Tratamento da gravidez ectópica

O objetivo do tratamento é a eliminação da gravidez ectópica. O principal método de tratamento da gravidez ectópica é considerado cirúrgico.

A introdução da cirurgia laparoscópica na prática levou a uma redução no número de operações de laparotomia para gravidez ectópica a partir do número total de intervenções cirúrgicas. O escopo da intervenção cirúrgica (tubotomia ou tubectomia) em cada caso é decidido individualmente. Ao decidir se realizar uma operação de conservação de órgãos, é necessário levar em consideração a natureza do acesso operacional (laparoscopia ou laparotomia) e os seguintes fatores:

• o desejo do paciente de ter uma gravidez no futuro;
• alterações morfológicas na parede do tubo (gravidez ectópica "antiga", afinação da parede do tubo em todo o poço fetal);
• gravidez repetida em um tubo previamente submetido a uma operação de preservação de órgãos;
• gravidez ectópica após operações de plástico reconstrutivo nas trompas de Falópio para o fator peritoneal tubário da infertilidade;
• localização do ovo fetal no departamento intersticial da trompa de Falópio;
• processo de adesão pronunciado dos órgãos pélvicos.

Indicações para hospitalização

• O atraso da menstruação, a presença de secreção sangrenta do trato genital e dor no abdômen de natureza e intensidade diferentes, com possível irradiação (na coxa, na virilha, no ânus).
• O atraso da menstruação, a ausência de secreção sanguínea do trato genital e os resultados positivos da HGT no sangue, independentemente da presença ou ausência de sinais de ultra-som de gravidez ectópica.
• Atraso na menstruação, determinação no exame de pastas de duas mãos nos cofres (esquerda ou direita).
• Identificação de sinais de ultra-som de gravidez ectópica.

Tratamento cirúrgico da gravidez ectópica

Atualmente, os ginecologistas de todo o mundo têm uma visão comum sobre o tratamento da gravidez ectópica tubária: uma vez que o diagnóstico é estabelecido, o paciente deve ser submetido a tratamento cirúrgico. Ao mesmo tempo, há uma discussão ativa, clarificação e melhoria dos métodos tradicionais e desenvolvimento de novos métodos de intervenções cirúrgicas. A natureza da operação é regulada por muitos fatores: a localização do ovo fetal, a gravidade das alterações patológicas nos tubos afetados e opostos, o grau de hemorragia, a condição geral, a idade e o desejo do paciente de ter uma gravidez no futuro.

Se a interrupção da gravidez ocorre no salão de baile pelo tipo de ruptura do tubo ou os casos de aborto tubário acompanhado de sangramento pesado, o fator de tempo é a primeira prioridade na provisão de cuidados de emergência. Você pode contar com sucesso se a interação do cirurgião-ginecologista e anestesiologista-ressuscitador for realizada de forma clara e rápida. O anestesista realiza medidas de ressuscitação em pouco tempo "visando remover o paciente do choque, conseguindo a estabilização relativa do seu estado e iniciando a anestesia. Para este momento, o ginecologista deve estar pronto para a intervenção cirúrgica. A operação de escolha nesta situação é a remoção do feto, ou seja, o tubo uterino. Um estado potencialmente fatal do paciente determina a necessidade de uma intervenção operativa em 3 etapas:

1. hemorragia abdominal, parada de sangramento;
2. medidas de ressuscitação;
3. continuação da operação.

A abertura da cavidade abdominal pode ser realizada com qualquer acesso que o cirurgião tenha melhor: laparotomia média inferior, uma incisão suprapúbica transversal ao longo de Pfannensthln ou Cherni. Na ferida, o tubo afetado é rapidamente removido e os grampos hemostáticos são colocados em sua extremidade uterina e mesosalpinx. Esta operação é temporariamente interrompida até que o anestesista sinalize a possibilidade de sua continuação. Neste ponto, o médico operacional pode ajudar o anestesista na realização de medidas de ressuscitação, fornecendo-lhe sangue retirado da cavidade abdominal. A reinfusão Autoblood não apresenta complexidade técnica. A irmã operadora sempre deve ter um conjunto estéril, composto por um frasco de vidro (melhor graduado), um funil e um copo de colher. Na jarra, derrame 100-200 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e, através do funil, coberto com 8 camadas de gaze, umedecido com a mesma solução, filtre o sangue, escavou-se da cavidade abdominal. Para reinfusão autorizados a usar sangue externamente inalterado (sem hemólise abundantes inclusões de gordura) em sangramento agudo "(prescrição do início dos sintomas é não mais do que 12 horas), na ausência de sinais de infecção (temperatura normal do corpo, o estado correspondente dos órgãos abdominais). A infusão de autoblood ajuda a tirar o paciente do choque mais rapidamente, não exige uma determinação preliminar do grupo sanguíneo e do rhesus-afiliação, realizando testes de compatibilidade.

O mais racional é começar a reinfusão de sangue após a aplicação das braçadeiras hemostáticas. No entanto, é bastante aceitável e até conveniente com hemorragias maciças para evitar que a perda de sangue comece a transfusão imediatamente. Nesses casos, após a abertura do peritoneu, as bordas são levantadas por quatro instrumentos, rapidamente extraíram o sangue, pronto para derramar a cavidade abdominal. Em seguida, expandindo a incisão do peritoneu, remova a trompa de Falópio, aplique grampos hemostáticos e colete o sangue restante.

Continue a operação apenas com a permissão de um anestesista. Corte o tubo. Os grampos na extremidade uterina dela e mesosalpinex são substituídos por ligaduras catgut. A peritonização geralmente é realizada usando um ligamento uterino redondo. Então, sob a continuada anestesia de pleno direito, os restos de sangue líquido e coágulos são cuidadosamente removidos. A parede abdominal é em camadas suturedly firmemente.

A cirurgia de salpingectomia é realizada em algumas mulheres e na ausência de sangramento maciço. Nesses casos, as indicações para isso são mudanças patológicas significativas no tubo uterino, devido à gravidez prejudicada ou inflamação anterior. A remoção está sujeita a uma trombeta em mulheres que não estão interessadas em manter a função reprodutiva e com mais de 35 anos de idade.

As operações com uma antiga gravidez tubária com um perituburn organizado ou hematoma de zamatochnoy são bastante difíceis devido à fusão com loops dos intestinos, omento, útero e seus ligamentos. Os picos friáveis são cuidadosamente separados por um caminho contundente, denso - afiado. O hematoma deve ser removido da cápsula, mas deve ser feito com muito cuidado. É melhor deixar uma parte da cápsula na parede do intestino, do que causar ferimentos. Depois de liberar os apêndices, eles devem ser cuidadosamente inspecionados, usando uma tubulação, remova cuidadosamente da superfície dos coágulos sanguíneos do ovário e dos restos da cápsula. Na grande maioria dos casos, isso pode ser realizado, e o escopo da operação é limitado à salpingectomia. Se o ovário estiver danificado, então seja resecado ou remova os apêndices inteiramente.

As operações de tratamento de órgãos para a gravidez tubária podem ser realizadas nas seguintes condições:

• condição satisfatória do paciente com perda de sangue compensada no momento da cirurgia;
• o estado de saúde do paciente, o que não impede futuras gravidez e parto;
• Mudanças mínimas no tubo uterino (condição ideal - gravidez progressiva);
• o desejo da mulher de manter a função reprodutiva;
• alta qualificação do cirurgião.

A mais ampla gama de operações conservadoras em instituições especializadas, onde as técnicas microcirúrgicas são usadas para tratar a gravidez ectópica de trombo. Os mais comuns são: salpingotomia, realizada na seção ampullar ou isônica do tubo; ressecção segmentar do departamento de isquemia com uma aplicação de anastomose de ponta a ponta. Para a implementação bem sucedida de intervenções microcirúrgicas, é necessário um microscópio operacional, uma instrumentação especial, um material de sutura biologicamente inativo (fios de nylon ou de dexão 6-0 ou 8-0). Com salpingo-geologia, a incisão é feita na borda anti-raspagem do tubo com um eletrodo de agulha com uma corrente de corte mínima. O ovo fetal é cuidadosamente removido com uma pinça ou uma bomba elétrica. Coagule cuidadosamente todos os vasos hemorrágicos. As incisões são costuradas com duas fileiras de costuras.

Se o ovo fetal estiver localizado no compartimento ampullar perto do pili, não é necessário abrir o tubo. O ovo fetal pode ser suavemente espremido, examinar cuidadosamente o poço fetal, coagular os vasos. Tal operação é possível em um hospital convencional não especializado, que é um elemento bastante acessível de microcirurgia.

A ressecção segmentar com anastomose de ponta a ponta é realizada com uma gravidez istmica. Em ambos os lados da seção de tubos que contém o ovo fetal, aplicam-se mini-clipes. Através do mesosalpinx, é realizada uma ligadura de nylon de 6-0, inserindo a agulha sob uma braçadeira e perfurando a outra. A seção alterada do tubo é excisada. Ligadura é apertada. Os vasos sangrais coagulam. As extremidades dos tubos são unidas por duas linhas de costuras: a primeira linha - através da camada muscular e serosa, a segunda - cinza-serosa.

Se não houver condições para a realização de uma operação microcirúrgica, e o paciente está extremamente interessado em manter a função reprodutiva, é possível confinar a ressecção da seção alterada do tubo com a ligação dos tocos com ligaduras não absorvíveis. A restauração microssurgica da integridade do tubo uterino anastomose os locais armazenados é realizada após 6 meses se o paciente tiver este tubo somente, ou 12 meses depois, se o paciente não ficar grávida com um segundo tubo preservado mas defeituoso.

O sucesso das operações de poupança de órgãos é amplamente proporcionado por medidas destinadas a prevenir o processo de adesão. Estes incluem:

1. remoção cuidadosa da cavidade abdominal de sangue líquido e coágulos;
2. hidratação constante do campo de operação com solução isotônica de cloreto de sódio;
3. a manutenção do período pós-operatório contra o pano de fundo de um hidroperitônio criado pela administração de uma solução de dextro (poliglucina).

Em pequenos termos de uma gravidez progressiva, quando o diâmetro da trompa de Falópio não excede 4 cm, ou com uma gravidez anormal com pequeno dano no tubo e perda moderada de sangue, operações suaves podem ser realizadas em condições de laparoscopia. A variante mais comum de intervenção nestas condições é a salpingolotomia. O instrumento é inserido através de uma incisão adicional na região suprapúbica. Com a ajuda de um coagulador elétrico ou um laser de dióxido de carbono, a parede do tubo é dissecada; o ovo é cuidadosamente removido com uma bomba elétrica ou uma pinça; os sítios de sangramento coagulam. Os autores que têm experiência de tais operações observam uma série de vantagens do método: lesão mínima da parede abdominal, hospitalização curta, recuperação rápida da capacidade de trabalho, alta porcentagem de preservação da fertilidade.

Nos últimos anos, houve relatos na literatura sobre a possibilidade de tratamento não-operatório de uma gravidez ectópica progressiva de pequenos termos. Cursos curtos de metotrexato ou preparações de esteróides de ação antiprogestrônica levam à reabsorção do ovo fetal sem danificar a mucosa do tubo. Esta área terapêutica certamente é promissora e requer um estudo abrangente.

O tratamento da gravidez ectópica abdominal de qualquer termo é apenas cirúrgico. A natureza da intervenção cirúrgica é extremamente ampla e imprevisível. Depende do período de gravidez e do local de implantação do ovo fetal. Nos estágios iniciais de uma gravidez abdominal abortada, uma pequena excisão dos tecidos do local de sangramento e a imposição de vários pontos são suficientes. Em tais situações, a principal dificuldade não é a implementação técnica da operação, mas na detecção da localização da gravidez. O local de implantação é mais freqüentemente encontrado no peritônio do sulco do útero-reto.

Em alta gravidez placentária vilosidades penetrar profundamente no tecido subjacente, então você tem, juntamente com a placenta para remover local da placenta: produzir amputação ou histerectomia, remoção de apêndices ressecar intestino amputada parte do omento maior, etc. Muitas vezes, para uma operação bem sucedida requer uma joint .. Participação de um cirurgião e ginecologista.

O tratamento da gravidez ovariana, é claro, é cirúrgico. Diferentes variantes de operações são possíveis: da ressecção ovariana à remoção de apêndices. A escolha da quantidade de intervenção depende do grau de dano ao ovário.

Salpingotreatment

Considere a principal operação nos tubos para gravidez ectópica. Condições:

• preservação da fertilidade;
• hemodinâmica estável;
• o tamanho do ovo fetal é <5 cm;
• O ovo fetal está localizado no departamento de ampullar, infundíbulo ou isquemia.

A extrusão do ovo fetal é produzida quando localizada na seção fimbrial do tubo. A dissecção do ângulo uterino é realizada quando o ovo fetal é localizado na seção intersticial do tubo.

Indicações:

• conteúdo de CGT> 15 mil UI / ml;
• gravidez ectópica na anamnese;
• o tamanho do ovo fetal é superior a 5 cm.

Com outras alterações patológicas no outro tubo (hydrosalpinx, saktosalpinks), recomenda-se a salpingectomia de dois lados. A possibilidade de isso deve ser discutida com o paciente com antecedência e o consentimento por escrito é obtido para a quantidade especificada de intervenção cirúrgica.

Métodos conservadores de tratamento da gravidez ectópica

Condições para o tratamento conservador da gravidez ectópica:

• progressão da gravidez tubária;
• O tamanho do ovo fetal não é superior a 2-4 cm.

Acredita-se que a terapia medicamentosa da gravidez ectópica seja promissora. Mas o método não foi amplamente utilizado, em particular, devido à baixa freqüência do diagnóstico de gravidez tromboestânea progressiva. Na ginecologia prática moderna, o método cirúrgico de tratamento é considerado uma prioridade.

Na maioria dos casos, o metotrexato é usado para administração conservadora de um paciente com gravidez ectópica, menos comumente usado: cloreto de potássio, solução de dextrose hipertônica, preparações de prostaglandina, mifepristona. As drogas são usadas parentericamente e topicamente (injetadas no tubo uterino através do fórnix vaginal lateral sob supervisão de ultra-som, com laparoscopia ou cateterismo transcervical da trompa de Falópio).

Metotrexato - grupo agente antitumoral antimetabolito que inibe a dihidrofolato redutase que participam na restauração da sua tetrahidrofólico (fragmentos de carbono necessários para a síntese dos transportadores de nucleótidos de purina e os seus derivados). Entre os efeitos secundários deve ser notado leucopenia, trombocitopenia, anemia aplástica, estomatite ulcerosa, diarreia, enterite hemorrágica, alopécia, dermatite, enzimas hepáticas, hepatite, pneumonia. Com a gravidez ectópica, o medicamento é administrado em doses baixas, não causando efeitos colaterais graves. Se várias administrações de metotrexato estiver agendadas, o folinato de cálcio é prescrito. Este antídoto para o metotrexato, reduzindo o risco de seus efeitos colaterais (a dose deve ser igual à dose de metotrexato, digitar dentro de 1 hora).

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Esquema No. 1

Metotrexato em uma dose de 1 mg / kg / dia / m / dia, folinato de cálcio a uma dose de 0,1 mg / kg / dia IM em um dia, a partir do 2º dia de tratamento. O metotrexato é cancelado quando o conteúdo da subunidade β da CGT no soro é reduzido em 15% por dia. O folinato de cálcio é injetado na última vez no dia seguinte ao cancelamento do metotrexato. No final do tratamento, a concentração da subunidade β da CGT é determinada semanalmente até a normalização. Se a subunidade β da CGT cessou de diminuir e houve aumento, o metotrexato foi administrado repetidamente. A eficácia do tratamento de acordo com este esquema é de 96%.

Esquema No. 2

O metotrexato é administrado uma vez em uma dose de 50 mg / m ², o folinato de cálcio não é prescrito. A eficácia do tratamento ao abrigo deste regime é de 96,7%.

A eficácia e a probabilidade de uma gravidez normal após a aplicação dos dois esquemas são aproximadamente as mesmas. Indicações para a nomeação de metotrexato.

• Aumento do conteúdo de β-subunidade de HGT no soro sanguíneo após operação de preservação de órgãos na trompa de falópio realizada para gravidez ectópica (gravidez ectópica persistente).
• Estabilização ou aumento da concentração da subunidade β da CGT no soro sanguíneo durante 12-24 horas após curetagem diagnóstica separada ou aspiração por vácuo se o tamanho do ovo fetal na área dos apêndices uterinos não exceder 3,5 cm.
• Definição de um ovo fetal com um diâmetro não superior a 3,5 cm na região dos apêndices uterinos quando o conteúdo da subunidade β de HGT no soro sanguíneo excede 2000 UI / L na ausência de um ovo fetal ou acumulação de líquido na cavidade uterina.

O paciente é observado externamente. Com uma forte dor prolongada no abdômen, um hematócrito é determinado e uma ultra-sonografia vaginal é realizada, o que permite determinar se o tubo se quebrou. Para avaliar a condição do ovo fetal no fundo do tratamento com metotrexato, a ultra-sonografia não é realizada. Avaliar os resultados do ultra-som com a gravidez ectópica deve ser cauteloso, uma vez que o acúmulo de líquido na cavidade reta-uterina é observado tanto na gravidez ectópica em desenvolvimento como na interrupção. Com redução rápida de hematócrito ou distúrbios hemodinâmicos, o tratamento cirúrgico é indicado. Após o tratamento com metotrexato, recomenda-se a contracepção por 2 meses.

Mas, levando em consideração o efeito colateral do metotrexato, se necessário, administração repetida em doses suficientemente altas para o tratamento de EB, vários pesquisadores tentaram melhorar a técnica. Em 1987, W. Feichtinger e Kemeter solucionaram o problema, proporcionando o máximo efeito com uma dose mínima de metotrexato usando injeções locais do fármaco sob o controle do monitoramento transvaginal. O medicamento é injetado no lúmen do ovo fetal após a aspiração preliminar do líquido amniótico. Uma dose única é de 5 a 50 mg e é determinada pela idade gestacional. A. Fujishita et al. Para aumentar o efeito terapêutico do metotrexato, utilizou-se a suspensão, incluindo lipidol ultra-fluido com fosfatidilcolina. Segundo os autores, o uso da suspensão reduz a incidência de gravidez persistente em 44% em comparação com o uso de metotrexato puro.

No entanto, a experiência prática e os dados da literatura nos convencem de que o salpingo-centeses de ultra-som está associado a um alto risco de danos à rede vascular mesosalpinx e à trompa de Falópio. Portanto, atualmente é aconselhável realizar salpingosenteses laparoscópicas.

Benefícios da Tuboscopia Laparoscópica

• Avaliação objetiva do estado do tubo uretin "grávido".
• Determinação do ponto de punção mais seguro do tubo.
• Fornecer hemostasia através da injecção de hemostáticos nas células mesosais e / ou coagulação pontual da área da punção proposta. Tecnologias organizacionais e terapêuticas, permitindo realizar operações de economia de órgãos da gravidez tubária.
• Tratamento precoce do paciente em uma consulta feminina ou em uma clínica.
• Execução de medidas de diagnóstico (β-CGT, ultra-som) e observação não superior a 2 dias na consulta feminina e policlínica.
• Hospitalização oportuna e laparoscopia, o mais tardar 24 horas após a hospitalização.
• Serviço endoscópico ininterrupto em um hospital.

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Observação

As mulheres que sofreram uma gravidez ectópica precisam de acompanhamento regular em seu local de residência. Pacientes com função reprodutiva não realizada apresentaram laparoscopia de controle para esclarecer o estado das trompas de Falópio aos 3 meses, após operações de economia de órgãos.

Os resultados a longo prazo do tratamento da gravidez ectópica (ectópica) não podem ser considerados seguros. Em 25-50 % dos casos, as mulheres permanecem inférteis, em 5-30 % - têm uma gravidez tubária repetida. Essa disseminação de dados estatísticos depende do curso clínico da gravidez ectópica (a natureza do dano ao feto e do grau de perda de sangue), o volume e a técnica do tratamento cirúrgico, a integridade e a duração das atividades de reabilitação no pós-operatório. O resultado mais favorável é fornecido por cirurgias de preservação de órgãos, realizadas com o uso de técnicas microcirúrgicas antes da violação da gravidez tubária.

No pós-operatório, um plano de tratamento individual é planejado para cada paciente, incluindo um conjunto de medidas que operam em três direções:

1. efeito geral sobre o corpo mediante a nomeação de fundos que aumentam as forças de proteção inespecíficas, estimulando a hemopoiese, aumentando os processos anabolizantes;
2. conduzindo um curso de fisioterapia;
3. conduzindo um curso de hidrotubações.

As preparações medicinais são prescritas a partir do primeiro dia do pós-operatório, fisioterapia e hidroturbação - do 4º ao 5º dia (imediatamente após a cessação da secreção sangüínea do trato genital). Os cursos repetidos de terapia de reabilitação devem ser realizados de preferência aos 3, 6, 12 meses após a operação. Todo esse tempo a mulher deve ser protegida contra a gravidez.

As medidas de reabilitação são mostradas para aqueles que estão doentes. Em que ambos os tubos são removidos e não há nenhuma questão de restabelecer a fertilidade. Sabe-se que tal contingente de mulheres geralmente possui alterações não neuroendócrinas, disfunção ovariana e alterações vegeovasculares. Tal paciente mostra o uso de sedativos, vitaminas, fisioterapia reguladora e medicamentos hormonais.