) em pacientes com microalbuminúria, é necessário implementar um conjunto de medidas destinadas a normalizar o metabolismo lipídico, visto que a hiperlipidemia é um dos principais fatores na progressão da nefropatia diabética. Essas medidas incluem tanto a terapia não medicamentosa quanto a administração de medicamentos ativos. Uma terapia hipolipemiante bem-sucedida pode reduzir significativamente a taxa de desenvolvimento da nefropatia diabética.

A restauração da hemodinâmica intrarrenal comprometida pode ser alcançada por métodos não medicamentosos, em particular pela ingestão limitada de proteína animal. Estudos experimentais demonstraram que uma dieta rica em proteínas leva ao aumento da hipertensão intraglomerular e, consequentemente, à rápida progressão da glomeruloesclerose. Por esse motivo, na fase de microalbuminúria, recomenda-se limitar moderadamente a ingestão de proteínas com alimentos para reduzir a hipertensão intraglomerular. O teor ideal de proteína na dieta nesta fase da lesão renal não deve exceder 12-15% da ingestão calórica diária total dos alimentos, que não é superior a 1 g de proteína por 1 quilograma de peso corporal.

Princípios básicos da prevenção secundária da nefropatia diabética:

• compensação ideal (ótima) do metabolismo de carboidratos - manutenção de HbA1c <7,5%;
• o uso de inibidores da ECA em doses subpressoras em níveis normais de pressão arterial e em doses terapêuticas médias quando a pressão arterial aumenta;
• realização de terapia hipolipemiante (em caso de hiperlipidemia grave);
• uma dieta com restrição moderada de proteína animal (não mais que 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal).

Prevenção terciária

A prevenção do declínio rápido da função de filtração renal e do desenvolvimento de insuficiência renal crônica em pacientes com diabetes mellitus no estágio proteinúrico da nefropatia diabética é chamada de prevenção terciária da nefropatia diabética.

Fatores de risco para declínio rápido na função de excreção renal de nitrogênio em pacientes com diabetes mellitus no estágio de proteinúria: HbA1c> 8%, pressão arterial> 130/85 mmHg, hiperlipidemia (colesterol sérico total acima de 5,2 mmol/l, triglicerídeos séricos acima de 2,3 mmol/l), proteinúria acima de 2 g/dia, dieta rica em proteínas (acima de 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal), falta de tratamento sistemático da hipertensão arterial (em particular, com inibidores da ECA).

Com base nos fatores de risco listados para o rápido desenvolvimento de insuficiência renal crônica, os principais princípios terapêuticos nesta fase são a compensação do metabolismo de carboidratos, a correção da pressão arterial, a terapia hipolipemiante e uma dieta pobre em proteínas.

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, o método mais racional para manter a compensação/subcompensação do metabolismo de carboidratos na fase de proteinúria continua sendo a terapia intensiva com insulina; em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, o uso de hipoglicemiantes orais. Se forem ineficazes, os pacientes são transferidos para a terapia com insulina.

Na fase de proteinúria, o futuro do paciente com diabetes depende da seleção bem-sucedida de medicamentos anti-hipertensivos. Se um paciente com nefropatia diabética grave conseguir estabilizar a pressão arterial em um nível não superior a 130/85 mm Hg, a taxa de diminuição da função de filtração dos rins diminui de 3 a 5 vezes, o que retarda significativamente o início da insuficiência renal terminal. Os inibidores da ECA, que têm um poderoso efeito anti-hipertensivo e nefroprotetor, são mais eficazes em pacientes com nefropatia diabética na fase de proteinúria. Para potencializar o efeito anti-hipertensivo, medicamentos desse grupo podem ser combinados com bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos e betabloqueadores.

A terapia hipolipemiante ativa para diabetes deve ser iniciada somente após a compensação (ou subcompensação) do metabolismo de carboidratos. Se o nível de colesterol permanecer entre 5,2 e 6,2 mmol/l, é prescrita terapia hipolipemiante não medicamentosa, que inclui seguir uma dieta com baixo teor de colesterol, aumentar a atividade física, limitar o consumo de álcool, etc. Se essas medidas não resultarem em uma redução dos níveis de colesterol em 3 meses, é prescrita terapia hipolipemiante medicamentosa.

A terapia hipolipemiante com medicamentos ativos é prescrita imediatamente em caso de níveis séricos de colesterol muito elevados (acima de 6,5 mmol/l), uma vez que tais valores de colesterol estão associados a um alto risco de mortalidade por patologia cardiovascular.

No estágio de proteinúria grave, é introduzida uma redução mais rigorosa no consumo de proteína animal – para 0,7-0,8 g por 1 kg de peso corporal. Tais restrições são necessárias para reduzir a carga hemodinâmica sobre os rins causada por uma dieta rica em proteínas e para reduzir a carga de filtração de proteínas nos rins. A eficácia de uma dieta hipoproteica em pacientes com diabetes mellitus tem sido comprovada há muito tempo em inúmeros estudos clínicos que demonstraram uma diminuição da proteinúria, uma desaceleração no declínio progressivo da função de filtração dos rins e estabilização da pressão arterial em pacientes com nefropatia diabética em estágio grave. Tal restrição no consumo de proteína animal deve ser observada não apenas por pacientes com proteinúria moderada, mas também por pacientes com síndrome nefrótica avançada, quando as perdas de proteína na urina excedem 3,5 g/dia.