Tratamento da hipertensão arterial em crianças

O objetivo do tratamento da hipertensão arterial em crianças é alcançar a normalização estável da pressão arterial para reduzir o risco de doenças cardiovasculares precoces e mortalidade. Os objetivos do tratamento incluem:

• atingir níveis de pressão arterial alvo, que devem ser inferiores ao percentil 90 para idade, sexo e altura;
• melhorando a qualidade de vida do paciente;
• prevenção de danos aos órgãos-alvo ou reversão de alterações existentes;
• prevenção de crises hipertensivas.

Foram desenvolvidos princípios gerais para o manejo de crianças e adolescentes com hipertensão arterial.

• Se for constatado que uma criança ou adolescente tem pressão arterial que corresponde ao conceito de “pressão arterial normal alta”, não será administrada terapia medicamentosa; recomenda-se tratamento não medicamentoso e observação.
• Se uma criança ou adolescente for diagnosticado com pressão arterial correspondente ao conceito de “hipertensão arterial estágio I”, a terapia medicamentosa será prescrita se o tratamento não medicamentoso for ineficaz por 6 a 12 meses.
• Se a hipertensão arterial estágio II for detectada em uma criança ou adolescente, o tratamento medicamentoso é prescrito simultaneamente à terapia não medicamentosa.
• Se um adolescente com 16 anos ou mais for identificado como pertencente ao grupo de alto risco, a terapia medicamentosa será prescrita simultaneamente à terapia não medicamentosa, independentemente do grau de hipertensão arterial.
• Antes de iniciar o tratamento medicamentoso, é aconselhável realizar o monitoramento diário da pressão arterial: se for revelado que o índice temporal da hipertensão arterial durante o dia ou a noite ultrapassa 50%, isso serve como indicação para tratamento medicamentoso; se o índice temporal da hipertensão arterial não ultrapassar 50%, é aconselhável continuar a terapia não medicamentosa.
• A escolha do medicamento é feita levando-se em consideração as características individuais do paciente, idade, condições concomitantes (obesidade, diabetes mellitus, estado do sistema nervoso autônomo, hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo, estado funcional dos rins, etc.).
• O tratamento inicia-se com uma dose mínima de um medicamento para reduzir os efeitos colaterais adversos; se for observado um efeito hipotensor insuficiente com boa tolerabilidade do medicamento, é aconselhável aumentar sua dose.
• Se não houver efeito hipotensor ou o medicamento for mal tolerado, ele será substituído por um medicamento de classe diferente.
• É aconselhável usar medicamentos de ação prolongada que proporcionem controle da pressão arterial por 24 horas com uma única dose.
• Se a monoterapia for ineficaz, é possível usar combinações de vários medicamentos, de preferência em pequenas doses.
• A eficácia do medicamento anti-hipertensivo é avaliada 8 a 12 semanas após o início do tratamento.
• A duração ideal da terapia medicamentosa é determinada individualmente em cada caso específico; a duração mínima do tratamento medicamentoso é de 3 meses, sendo preferível um tratamento de 6 a 12 meses.
• Com terapia adequadamente selecionada, após 3 meses de tratamento contínuo, é possível uma redução gradual na dose do medicamento até sua descontinuação completa com a continuação do tratamento não medicamentoso com pressão arterial estável e normal; o monitoramento da eficácia do tratamento não medicamentoso é realizado uma vez a cada 3 meses.

Tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial em criança

A questão da necessidade de tratamento medicamentoso regular para o curso lábil da doença, mais comum na infância e adolescência, permanece em debate até hoje. Segundo especialistas da OMS, métodos não medicamentosos para o tratamento da forma lábil da hipertensão arterial em crianças e adolescentes podem ser recomendados como os principais e até mesmo os únicos métodos de tratamento da hipertensão arterial em crianças e adolescentes.

O tratamento não medicamentoso deve começar com a normalização da rotina diária. Os componentes obrigatórios da rotina diária devem ser exercícios matinais, alternando o estresse mental com exercícios físicos, caminhadas de pelo menos 2 a 3 horas por dia e sono noturno de pelo menos 8 a 10 horas. Assistir TV e usar o computador deve ser limitado (até 30 a 40 minutos por dia). Recomenda-se aumentar a atividade física da criança, incluindo natação, esqui, patinação, ciclismo e jogos ativos.

A hipertensão arterial estágio I, na ausência de lesões orgânicas ou doenças cardiovasculares concomitantes, não pode ser um obstáculo à participação em competições esportivas. É necessário medir a pressão arterial a cada 2 meses para avaliar o efeito do exercício físico sobre o seu nível.

Restrições a esportes e outras atividades devem se aplicar apenas a um pequeno número de pessoas com hipertensão em estágio II. Crianças e adolescentes com hipertensão em estágio II são impedidos de participar de competições esportivas.

O tratamento da disfunção autonômica começa com terapia física e fitoterápica.

A fitoterapia inclui ervas sedativas (sálvia, espinheiro, erva-mãe, valeriana, erva-de-são-joão, alecrim-silvestre, peônia), erva-de-pântano, infusão de folhas de eucomia e escutelária, ervas diuréticas (folha de mirtilo, uva-ursina, brotos de bétula). Os tratamentos fitoterápicos são prescritos por um mês a cada trimestre.

Procedimentos fisioterapêuticos com efeitos sedativos, hipotensores e antiespasmódicos são prescritos: galvanização, diatermia da região do seio carotídeo, eletroforese de Vermel (com 5% de brometo de sódio, 4% de sulfato de magnésio, 2% de aminofilina, 1% de papaverina), eletrossono com frequência de pulso de 10 Hz. É possível prescrever um dos procedimentos acima ou usar dois em sequência. Massagem e magnetoterapia da região do colarinho são utilizadas.

Os tratamentos com água incluem banhos de dióxido de carbono e sulfeto (para simpaticotonia), banhos de pinho salgado (para vagotonia), ducha Charcot, ducha de ventilador e ducha circular (para normalizar o tônus vascular).

Se a normalização da rotina diária e os métodos não medicamentosos de tratamento da hipertensão arterial forem ineficazes, a terapia vegetativa básica, incluindo medicamentos vasculares e nootrópicos, é indicada.

Os medicamentos nootrópicos, ou GABAérgicos, afetam o sistema do ácido γ-aminobutírico do cérebro e são eficazes como medicamentos neurotrópicos.

O ácido gama-aminobutírico (aminalon, 1 t = 0,25 g) elimina distúrbios da circulação cerebral, melhora a dinâmica dos processos nervosos no cérebro, melhora o pensamento, a memória e tem um leve efeito psicoestimulante. Prescrito 1 comprimido, 3 vezes ao dia.

O ácido aminofenilbutírico (fenibut, 1 comprimido = 0,25 g) tem efeito tranquilizante, reduz a tensão, a ansiedade e melhora o sono. Prescrito 1 comprimido 2 a 3 vezes ao dia.

O ácido hopantênico (pantogam, 1 comprimido - 0,25 g) melhora os processos metabólicos, aumenta a resistência à hipóxia, tem efeito hipotensor, reduz a excitabilidade motora, ativa a atividade mental e o desempenho físico. Prescrito 1 comprimido 3 vezes ao dia.

Os medicamentos são prescritos em ciclos como monoterapia por pelo menos 1 mês. É possível alternar os medicamentos por 1 mês, e a combinação com agentes vasculares é mais eficaz. Os ciclos são realizados 2 vezes por ano.

Medicamentos que melhoram a hemodinâmica cerebral, eliminam dores de cabeça, tonturas e perda de memória. Prescritos em monoterapia por pelo menos 1 mês, sendo possível alternar os medicamentos por 1 mês.

Métodos de prescrição de medicamentos que melhoram a hemodinâmica cerebral

Preparação	Formulário de autorização	Dose	Frequência de administração por dia
Oxibral	Xarope 60 ou 120 ml Cápsulas Retard 30 mg	5-10 ml de xarope 1 cápsula retardada	3 1
Extrato de folha de Ginkgo biloba (Bilobil)	Comprimidos de 40 mg	1 comprimido	3
Vinpocetina (Cavinton)	Comprimidos de 5 mg	1 comprimido	?
Cinarizina	Comprimidos de 25 mg	1 comprimido	2

Tratamento medicamentoso da hipertensão arterial em criança

As indicações para terapia hipotensiva medicamentosa em adolescentes dependem do grau de hipertensão arterial. A hipertensão arterial grau II é uma indicação absoluta para a indicação de terapia hipotensiva.

Na hipertensão arterial estágio I, a terapia anti-hipertensiva é prescrita nas seguintes situações:

• há sintomas de danos em órgãos-alvo;
• a terapia não medicamentosa é ineficaz por mais de 6 meses;
• foram identificados sintomas de alto risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (dislipoproteinemia, resistência à insulina, obesidade, predisposição hereditária à hipertensão arterial, crises hipertensivas).

Um problema importante, mas pouco estudado, é a possibilidade de usar medicamentos anti-hipertensivos modernos para tratar pacientes adultos com hipertensão arterial na infância. Atualmente, vários estudos clínicos conduzidos em adultos com hipertensão arterial demonstraram que a ingestão regular de medicamentos anti-hipertensivos reduz as taxas de mortalidade e o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. Atualmente, não há resultados de observações de longo prazo de crianças com pressão alta que possam demonstrar como a pressão alta na infância afeta as taxas de mortalidade na idade adulta. Cinco grupos principais de medicamentos anti-hipertensivos são usados para tratar a hipertensão arterial na infância, os quais são usados com maior eficiência em pacientes adultos: diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio, antagonistas dos receptores da angiotensina II. Nos últimos cinco anos, vários estudos clínicos foram conduzidos sobre a possibilidade de usar medicamentos anti-hipertensivos na infância. A segurança e a eficácia de medicamentos como irbesartana, enalapril e felodipina para redução da pressão arterial foram demonstradas. Foram concluídos estudos multicêntricos sobre a segurança e eficácia de inibidores da ECA (fosinopril) e antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartana) em adolescentes.

Os betabloqueadores são divididos em não seletivos, bloqueando os receptores beta1 e beta2-adrenérgicos, como o propranolol (obzidan, inderal), e seletivos, bloqueando apenas os receptores beta1-adrenérgicos. Alguns betabloqueadores são caracterizados por sua própria atividade simpatomimética (interna), que se manifesta, juntamente com a ação betabloqueadora, por um fraco efeito agonístico sobre os mesmos receptores. Dependendo da atividade simpaticotônica interna, os betabloqueadores são divididos em dois subgrupos:

• sem atividade simpaticomimética interna, estes incluem metoprolol, atenolol, betaxolol (locren);
• com atividade simpaticomimética interna.

Os betabloqueadores têm propriedades cronotrópicas, dromotrópicas, batmotrópicas e inotrópicas negativas, aumentam a sensibilidade do barorreflexo, reduzem a resistência vascular periférica total, inibem a atividade do sistema nervoso simpático, reduzem a secreção de renina pelos rins, inibem a formação de angiotensina II na parede vascular, aumentam a secreção do fator natriurético atrial e inibem a secreção de T4 _e insulina.

Modos de administração dos principais betabloqueadores

Preparativos	Dose para crianças	Dose para adolescentes	Dose inicial por dia	Dose diária máxima	Frequência de administração por dia
Atenolol	0,8-1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	De 2,0 mg/kg a 100 mg	2
Metoprolol (betaloc')	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg/kg	De 6,0 mg/kg a 200 mg	2
Propranolol (Inderal, Obzidan)	0,5-1,0 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	1,0-2,0 mg/kg	De 4,0 mg/kg a 200 mg	3
Bisoprolol (concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

As principais indicações para o uso de betabloqueadores são hipertensão arterial estável em combinação com hemodinâmica hipercinética, taquicardia e efeitos simpaticotônicos excessivos.

A prescrição de medicamentos requer o monitoramento dos níveis de glicemia e lipídios, além de um ECG a cada 4 semanas após o início do tratamento. É necessária uma avaliação regular do estado emocional e do tônus muscular do paciente.

Os principais efeitos colaterais dos betabloqueadores são bradicardia, bloqueio AV, depressão, labilidade emocional, insônia, comprometimento da memória, fadiga, reações broncoespásticas, hiperglicemia, hiperlipidemia, fraqueza muscular e disfunção erétil em homens jovens.

Os betabloqueadores são contraindicados em doenças pulmonares obstrutivas, distúrbios de condução, depressão, hiperlipidemia e diabetes mellitus. Além disso, seu uso é indesejável em casos de hipertensão arterial em atletas e pacientes fisicamente ativos, bem como em homens jovens sexualmente ativos.

Os inibidores da ECA bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II no sangue e nos tecidos, inibem a degradação da bradicinina, estimulam a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras e fatores endoteliais, reduzem a atividade do sistema nervoso simpático e os níveis de aldosterona no sangue e afetam o hormônio natriurético pressor. Os efeitos farmacodinâmicos dos inibidores da ECA incluem um efeito hipotensor devido à dilatação das artérias e veias (sem afetar a frequência cardíaca e o débito cardíaco), aumento da excreção de sódio pelos rins (associado à vasodilatação renal), redução da pré e pós-carga cardíaca, melhora da função diastólica do ventrículo esquerdo, efeitos sobre os fatores de crescimento, redução da hipertrofia ventricular esquerda e hipertrofia da parede vascular. Os medicamentos melhoram a qualidade de vida; a síndrome de abstinência não é típica para eles.

Indicações para o uso de inibidores da ECA: tipo hemodinâmico hipocinético, aumento da atividade da renina plasmática, hipertensão arterial sistólico-diastólica, diabetes mellitus.

Modos de administração dos principais inibidores da enzima conversora de angiotensina

Preparativos	Dose para crianças	Dose para adolescentes	Dose inicial	Dose diária máxima	Frequência de administração por dia
Captopril	0,05-0,1 mg/kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg/kg por dose	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg/kg	5-40 mg	De 0,08 mg/kg a 5 mg por dia	De 0,6 mg/kg a 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg/kg	5-20 mg	De 0,1 mg/kg a 10 mg por dia	40 msh	1
Lisinopril (Diroton)	-		De 0,07 mg/kg a 5 mg por dia	De 0,6 mg/kg a 40 mg	1-2

Os principais efeitos colaterais dos medicamentos são a ocorrência de "hipotensão na primeira dose", hipercalemia, tosse seca e, muito raramente, azotemia e edema de Quincke. As contraindicações ao uso dos medicamentos são gravidez, hipercalemia e estenose da artéria renal.

Os bloqueadores dos canais de cálcio constituem um grande grupo de medicamentos, muito heterogêneos em estrutura química e propriedades farmacológicas, que exercem efeito competitivo sobre os canais de cálcio potencialmente dependentes. De acordo com sua estrutura química, são divididos em três grupos: derivados de fenilalquilamina (verapamil, galopamil), derivados de benzotiazepínicos (diltiazem, kleshnazem) e derivados de di-hidropiridina (nifedipina, amlodipina, felodipina).

Atualmente, os medicamentos di-hidropiridínicos são utilizados no tratamento da hipertensão arterial em crianças e adolescentes. Eles se distinguem pela vasosseletividade e não apresentam efeitos inotrópicos e dromotrópicos negativos. O efeito anti-hipertensivo dos bloqueadores dos canais de cálcio baseia-se em sua capacidade de causar vasodilatação como resultado da inativação dos canais de cálcio dependentes de potencial da parede vascular e da diminuição do OPSS. Entre os bloqueadores dos canais de cálcio desidropiridínicos, a anlodipina, a isradipina e a felodipina apresentam alta vasosseletividade.

As indicações para o uso de bloqueadores dos canais de cálcio são a baixa atividade da renina, a necessidade de combinar terapia anti-hipertensiva com AINEs, a ineficácia dos inibidores da ECA e a presença de contraindicações ao uso de betabloqueadores. Os bloqueadores dos canais de cálcio são os medicamentos de escolha para pacientes com dislipoproteinemia e disfunção renal. Os principais efeitos colaterais são tontura, rubor facial, edema periférico, bradicardia, bloqueio atrioventricular (não di-hidropiridínico) e distúrbios gastrointestinais. As contraindicações para o uso de bloqueadores dos canais de cálcio são distúrbios de condução.

A nifedipina está disponível em duas formas: liberação rápida e liberação lenta. A nifedipina de liberação rápida (comprimidos de 10 mg) tem início de ação muito rápido, mas tem meia-vida plasmática curta (2 a 7 horas), o que dificulta seu uso em terapias de longo prazo. É aconselhável usar o medicamento para alívio de crises (dose única de 10 mg). A nifedipina de liberação lenta (osmoadalat - comprimidos de 10 mg) tem meia-vida plasmática significativamente maior (12 a 24 horas), razão pela qual é usada para tratar a hipertensão arterial.

Modos de administração dos principais bloqueadores dos canais de cálcio

Preparação	Dose inicial por dia	Dose diária máxima	Frequência de administração por dia
Amlodipina (Norvasc)	2,5-5 mg	5 mg	1 dose para crianças >6 anos
Felodipina (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipina	0,15-0,2 mg/kg	De 0,8 mg/kg a 20 mg	2
Nifedipina (osmo-adalato)	0,25-0,5 mg/kg	De 3 mg/kg a 120 mg	1-2

O mecanismo de ação dos antagonistas dos receptores da angiotensina II está associado ao bloqueio da angiotensina, independentemente da via de sua formação, o que garante sua alta eficiência e boa tolerabilidade. Ao contrário dos inibidores da ECA, a administração desses medicamentos não é acompanhada por efeitos colaterais como tosse. Os medicamentos são prescritos em caso de efeitos colaterais ao usar inibidores da ECA, intolerância a medicamentos de outros grupos. Efeitos colaterais: tontura, dor de cabeça, fraqueza, edema periódico. Contraindicações: hipersensibilidade, hipercalemia, desidratação, gravidez. Pacientes com patologia hepática devem receber doses menores. Usar com cautela em caso de estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria renal de um único rim (risco aumentado de disfunção renal), disfunção renal moderada e grave, insuficiência cardíaca congestiva.

Vias de administração dos principais antagonistas dos receptores da angiotensina II

Preparação	Dose inicial por dia	Dose diária máxima	Frequência de administração por dia
Irbesartana (para crianças maiores de 6 anos)	75-150 mg	150-300 mg (para pacientes com mais de 13 anos)	1
Losartana	De 0,7 mg/kg a 50 mg	De 1,4 mg/kg a 100 mg	1

O efeito hipotensor dos diuréticos é devido à diminuição da resistência vascular periférica total e à resposta vascular a substâncias vasoativas. Diuréticos tiazídicos e similares em baixas doses são usados como agentes hipotensores. São medicamentos hipotensores eficazes e com melhor custo-benefício, podendo ser usados tanto em monoterapia quanto em combinação com outros medicamentos. Altas doses não são utilizadas devido à possibilidade de complicações e efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais dos diuréticos são hipocalemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglicemia, disfunção erétil em homens jovens e hipotensão ortostática. Indicações especiais para a prescrição de diuréticos incluem síndrome metabólica (SM), obesidade, diabetes mellitus, aumento da sensibilidade ao sal de cozinha, hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo e hipertensão arterial sistólica. Os medicamentos recomendados estão listados abaixo.

• Hidroclorotiazida (hipotiazida) - comprimidos de 25 mg. Crianças recebem 1-3 mg/kg por dia, por via oral, em 2 doses; adolescentes - 12,5-25 mg, por via oral, 1-2 vezes ao dia. Deve ser usado com cautela devido à possibilidade de efeitos colaterais. É necessário monitorar os níveis de potássio, glicose, lipídios sanguíneos e ECG a cada 4 semanas de tratamento. Baixas doses do medicamento (6,25 mg uma vez ao dia) aumentam a eficácia de outros anti-hipertensivos sem efeitos metabólicos indesejáveis.
• Indapamida (comprimidos de 1,5 mg) de liberação retardada (Arifon retard). Crianças maiores e adolescentes recebem 1,5 mg por via oral uma vez ao dia. A dose não é aumentada. É necessário monitorar os níveis de potássio no sangue e realizar um ECG a cada 8 semanas de tratamento.
• Diuréticos de alça (furosemida) são usados apenas no tratamento de crises hipertensivas e insuficiência renal concomitante. Recém-nascidos recebem 1-4 mg/kg por via oral, 1-2 vezes ao dia, ou 1-2 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular, 1-2 vezes ao dia; crianças - 1-3 mg/kg por dia (máximo de 40 mg por dia) por via oral em 1-2 doses, ou 1-2 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular, 1-2 vezes ao dia; adolescentes - 20-40 mg por via oral, 1 vez ao dia.

Prognóstico da hipertensão arterial

A estabilidade dos valores da pressão arterial permite-nos prever até que ponto os valores de pressão arterial elevada detetados em crianças e adolescentes podem ser extrapolados para os níveis de pressão arterial em adultos. As informações sobre a estabilidade dos níveis de pressão arterial são fornecidas por estudos de longo prazo (prospectivos).

Ao monitorar o nível de pressão arterial em mais de 6.600 crianças por 6 anos com um intervalo de 2 anos, foi estabelecida baixa estabilidade dos indicadores de pressão arterial. O coeficiente de estabilidade (correlação entre o valor da pressão arterial durante a primeira medição e as subsequentes) para pressão arterial sistólica foi de 0,25, para pressão arterial diastólica - 0,18. Nesse sentido, um único aumento na pressão arterial não pode ser considerado hipertensão arterial e um fator de risco para doença cardíaca coronária; a observação dinâmica é necessária. Ao comparar o nível de pressão arterial medido em 9 e 30 anos, a estabilidade da PAS foi observada apenas em homens, e a estabilidade da PAD estava ausente em homens e mulheres. Ao mesmo tempo, durante uma observação de 10 anos de crianças com hipertensão arterial, o coeficiente de estabilidade foi significativamente maior: para PAS foi de 0,32, para PAD - 0,53.

A pressão arterial permanece elevada em 33-42% dos adolescentes, em 17-25% a hipertensão arterial torna-se progressiva, ou seja, uma em cada três crianças com hipertensão arterial pode desenvolver hipertensão no futuro.

Ao observar o curso natural da hipertensão arterial juvenil por 33 anos, observou-se normalização espontânea da pressão arterial em apenas 25% dos casos. Assim, há uma dissociação entre a baixa estabilidade dos valores normais da pressão arterial e a maior estabilidade dos valores elevados. Nesse sentido, a observação de longo prazo em ambulatório de crianças com aumentos recorrentes da pressão arterial é obrigatória para prevenir o desenvolvimento de hipertensão arterial e sua transformação em hipertensão.