Tratamento da gravidez ectópica

O objetivo do tratamento é eliminar a gravidez ectópica. O principal método de tratamento da gravidez ectópica é considerado cirúrgico.

A introdução da cirurgia laparoscópica na prática levou a uma redução do número de laparotomias para gravidez ectópica em relação ao número total de intervenções cirúrgicas. O escopo da intervenção cirúrgica (tubotomia ou tubectomia) é decidido individualmente em cada caso. Ao decidir sobre a possibilidade de realizar uma cirurgia com preservação de órgãos, é necessário levar em consideração a natureza do acesso cirúrgico (laparoscopia ou laparotomia) e os seguintes fatores:

• o desejo da paciente de engravidar no futuro;
• alterações morfológicas na parede da trompa (gravidez ectópica “antiga”, afinamento da parede da trompa ao longo de todo o comprimento do receptáculo fetal);
• gravidez repetida em um tubo que já foi submetido a cirurgia de preservação de órgãos;
• gravidez ectópica após cirurgia plástica reconstrutiva nas trompas de falópio devido ao fator de infertilidade tubário-peritoneal;
• localização do óvulo fertilizado na parte intersticial da trompa de Falópio;
• processo de adesão pronunciado dos órgãos pélvicos.

Indicações para hospitalização

• Menstruação atrasada, presença de secreção sanguinolenta no trato genital e dor no baixo ventre de natureza e intensidade variadas com possível irradiação (para coxa, virilha, ânus).
• Menstruação atrasada, ausência de secreção sanguinolenta do trato genital e resultados positivos de hCG no sangue, independentemente da presença ou ausência de sinais ultrassonográficos de gravidez ectópica.
• Menstruação atrasada, determinação de pastosidade nas abóbadas (esquerda ou direita) durante exame bimanual.
• Detecção de sinais ultrassonográficos de gravidez ectópica.

Tratamento cirúrgico da gravidez ectópica

Atualmente, ginecologistas em todo o mundo têm uma visão unificada sobre o tratamento da gravidez ectópica tubária: assim que o diagnóstico for estabelecido, a paciente deve ser submetida a tratamento cirúrgico. Ao mesmo tempo, há uma discussão ativa, esclarecimento e aprimoramento dos métodos tradicionais de intervenção cirúrgica, além do desenvolvimento de novos métodos. A natureza da operação é regulada por muitos fatores: a localização do óvulo, a gravidade das alterações patológicas na trompa afetada e na trompa oposta, o grau de perda sanguínea, o estado geral, a idade e o desejo da paciente de engravidar no futuro.

Se a interrupção da gravidez ocorrer em decorrência de ruptura de trompa ou em casos de aborto tubário acompanhados de sangramento intenso, o fator tempo é primordial no atendimento de emergência. O sucesso pode ser esperado se a interação entre o cirurgião ginecologista e o anestesiologista-ressuscitador for realizada de forma clara e rápida. O anestesiologista realiza as medidas de reanimação em um curto espaço de tempo, visando tirar a paciente do choque, alcançar a estabilização relativa de sua condição e iniciar a anestesia. Nesse momento, o ginecologista deve estar pronto para a intervenção cirúrgica. A operação de escolha em tal situação é a remoção do receptáculo fetal, ou seja, a trompa de Falópio. A condição de risco de vida da paciente determina a necessidade de intervenção cirúrgica em 3 etapas:

1. laparotomia, parando sangramento;
2. medidas de ressuscitação;
3. continuação da operação.

A cavidade abdominal pode ser aberta por qualquer abordagem com a qual o cirurgião se sinta mais confortável: laparotomia mediana inferior, incisão suprapúbica transversa de acordo com Pfannenstnl ou Czerny. O tubo afetado é rapidamente introduzido na ferida e pinças hemostáticas são aplicadas em sua extremidade uterina e mesossalpinge. Nesse ponto, a operação é temporariamente interrompida até que o anestesiologista sinalize que pode ser continuada. Nesse ponto, o médico operador pode auxiliar o anestesiologista nas medidas de ressuscitação, fornecendo-lhe sangue retirado da cavidade abdominal. A reinfusão de sangue autólogo não é tecnicamente difícil. O enfermeiro operador deve sempre ter um kit estéril pronto, composto por um frasco de vidro (de preferência graduado), um funil e uma pequena concha. 100-200 ml de solução isotônica de cloreto de sódio são despejados em um frasco e o sangue retirado da cavidade abdominal é filtrado através de um funil coberto com 8 camadas de gaze embebidas na mesma solução. Para reinfusão, é permitido o uso de sangue aparentemente inalterado (sem hemólise, inclusões gordurosas abundantes) em caso de sangramento agudo (não mais de 12 horas após o início da crise) e na ausência de sinais de infecção (temperatura corporal normal, condição adequada dos órgãos abdominais). A infusão de sangue autólogo ajuda a tirar o paciente do choque rapidamente, não requer determinação preliminar do tipo sanguíneo e fator Rh, nem testes de compatibilidade.

É mais racional iniciar a reinfusão sanguínea após a aplicação de pinças hemostáticas. No entanto, é perfeitamente aceitável e até aconselhável iniciar a transfusão imediatamente em caso de sangramento intenso para evitar perda sanguínea. Nesses casos, após a abertura do peritônio, suas bordas são levantadas com quatro instrumentos, e o sangue pronto para fluir para fora da cavidade abdominal é rapidamente retirado. Em seguida, após alargar a incisão peritoneal, a trompa de Falópio é removida, pinças hemostáticas são aplicadas e o sangue restante é coletado.

A operação só pode ser continuada com a autorização do anestesista. A trompa é seccionada. As pinças em sua extremidade uterina e mesossalpinge são substituídas por ligaduras de categute. A peritonização geralmente é realizada utilizando o ligamento redondo uterino. Em seguida, sob anestesia geral contínua, os restos de sangue líquido e coágulos são cuidadosamente removidos. A parede abdominal é firmemente suturada, camada por camada.

A salpingectomia é realizada em algumas mulheres, mesmo na ausência de sangramento intenso. Nesses casos, as indicações são alterações patológicas significativas na trompa de Falópio causadas por interrupção da gravidez ou inflamação prévia. A trompa está sujeita à remoção em mulheres que não desejam preservar a função reprodutiva e têm mais de 35 anos.

Cirurgias para gravidez tubária antiga com hematoma peritubário ou retrouterino organizado podem ser bastante complicadas devido a aderências com alças intestinais, omento, útero e seus ligamentos. Aderências soltas são cuidadosamente separadas por meios rombos, as densas - por meios cortantes. A cápsula do hematoma deve ser removida, mas isso deve ser feito com muito cuidado. É melhor deixar parte da cápsula na parede intestinal do que lesioná-la. Após a liberação dos apêndices, eles devem ser cuidadosamente examinados, coágulos sanguíneos antigos e restos da cápsula devem ser cuidadosamente removidos da superfície do ovário com um cotonete. Na grande maioria dos casos, isso pode ser feito, e o escopo da operação é limitado à salpingectomia. Se o ovário estiver danificado, ele é ressecado ou os apêndices são removidos completamente.

As operações de preservação de órgãos para gravidez tubária podem ser realizadas se as seguintes condições forem atendidas:

• condição satisfatória do paciente com perda sanguínea compensada no momento da cirurgia;
• o estado de saúde da paciente não a impede de levar a gravidez até o fim e dar à luz no futuro;
• alterações mínimas na trompa de Falópio (a condição ideal é uma gravidez progressiva);
• desejo da mulher de preservar a função reprodutiva;
• cirurgião altamente qualificado.

A mais ampla gama de operações conservadoras está disponível em instituições especializadas que utilizam métodos microcirúrgicos para o tratamento de gravidez ectópica tubária. Os mais comuns são: salpingotomia realizada nas seções ampular ou ístmica da tuba; ressecção segmentar da seção ístmica com anastomose término-terminal. Intervenções microcirúrgicas bem-sucedidas requerem um microscópio cirúrgico, instrumentos especiais e material de sutura biologicamente inativo (fios de náilon ou Dexon 6-0 ou 8-0). Na salpingogomia, uma incisão é feita ao longo da borda antimesentérica da tuba com um eletrodo de agulha com corrente de corte mínima. O óvulo fertilizado é cuidadosamente removido com pinça ou um dispositivo de sucção elétrico. Todos os vasos sangrantes são cuidadosamente coagulados. As incisões são suturadas com duas fileiras de fios.

Se o óvulo fertilizado estiver localizado na ampola próxima às fímbrias, não há necessidade específica de abertura da trompa. O óvulo fertilizado pode ser cuidadosamente extraído, o receptáculo fetal pode ser examinado com cuidado e os vasos podem ser coagulados. Tal operação é possível em um hospital comum não especializado, que tenha acesso a elementos de microcirurgia.

A ressecção segmentar com anastomose término-terminal é realizada na gravidez ístmica. Mini-clamps são aplicados em ambos os lados da seção da trompa que contém o óvulo fertilizado. Uma ligadura de náilon 6-0 é passada através do mesossalpinge, inserindo a agulha sob uma pinça e perfurando-a sob a outra. A seção alterada da trompa é excisada. A ligadura é apertada. Os vasos sangrantes são coagulados. As extremidades das trompas são conectadas com duas fileiras de suturas: a primeira fileira - através da camada muscular e membrana serosa, a segunda - serosserosa.

Se não houver condições para a realização de uma operação microcirúrgica e a paciente estiver extremamente interessada em preservar a função reprodutiva, é possível limitar-se à ressecção da seção alterada da trompa com ligadura dos cotos com ligaduras não absorvíveis. A restauração microcirúrgica da integridade da trompa de Falópio por anastomose das seções preservadas é realizada após 6 meses, se a paciente tiver apenas uma trompa, ou após 12 meses, se a paciente não engravidar com uma segunda trompa preservada, mas defeituosa.

O sucesso das operações de preservação de órgãos é amplamente garantido por medidas que visam prevenir o processo de adesão. Estas incluem:

1. remoção completa de sangue líquido e coágulos da cavidade abdominal;
2. umedecimento constante do campo cirúrgico com solução isotônica de cloreto de sódio;
3. manejo do período pós-operatório no contexto do hidroperitônio criado pela introdução de uma solução de dextrana (poliglucina).

Nos estágios iniciais de uma gravidez progressiva, quando o diâmetro da trompa de Falópio não excede 4 cm, ou em casos de gravidez anormal com pequenos danos à trompa e perda moderada de sangue, cirurgias leves podem ser realizadas sob laparoscopia. O tipo mais comum de intervenção nessas condições é a salpingotomia. O instrumento é inserido através de uma incisão adicional na região suprapúbica. Usando um eletrocoagulador ou laser de dióxido de carbono, a parede da trompa é dissecada; o óvulo fertilizado é cuidadosamente removido com um dispositivo de sucção elétrica ou pinça; as áreas sangrantes são coaguladas. Autores com experiência em tais cirurgias observam uma série de vantagens do método: trauma mínimo na parede abdominal, hospitalização curta, rápida recuperação da capacidade de trabalho e uma alta porcentagem de preservação da fertilidade.

Nos últimos anos, surgiram relatos na literatura sobre a possibilidade de tratamento não cirúrgico da gravidez ectópica progressiva em estágios iniciais. Curtos períodos de metotrexato ou esteroides com ação antiprogesterona levam à reabsorção do óvulo sem danificar a mucosa da trompa. Essa direção terapêutica é certamente promissora e requer pesquisa abrangente.

O tratamento da gravidez ectópica abdominal em qualquer estágio é exclusivamente cirúrgico. A natureza da intervenção cirúrgica é extremamente ampla e imprevisível. Depende do estágio da gravidez e do local de implantação do óvulo fertilizado. Nos estágios iniciais da interrupção da gravidez abdominal, uma pequena excisão dos tecidos da área sangrante e a aplicação de vários pontos são suficientes. Nessas situações, a principal dificuldade não está na execução técnica da operação, mas em detectar a localização da gravidez. O local de implantação localiza-se mais frequentemente no peritônio da cavidade utero-retal.

Em estágios posteriores da gravidez, as vilosidades da placenta penetram profundamente no tecido subjacente, por isso é necessário remover o local da placenta junto com a placenta: realizar amputação ou extirpação do útero, remover apêndices, realizar ressecção do intestino, amputar parte do omento maior, etc. Muitas vezes, a participação conjunta de um cirurgião e um ginecologista é necessária para o sucesso da operação.

O tratamento da gravidez ovariana é, obviamente, cirúrgico. Existem diferentes tipos de cirurgia: da ressecção ovariana à remoção de apêndices. A escolha do escopo da intervenção depende do grau de dano ao ovário.

Salpingotomia

É considerada a principal cirurgia nas trompas em caso de gravidez ectópica. Condições:

• preservação da fertilidade;
• hemodinâmica estável;
• tamanho do óvulo fertilizado <5 cm;
• o óvulo fertilizado está localizado na região ampular, infundibular ou ístmica.

A compressão do óvulo fertilizado é realizada quando ele está localizado na porção fimbrial da trompa. A dissecção do ângulo uterino é realizada quando o óvulo fertilizado está localizado na porção intersticial da trompa.

Indicações:

• Conteúdo de hCG >15 mil UI/ml;
• histórico de gravidez ectópica;
• o tamanho do óvulo fertilizado é maior que 5 cm.

Em caso de outras alterações patológicas na outra tuba (hidrossalpinge, sactossalpinge), recomenda-se a salpingectomia bilateral. A possibilidade deve ser discutida previamente com o paciente e o consentimento por escrito para o escopo específico da intervenção cirúrgica deve ser obtido.

Métodos conservadores de tratamento da gravidez ectópica

Condições para tratamento conservador da gravidez ectópica:

• progressão da gravidez tubária;
• o tamanho do óvulo fertilizado não é maior que 2–4 cm.

Acredita-se que o tratamento medicamentoso para gravidez ectópica seja promissor. No entanto, o método não tem sido amplamente utilizado, principalmente devido à baixa frequência de diagnósticos de gravidez tubária progressiva. Na ginecologia prática moderna, o tratamento cirúrgico é considerado uma prioridade.

Na maioria dos casos, o metotrexato é usado para o tratamento conservador de pacientes com gravidez ectópica; menos comumente, cloreto de potássio, solução de dextrose hipertônica, preparações de prostaglandina e mifepristona são usados. Os medicamentos são usados por via parenteral e local (administrados na trompa de Falópio através do fórnice vaginal lateral sob controle ultrassonográfico, durante laparoscopia ou cateterização transcervical da trompa de Falópio).

O metotrexato é um agente antitumoral do grupo dos antimetabólitos que inibe a enzima di-hidrofólico redutase, envolvida na sua redução a ácido tetra-hidrofólico (um transportador de fragmentos de carbono necessários para a síntese de nucleotídeos de purina e seus derivados). Os efeitos colaterais incluem leucopenia, trombocitopenia, anemia aplástica, estomatite ulcerativa, diarreia, enterite hemorrágica, alopecia, dermatite, aumento da atividade das enzimas hepáticas, hepatite e pneumonia. Em caso de gravidez ectópica, o medicamento é administrado em doses baixas que não causam efeitos colaterais graves. Se forem planejadas várias administrações de metotrexato, prescreve-se folinato de cálcio. Este é um antídoto para o metotrexato, reduzindo o risco de seus efeitos colaterais (a dose deve ser igual à dose de metotrexato, administrada em até 1 hora).

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Esquema nº 1

Metotrexato na dose de 1 mg/kg/dia por via intramuscular em dias alternados, folinato de cálcio na dose de 0,1 mg/kg/dia por via intramuscular em dias alternados, a partir do 2º dia de tratamento. O metotrexato é descontinuado quando o conteúdo da subunidade β do hCG no soro sanguíneo diminui em 15% ao dia. O folinato de cálcio é administrado pela última vez no dia seguinte à descontinuação do metotrexato. Após a conclusão do tratamento de acordo com o esquema especificado, a concentração da subunidade β do hCG é determinada semanalmente até a normalização. Se a subunidade β do hCG parasse de diminuir e um aumento fosse observado, o metotrexato era prescrito novamente. A eficácia do tratamento de acordo com o esquema especificado é de 96%.

Esquema nº 2

O metotrexato é administrado uma vez na dose de 50 mg/ ^m², o folinato de cálcio não é prescrito. A eficácia do tratamento de acordo com este esquema é de 96,7%.

A eficácia e a probabilidade de uma gravidez normal após o uso de ambos os regimes são aproximadamente as mesmas. Indicações para a administração de metotrexato.

• Níveis elevados de subunidade β do hCG sérico após cirurgia de preservação de órgãos na trompa de Falópio realizada para gravidez ectópica (gravidez ectópica persistente).
• Estabilização ou aumento da concentração da subunidade β do hCG no soro sanguíneo dentro de 12 a 24 horas após curetagem diagnóstica separada ou aspiração a vácuo, se o tamanho do óvulo na área dos apêndices uterinos não exceder 3,5 cm.
• Determinação por ultrassonografia vaginal de um óvulo fertilizado com diâmetro não superior a 3,5 cm na área dos apêndices uterinos com conteúdo sérico de subunidade β de hCG superior a 2000 UI/l na ausência de óvulo fertilizado ou acúmulo de líquido na cavidade uterina.

A paciente é observada ambulatorialmente. Em caso de dor intensa e prolongada na parte inferior do abdômen, o hematócrito é determinado e uma ultrassonografia vaginal é realizada, o que permite esclarecer se houve ruptura da trompa. A ultrassonografia não é realizada para avaliar a condição do óvulo durante o tratamento com metotrexato. É necessário avaliar os resultados da ultrassonografia em caso de gravidez ectópica com cautela, pois o acúmulo de líquido na bolsa retouterina é observado tanto em gestações ectópicas em desenvolvimento quanto em interrompidas. Em caso de rápida diminuição do hematócrito ou distúrbios hemodinâmicos, o tratamento cirúrgico é indicado. Após o tratamento com metotrexato, recomenda-se contracepção por 2 meses.

No entanto, dados os efeitos colaterais do metotrexato quando múltiplas administrações em doses razoavelmente grandes são necessárias para tratar EB, vários pesquisadores tentaram melhorar a técnica. Em 1987, W. Feichtinger e Kemeter resolveram o problema ao fornecer o efeito máximo com uma dose mínima de metotrexato usando injeções locais do medicamento sob monitoramento transvaginal. O medicamento é administrado no lúmen do óvulo após aspiração preliminar do líquido amniótico. Uma dose única varia de 5 a 50 mg e é determinada pela idade gestacional. A. Fujishita et al. usaram uma suspensão de metotrexato contendo Lipiodol Ultra-Fluid com fosfatidilcolina para aumentar o efeito terapêutico do metotrexato. De acordo com os autores, o uso da suspensão reduz a frequência de gravidez persistente em 44% em comparação com o uso de metotrexato puro.

No entanto, a experiência prática e os dados da literatura nos convencem de que a salpingocentese ultrassonográfica está associada a um alto risco de danos à rede vascular do mesossalpinge e da tuba uterina. Portanto, atualmente é aconselhável realizar a salpingocentese laparoscópica.

Vantagens da tuboscopia laparoscópica

• Avaliação objetiva da condição da trompa de Falópio “grávida”.
• Determinando o ponto mais seguro para perfuração de tubos.
• Garantir a hemostasia por meio da injeção de agentes hemostáticos no mesossalpinge e/ou coagulação pontual da área da punção proposta. Tecnologias organizacionais e terapêuticas que permitem cirurgias de preservação de órgãos para gravidez tubária.
• Encaminhamento precoce da paciente para um centro ou clínica de consulta feminina.
• Realização de medidas de diagnóstico (β-hCG, ultrassom) e observação por no máximo 2 dias em um centro de consulta feminina e uma policlínica.
• Hospitalização oportuna e laparoscopia no máximo 24 horas após a hospitalização.
• Serviço endoscópico 24 horas no hospital.

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Observação

Mulheres que tiveram gravidez ectópica precisam ser submetidas a observação em dispensário em seu local de residência. Pacientes com função reprodutiva não realizada são submetidas a laparoscopia de controle para esclarecer a condição das trompas de Falópio após 3 meses, após cirurgias de preservação de órgãos.

Resultados a longo prazo do tratamento da gravidez ectópica (extrauterina) não podem ser considerados favoráveis. Em 25 a 50% dos casos, as mulheres permanecem inférteis e, em 5 a 30%, apresentam uma gravidez tubária recorrente. Essa dispersão de dados estatísticos depende das características do curso clínico da gravidez ectópica (natureza do dano ao receptáculo fetal e grau de perda sanguínea), do volume e da técnica do tratamento cirúrgico, e da integralidade e duração das medidas de reabilitação no pós-operatório. O resultado mais favorável é obtido por cirurgias de preservação de órgãos realizadas com técnicas microcirúrgicas antes da interrupção da gravidez tubária.

No pós-operatório, é traçado um plano de tratamento individual para cada paciente, incluindo um conjunto de medidas que atuam em três direções:

1. impacto geral no corpo pela prescrição de agentes que aumentam as defesas não específicas, estimulam a hematopoiese e melhoram os processos anabólicos;
2. realizando um curso de fisioterapia;
3. realizando um curso de hidrotubações.

Os medicamentos são prescritos a partir do primeiro dia do pós-operatório, fisioterapia e hidrotubação a partir do 4º ou 5º dia (imediatamente após o término da secreção sanguinolenta do trato genital). Ciclos repetidos de terapia de reabilitação são realizados preferencialmente 3, 6 e 12 meses após a operação. Durante esse período, a mulher deve se proteger contra a gravidez.

Medidas de reabilitação também são indicadas para pacientes que tiveram ambas as trompas removidas e não há possibilidade de restauração da fertilidade. Sabe-se que esse contingente de mulheres frequentemente apresenta alterações neuroendócrinas, disfunção ovariana e alterações vegetativo-vasculares. Essas pacientes têm indicação para o uso de sedativos, vitaminas, fisioterapia reguladora e medicamentos hormonais.