Tratamento da insuficiência suprarrenal aguda

Na insuficiência adrenal aguda, é necessário o uso urgente de terapia de reposição com fármacos sintéticos com ação glicocorticoide e mineralocorticoide, bem como a implementação de medidas para tirar o paciente do estado de choque. O tratamento oportuno oferece mais oportunidades para tirar o paciente da crise. O primeiro dia de hipocorticismo agudo é o mais letal. Na prática médica, não há diferença entre uma crise em pacientes que ocorre durante uma exacerbação da doença de Addison após a remoção das glândulas suprarrenais e um estado comatoso que ocorre como resultado da destruição aguda do córtex adrenal em outras doenças.

Dentre os glicocorticoides utilizados em casos de insuficiência adrenal aguda, a hidrocortisona deve ser preferida. É administrada por via intravenosa, por jato e gotejamento; para isso, utiliza-se hemisuccinato de hidrocortisona ou adreson (cortisona). Para administração intramuscular, utiliza-se acetato de hidrocortisona em suspensão. Em crises adrenais agudas, os três métodos de administração de hidrocortisona são geralmente combinados. Inicia-se com succinato de hidrocortisona, 100-150 mg por via intravenosa, por jato. A mesma quantidade do fármaco é dissolvida em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e solução de glicose a 5%, em quantidades iguais, e administrada por gotejamento durante 3 a 4 horas, a uma taxa de 40 a 100 gotas por minuto. Simultaneamente à administração intravenosa de hidrocortisona hidrossolúvel, administra-se uma suspensão do fármaco na dose de 50 a 75 mg a cada 4 a 6 horas. A dose depende da gravidade da doença e dos resultados do aumento da pressão arterial, normalizando os distúrbios eletrolíticos. Durante o primeiro dia, a dose total de hidrocortisona varia de 400 a 600 mg a 800 a 1.000 mg, às vezes mais. A administração intravenosa de hidrocortisona é continuada até que o paciente recupere o colapso e a pressão arterial suba acima de 100 mm Hg. Em seguida, a administração intramuscular é continuada de 4 a 6 vezes ao dia, na dose de 50 a 75 mg, com redução gradual da dose para 25 a 50 mg e aumento dos intervalos de administração para 2 a 4 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. Em seguida, os pacientes são transferidos para tratamento oral com prednisolona (10 a 20 mg/dia) em combinação com cortisona (25 a 50 mg).

A administração de glicocorticoides deve ser combinada com a administração de mineralocorticoides - DOXA (acetato de desoxicorticosterona). O medicamento é administrado por via intramuscular na dose de 5 mg (1 ml), 2 a 3 vezes no primeiro dia e 1 a 2 vezes no segundo dia. Em seguida, a dose de DOXA é reduzida para 5 mg por dia ou após 1 a 2 dias. Deve-se lembrar que a solução oleosa de DOXA é absorvida lentamente; o efeito pode aparecer somente após algumas horas do início da injeção.

Juntamente com a introdução de hormônios, são tomadas medidas terapêuticas para combater a desidratação e o choque. A quantidade de solução isotônica de cloreto de sódio e solução de glicose a 5% no primeiro dia é de 2,5 a 3,5 litros. Em caso de vômitos recorrentes, recomenda-se a administração intravenosa de 10 a 20 ml de solução de cloreto de sódio a 10% no início do tratamento e a administração repetida em caso de hipotensão grave e anorexia. Além da solução isotônica de cloreto de sódio e glicose, se necessário, prescreve-se poliglucon na dose de 400 ml de plasma sanguíneo.

A eficácia insuficiente do tratamento da crise addisoniana pode estar associada a baixas doses de medicamentos hormonais ou soluções salinas, ou a uma redução rápida na dosagem dos medicamentos. O uso de prednisolona em vez de hidrocortisona, que tem pouco efeito na retenção de líquidos, leva a uma compensação mais lenta dos processos metabólicos durante a crise addisoniana.

Complicações da terapia hormonal estão associadas à overdose de medicamentos. As mais comuns são síndrome edematosa, edema de extremidades, face, cáries, parestesia e paralisia. Esses sintomas estão associados à hipocalemia, sendo suficiente reduzir a dose de DOXA ou interromper temporariamente o uso do medicamento, interrompendo a administração de sal de cozinha para que esses sintomas diminuam. Nesses casos, prescreve-se cloreto de potássio em solução ou pó até 4 g/dia; na hipocalemia aguda, indica-se a administração intravenosa de solução de cloreto de potássio a 0,5% em 500 ml de solução glicosada a 5%. Em caso de edema cerebral, administra-se manitol e indica-se diuréticos. A overdose de glicocorticoides é acompanhada pelo desenvolvimento de complicações mentais, desde distúrbios do humor e do sono até ansiedade grave, às vezes acompanhada de alucinações. A redução da dose de corticosteroides para a manutenção geralmente interrompe essas manifestações mentais.

A terapia sintomática é realizada. Se a crise for causada por doenças infecciosas, utiliza-se terapia antibacteriana com antibióticos de amplo espectro e sulfanilamidas. Para compensar a insuficiência cardiopulmonar, são utilizadas infusões intravenosas de corglucon e estrofantina em doses adequadas, sob controle eletrocardiográfico.

Prognóstico. A mortalidade por hemorragias adrenais é alta – até 50%. O prognóstico depende de um diagnóstico precoce e correto. O tratamento oportuno de colapso vascular, sepse e outras causas de crise aguda torna o prognóstico menos desanimador. No entanto, após a recuperação, os sinais de disfunção adrenal permanecem e os pacientes necessitam de terapia de reposição vitalícia com análogos sintéticos de hormônios – córtex adrenal.

Prevenção da insuficiência adrenal aguda

O reconhecimento e o tratamento oportunos da insuficiência adrenal inicial ou subaguda são importantes para prevenir a progressão da crise. O desenvolvimento de precursores da crise ou hipocorticismo agudo pode ser prevenido em pacientes com hipocorticismo crônico durante cirurgias de grande e pequeno porte, processos infecciosos, gravidez e parto. Para fins profiláticos, a administração parenteral de glicocorticoides e preparações de DOXA é prescrita em doses menores do que na crise addisoniana. No dia anterior à cirurgia, a hidrocortisona é administrada por via intramuscular na dose de 25 a 50 mg, 2 a 4 vezes ao dia, e a DOXA, 5 mg/dia. No dia da cirurgia, a dose do medicamento é aumentada em 2 a 3 vezes. Durante a cirurgia, a hidrocortisona é administrada na dose de 100 a 150 mg por via intravenosa por gotejamento e 50 mg por via intramuscular a cada 4 a 6 horas, durante 1 a 2 dias. A administração parenteral de hidrocortisona é continuada após a cirurgia por 2 a 3 dias. Em seguida, a terapia de reposição com comprimidos de prednisolona, cortisona e DOXA é gradualmente transferida. Inicialmente, a dose excede a habitual, e a duração depende do estado geral do paciente. Quando a gravidade do estresse cirúrgico é eliminada, ele é transferido para as doses dos medicamentos usados antes da operação.