Tratamento da hipertensão arterial em crianças

O objetivo do tratamento da hipertensão arterial em crianças é conseguir uma normalização constante da pressão arterial para reduzir o risco de doença cardiovascular precoce e mortalidade. Os objetivos de tratamento incluem o seguinte:

• atingindo o nível alvo de pressão arterial, que deve ser inferior ao percentil 90 para uma determinada idade, sexo e altura;
• melhorando a qualidade de vida do paciente;
• prevenção de dano de órgãos alvo ou desenvolvimento reverso de mudanças existentes;
• profilaxia de crises hipertensivas.

Foram desenvolvidos princípios gerais de condução de crianças e adolescentes com hipertensão arterial.

• Se uma criança ou adolescente tem pressão arterial que corresponde à noção de "pressão arterial elevada alta", a terapia medicamentosa não é realizada; recomendar o tratamento e a supervisão não relacionados com drogas.
• Se a pressão arterial da criança ou do adolescente for identificada, o que corresponde à noção de "hipertensão grau I", a medicação é prescrita se o tratamento não medicamentoso for ineficaz dentro de 6-12 meses.
• Se uma hipertensão arterial de segundo grau for detectada em uma criança ou adolescente, o tratamento medicamentoso é prescrito concomitantemente com terapia não medicamentosa.
• Se um adolescente de 16 anos ou mais é diagnosticado com um grupo de alto risco, a terapia medicamentosa é prescrita concomitantemente com terapia não medicamentosa, independentemente do grau de hipertensão arterial.
• Antes do início do tratamento com drogas, é desejável realizar monitoramento diário da pressão arterial: se se verificar que o índice de tempo da hipertensão no dia ou na noite ultrapassa 50%, isso serve como indicação para a conduta do tratamento medicamentoso; se o índice de tempo de hipertensão não exceder 50%, é aconselhável continuar a terapia não farmacológica.
• A escolha do medicamento é realizada levando em consideração as características individuais do paciente, idade, condições concomitantes (obesidade, diabetes, estado do sistema nervoso autônomo, hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo, estado funcional dos rins, etc.).
• O tratamento começa com uma dose mínima de um único fármaco para reduzir os efeitos secundários adversos; Se um efeito hipotensivo insuficiente for observado com boa tolerabilidade do medicamento, é aconselhável aumentar sua dose.
• Na ausência de um efeito anti-hipertensivo ou de uma tolerância fraca da droga, é realizada a substituição de uma droga de outra classe.
• É desejável utilizar fármacos de ação prolongada que fornecem controle de pressão arterial durante 24 horas com uma dose única.
• Se a monoterapia é ineficaz, é possível usar combinações de vários medicamentos, de preferência em pequenas doses.
• A avaliação da eficácia do fármaco anti-hipertensivo é realizada 8-12 semanas após o início do tratamento.
• A duração ideal da terapia medicamentosa é determinada individualmente em cada caso; A duração mínima do tratamento medicamentoso é de 3 meses, de preferência o tratamento durante 6 a 12 meses.
• Com terapia adequadamente selecionada após 3 meses de tratamento contínuo, é possível reduzir gradualmente a dose do medicamento até que seja completamente cancelada, com a continuação do tratamento sem drogas com pressão arterial normal estável; O controle da eficácia do tratamento não farmacológico é realizado uma vez em 3 meses.

Tratamento não medicamentoso da hipertensão em crianças

Até agora, a questão da necessidade de medicação regular no curso lábil da doença, a mais característica da infância e adolescência, continua a ser debatida. De acordo com a conclusão dos especialistas da OMS, métodos não-farmacológicos para tratar a forma labilizada de hipertensão arterial em crianças e adolescentes podem ser recomendados como os principais e até os únicos métodos de tratamento da hipertensão arterial em crianças e adolescentes.

O tratamento não medicamentoso deve começar com a normalização do regime do dia. Os componentes obrigatórios do regime do dia devem ser exercícios matutinos, alternando carga mental com exercícios, passeios pelo menos 2-3 horas por dia, noite de sono não inferior a 8-10 horas. É necessário limitar a visualização de programas de televisão e aulas no computador (até 30-40 minutos em dia). Recomenda-se aumentar a atividade física da criança, incluir natação, esqui, patinação, ciclismo, jogos ao ar livre.

O grau de hipertensão arterial I na ausência de lesões orgânicas ou doenças cardiovasculares concomitantes não pode ser um obstáculo à participação em esportes. A cada 2 meses, a pressão arterial deve ser medida para avaliar o efeito do exercício em seu nível.

As restrições ao esporte e a outras atividades devem referir-se apenas a um pequeno número de pessoas com hipertensão do segundo grau. Com grau de hipertensão arterial II, a participação de crianças e adolescentes em competições esportivas é limitada.

O tratamento da disfunção autonômica começa com fitoterapia e fisioterapia.

Sedativos Fitoterapia incluem ervas (sálvia, espinheiro, motherwort, valeriana, hypericum, alecrim, peônia), cudweed pântano, infusão deixa evkomii e Scutellaria, diuréticos grama (folha cranberry, bearberry, brotos de bétula). Os cursos de fitoterapia são prescritos por 1 mês por trimestre.

Atribuir terapia física possuindo sedativa, hipotensiva, espasmolítico: galvanização, diatermia electroforese de zona sinocarotid por Vermeulen (com brometo de 5% de sódio, sulfato de magnésio a 4% e 2% de aminofilina de sódio, solução a 1% de papaverina) electrosleep com uma frequência de impulsos de 10 Hz. É possível designar um dos procedimentos acima ou usar dois em sequência. Use massagem, magnetoterapia da zona de colarinho.

Os procedimentos de água incluem banhos carbonicos, sulfídicos (com simpatia), banhos de coníferas salgadas (com vagotonia), chuveiro Charcot, ventilador, chuveiro circular (para normalização do tom vascular).

Com a ineficácia da normalização do regime do dia e dos métodos não-farmacológicos de tratamento da hipertensão, é indicada a consulta da terapia vegeotrópica básica, incluindo medicamentos vasotéricos e nãootrópicos.

Nootrópico, ou GABA-ergic, as drogas afetam o sistema de ácido y-aminobutírico do cérebro e são eficazes como drogas neurotrópicas.

O ácido gamma-aminobutírico (aminalona, 1 t = 0,25 g) elimina os distúrbios da circulação cerebral, melhora a dinâmica dos processos nervosos no cérebro, melhora o pensamento, a memória e tem um efeito psicótico estimulante. Atribua 1 comprimido 3 vezes por dia.

O ácido aminofenilbutírico (fenibut, 1 t = 0,25 g) tem atividade de tractivização, reduz a tensão, a ansiedade, melhora o sono. Atribua 1 t 2-3 vezes por dia.

O ácido hopanhênico (pantogam, 1 t - 0,25 g) melhora os processos metabólicos, aumenta a resistência à hipóxia, tem efeito anti-hipertensivo, reduz a excitabilidade do motor, ativa a atividade mental, o desempenho físico. Atribua 1 comprimido 3 vezes por dia.

Os preparativos são prescritos como monoterapia por pelo menos 1 mês, a alternância de drogas é possível por 1 mês, a combinação com os agentes vasculares é mais efetiva. Os cursos são realizados 2 vezes por ano.

Preparações que melhoram a hemodinâmica cerebral, eliminam dor de cabeça, tonturas, perda de memória. Prescreva cursos como monoterapia por pelo menos 1 mês, alternando drogas por 1 mês.

Métodos de prescrição de medicamentos que melhoram a hemodinâmica cerebral

A droga	Forma de problema	Dose	Multiplicação de recepção por dia
Oxibrall	Síliro 60 ou 120 ml Retard Cápsulas 30 mg	5-10 ml de xarope 1 cápsula retardada	3 1
Extracto de folhas de Ginkgo biloba (bilobyl)	Comprimidos de 40 mg	1 comprimido	3
Vinpotsetin (kavinton)	Comprimidos de 5 mg cada	1 comprimido	?
Zinnarizin	Comprimidos de 25 mg	1 comprimido	2

Tratamento médico da hipertensão em crianças

Indicações para a terapia hipotensiva induzida por drogas em adolescentes dependem do grau de hipertensão. Hipertensão arterial II grau - uma indicação absoluta para a nomeação de terapia anti-hipertensiva.

Com hipertensão arterial I, a terapia hipotensora é prescrita nas seguintes situações:

• existem sintomas de danos nos órgãos-alvo;
• A terapia não farmacológica é ineficaz por mais de 6 meses;
• Foram identificados os sintomas de um alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares (dislipoproteinemia, resistência à insulina, obesidade, predisposição hereditária à hipertensão, crises hipertensivas).

Um problema grande mas insuficientemente investigado é a possibilidade de usar medicamentos anti-hipertensivos modernos usados para tratar pacientes adultos com hipertensão na infância. Atualmente, numerosos estudos clínicos realizados em adultos com hipertensão mostraram que a ingestão regular de drogas anti-hipertensivas reduz a mortalidade e o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca. Atualmente, não há resultados de acompanhamento a longo prazo de crianças com hipertensão arterial que possam demonstrar como a pressão arterial elevada na infância afeta a mortalidade na idade adulta. Para o tratamento da hipertensão na infância, são utilizados cinco grupos principais de drogas anti-hipertensivas, mais eficazes em adultos: diuréticos, beta-bloqueadores. Inibidores da ECA, bloqueadores lentos dos canais de cálcio, antagonistas dos receptores da angiotensina II. Ao longo dos últimos cinco anos, vários estudos clínicos foram realizados sobre o potencial de uso de drogas anti-hipertensivas na infância. A segurança e a eficácia demonstraram reduzir a pressão sanguínea de medicamentos como irbesartan, enalapril, felodipina. Foram concluídos ensaios multicêntricos sobre a segurança e eficácia do uso de inibidores da ECA (fosinopril), antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartan) em adolescentes.

Os beta-adrenoblockers são divididos em não-seletivos, bloqueando beta1 e beta-adrenoreceptores, por exemplo, propranolol (obzidan, inderal) e seletivo, bloqueando apenas receptores beta1-adrenérgicos. Alguns beta-bloqueadores são caracterizados pela própria atividade simpaticomimética (interna), manifestada juntamente com a ação beta-bloqueadora por um efeito agonista fraco nos mesmos receptores. Dependendo da atividade simpaticicotônica interna, os beta-bloqueadores são divididos em dois subgrupos:

• sem atividade simpaticomimética interna, incluem metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• com atividade simpaticomimética interna.

Os beta-bloqueadores têm um cronotrópico negativo, dromo-, BATM e propriedades inotrópicas, aumentar a sensibilidade baroreflexo, reduzir a resistência vascular periférica, inibir a actividade do sistema nervoso simpático, secreção de renina pelo rim é reduzido para inibir a formação de angiotensina II na parede vascular, aumentar a secreção de factor natriurético atrial, inibir secreção de T ₄, insulina.

Métodos para atribuir os principais bloqueadores beta

Preparativos	Dose para crianças	Dose para adolescentes	Dose inicial por dia	A dose máxima por dia	Multiplicação de recepção por dia
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	De 2,0 mg / kg a 100 mg	2
Metoprolol (betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	De 6,0 mg / kg a 200 mg	2
Propranolol (indirinto, obsoleto)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	De 4,0 mg / kg a 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

As principais indicações para a determinação de betabloqueadores são uma forma estável de hipertensão arterial combinada com tipo hipercinético de hemodinâmica, taquicardia, influências simpaticotônicas excessivas.

O objetivo das drogas requer o controle do nível de glicose, lipídios no sangue, monitoração de ECG a cada 4 semanas após o início do tratamento. É necessária uma avaliação regular do estado emocional e do tônus muscular do paciente.

Os principais efeitos secundários de beta-adrenoblockers são bradicardia, bloqueio AV, depressão, labilidade emocional, insônia, comprometimento da memória, fadiga, reações broncoespásticas, hiperglicemia, hiperlipidemia, fraqueza muscular, comprometimento da força em homens jovens.

Os beta-adrenoblockers são contra-indicados em doenças pulmonares obstrutivas, distúrbios de condução, depressão, hiperlipidemia, diabetes mellitus. Além disso, seu uso é indesejável na hipertensão em atletas e pacientes fisicamente ativos, em homens jovens sexualmente ativos.

Inibidores de ACE bloquear a conversão de angiotensina I em angiotensina II no sangue e nos tecidos e inibem a quebra de bradicinina, vasodilatadores estimular a síntese de prostaglandinas, factores endoteliais reduzir a actividade do sistema nervoso simpático e o nível de aldosterona no sangue afectam hormona natriurética pressora. Efeitos farmacodinâmicos de inibidores de ACE incluem efeito hipotensor devido à dilatação das artérias e veias (sem influência sobre a frequência cardíaca e o débito cardíaco), aumentando a excreção de sódio pelos rins (com vasodilatação renal associada), diminuir pré- e pós-carga sobre o coração, a melhoria da função diastólica ventricular esquerda, influência nos fatores de crescimento, redução da hipertrofia ventricular esquerda, hipertrofia da parede vascular. As drogas melhoram a qualidade de vida, a síndrome de abstinência não é típica para elas.

Indicações para a determinação de inibidores da ECA: tipo de hemodinâmica hipocalêmica, aumento da atividade da renina plasmática, hipertensão arterial sistólica e diastólica, diabetes mellitus.

Métodos de administração dos principais inibidores da enzima conversora de angiotensina

Preparativos	Dose para crianças	Dose para adolescentes	Dose inicial	A dose máxima por dia	Multiplicação de recepção por dia
Captopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg por recepção	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	De 0,08 mg / kg a 5 mg por dia	De 0,6 mg / kg a 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	De 0,1 mg / kg a 10 mg por dia	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		De 0,07 mg / kg a 5 mg por dia	De 0,6 mg / kg a 40 mg	1-2

Os principais efeitos colaterais das drogas são a ocorrência de "hipotensão de primeira dose", hipercalemia, aparência de tosse seca, é extremamente raro o aparecimento de azotemia, edema Quincke. Contra-indicações para a determinação de medicamentos - gravidez, hipercalemia, estenose das artérias renais.

Bloqueadores de canais de cálcio lentos - um grande grupo de drogas, muito heterogêneas em estrutura química e propriedades farmacológicas, que têm um efeito competitivo sobre os canais de cálcio dependentes do potencial. De acordo com a sua estrutura química, eles são divididos em três grupos: derivados de fenilalquilamina (verapamil, gallopamil), derivados de benzotiazepina (diltiazem, kleshnazem), derivados de diidropiridina (nifedipina, amlodipina, felodipina).

Atualmente, no tratamento da hipertensão em crianças e adolescentes, use drogas dihidropiridina. Eles diferem em vasoesectividade, não têm efeito negativo inotorópico e dromotrópico. No coração do efeito anti-hipertensivo dos bloqueadores de canais de cálcio lentos, a sua capacidade de causar vasodilatação como resultado da inativação dos canais de cálcio dependentes do potencial da parede vascular e uma diminuição no OPSS. Entre as preparações de bloqueadores de desidropiridina de canais de cálcio lentos, a vasoselectividade é altamente amlodipina, isradipina / felodipina.

Indicações para a determinação de bloqueadores de canais de cálcio lentos - baixa atividade de renina, necessidade de uma combinação de terapia anti-hipertensiva com AINEs, ineficácia de inibidores de ECA, contra-indicações para a determinação de betabloqueadores. Os bloqueadores de canais de cálcio lentos são drogas de escolha para pacientes com dislipoproteinemia e insuficiência renal. Os principais efeitos colaterais são tonturas, hiperemia facial, edema periférico, bradicardia, bloqueio AV (não dihidropiridina), distúrbios gastrointestinais. Contra-indicações para a determinação de bloqueadores de canais de cálcio lentos - distúrbios de condução.

Existem duas formas de nifedipina disponíveis: com liberação rápida e liberação sustentada. A nifedipina (comprimidos de 10 mg) com liberação rápida começa a agir muito rapidamente, mas é caracterizada por uma meia-vida curta no plasma sanguíneo (2-7 horas), o que dificulta a sua utilização para terapia de longa duração. É aconselhável aplicar o medicamento para o alívio de crises (dose única de 10 mg). Nifedipina (osmadalato - comprimidos de 10 mg) com liberação sustentada tem uma semi-vida significativamente maior do fármaco no plasma (12 a 24 horas) e, portanto, é usado para tratar a hipertensão.

Métodos para atribuir grandes bloqueadores lentos de canais de cálcio

A droga	Dose inicial por dia	A dose máxima por dia	Multiplicação de nomeação por dia
Amlodipina (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 recepção para crianças> 6 anos
Felodipina (plendil)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	De 0,8 mg / kg a 20 mg	2
Nifedipina (Otomano-halal)	0,25-0,5 mg / kg	De 3 mg / kg a 120 mg	1-2

O mecanismo de ação dos antagonistas dos receptores da angiotensina II está associado ao bloqueio da angiotensina, independentemente da via de sua formação, o que garante sua alta eficácia e boa tolerabilidade. Ao contrário da administração de inibidores da ECA, a administração destes fármacos não é acompanhada por um efeito colateral, como a tosse. Os medicamentos são prescritos em caso de efeitos colaterais com o uso de inibidores da ECA. Drogas de intolerância de outros grupos. Efeitos secundários: tonturas, dor de cabeça, fraqueza, inchaço recorrente. Contra-indicações: hipersensibilidade, hipercalemia, desidratação, gravidez. Os pacientes com doença hepática devem receber doses menores. Com cautela, aplicar-se a estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria renal do único rim (aumento do risco de disfunção renal), com disfunção renal moderada e grave, insuficiência cardíaca congestiva.

Métodos de administração dos principais antagonistas dos receptores da angiotensina II

A droga	Dose inicial por dia	A dose máxima por dia	Multiplicação de recepção por dia
Irbesartan (para crianças com mais de 6 anos)	75-150 mg	150-300 mg (para pacientes com mais de 13 anos)	1
Losartan	De 0,7 mg / kg a 50 mg	De 1,4 mg / kg a 100 mg	1

O efeito hipotensivo dos diuréticos é devido a uma diminuição no OPSS, uma reação vascular a substâncias vasoativas. Como agentes hipotensores, diuréticos tiazídicos e tiazídicos são utilizados em doses baixas, fármacos anti-hipertensivos eficazes e com maior custo benefício que podem ser utilizados tanto em monoterapia como em combinação com outros medicamentos. Não são utilizadas altas doses devido à possibilidade de desenvolver complicações e efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais dos diuréticos - hipocalemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglicemia, violação da potência em homens jovens, hipotensão ortostática. Indicações especiais para a determinação de diuréticos: síndrome metabólica (EM), obesidade, diabetes mellitus, aumento da sensibilidade ao sal de mesa, hipertrofia miocárdica do ventrículo esquerdo, hipertensão sistólica. Os seguintes são os medicamentos recomendados.

• Hydrochlorothiazide (hipotiazida) - um comprimido de 25 mg. As crianças recebem 1-3 mg / kg por dia dentro de 2 doses; adolescentes - 12,5-25 mg por via oral, 1-2 vezes ao dia. Deve ser usado com precaução em relação à possibilidade de efeitos colaterais, é necessário controlar o nível de potássio, glicose, lipídios no sangue, monitoração de ECG a cada 4 semanas de tratamento. As baixas doses do fármaco (6,25 mg uma vez por dia) aumentam a eficácia de outros fármacos anti-hipertensivos sem efeitos metabólicos indesejáveis.
• Indapamida (comprimidos de 1,5 mg) com libertação prolongada (arifon retard). Crianças e adolescentes mais velhos recebem 1,5 mg por via oral, uma vez por dia. Não aumentar a dose. É necessário controlar o nível de potássio no sangue, o monitoramento de ECG a cada 8 semanas de tratamento.
• Os diuréticos de laço (furosemida) são utilizados apenas no tratamento de crises hipertensivas e com insuficiência renal concomitante. Os recém-nascidos são prescritos 1-4 mg / kg por via oral 1-2 vezes por dia ou 1-2 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular 1-2 vezes ao dia; crianças - 1-3 mg / kg por dia (até 40 mg por dia) por via oral 1-2 vezes ou 1-2 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular 1-2 vezes ao dia; adolescentes - 20-40 mg por via oral, uma vez por dia.

Prognóstico da hipertensão

A estabilidade dos índices de pressão arterial permite prever o quanto os valores da pressão arterial elevada detectada em crianças e adolescentes podem ser extrapolados para o nível de pressão arterial em adultos. A informação sobre a estabilidade do nível de pressão arterial é fornecida por estudos longos (prospectivos).

Ao observar o nível de pressão arterial em mais de 6.600 crianças por 6 anos com intervalo de 2 anos, a baixa estabilidade dos indicadores de pressão arterial foi estabelecida. O fator de estabilidade (a correlação entre o valor da pressão arterial durante as primeiras medições subsequentes) para a pressão arterial sistólica foi de 0,25, para a pressão arterial diastólica -0,18. A este respeito, um único aumento na pressão arterial não pode ser considerado como uma hipertensão arterial e um fator de risco para doença cardíaca coronária, é necessário observar em dinâmica. Ao comparar o nível de pressão arterial medido aos 9 anos e 30 anos, a resistência à SBP foi observada apenas em homens e a resistência à DBP estava ausente em homens e mulheres. Ao mesmo tempo, com uma observação de 10 anos de crianças com hipertensão arterial, o coeficiente de resistência foi significativamente maior: para SBP foi 0,32, para DBP - 0,53.

A pressão arterial permanece elevada em 33-42% dos adolescentes, em 17-25% da hipertensão adquire um curso progressivo, isto é, cada terceiro filho com hipertensão pode desenvolver hipertensão no futuro.

Ao observar o curso natural da hipertensão arterial juvenil por 33 anos, a normalização espontânea da pressão arterial foi observada apenas em 25% dos casos. Assim, existe uma dissociação entre a baixa estabilidade dos valores normais da pressão arterial e a maior estabilidade dos valores elevados de pressão arterial. A este respeito, é necessário ter um seguimento a longo prazo de crianças com aumentos repetidos de pressão arterial, a fim de prevenir o desenvolvimento de hipertensão e sua transformação em doença hipertensiva.