Tratamento da encefalopatia cirúrgica

O objetivo do tratamento da insuficiência circulatória cerebral crônica é a estabilização, a suspensão do processo destrutivo da isquemia cerebral, o abrandamento da progressão, a ativação de mecanismos sanatórios de compensação de funções, a prevenção de acidente vascular cerebral primário e repetido, a terapia de doenças básicas de fundo e processos somáticos concomitantes.

O tratamento obrigatório é considerado uma doença médica crônica aguda (ou exacerbada), pois, nesse contexto, os fenômenos de insuficiência circulatória cerebral crônica aumentam significativamente. Eles, em combinação com encefalopatia desmetabólica e hipóxica, começam a dominar o quadro clínico, levando a diagnóstico incorreto, hospitalização não básica e tratamento inadequado.

Indicações para hospitalização

A insuficiência crônica da circulação cerebral não é considerada uma indicação para hospitalização, se seu curso não foi complicado pelo desenvolvimento de um AVC ou patologia somática grave. Além disso, a hospitalização de pacientes com distúrbios cognitivos, sua remoção da situação habitual só pode piorar o curso da doença. O tratamento de pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica é confiado ao serviço ambulatorial e policlínico; Se a doença cerebrovascular atingiu o estágio III da encefalopatia circulante, é necessário cuidar em casa.

Tratamento medicamentoso da encefalopatia cirúrgica

A escolha dos medicamentos deve-se às principais direções de terapia mencionadas acima.

As principais direções no tratamento da insuficiência circulatória cerebral crônica são as seguintes duas áreas de terapia básica: a normalização da perfusão cerebral, afetando diferentes níveis do sistema cardiovascular (sistêmico, regional, microcirculatório) e afetando a hemostasia plaquetária. Essas direções, enquanto otimizam o fluxo sanguíneo cerebral, cumprem simultaneamente a função neuroprotetiva.

A terapia etiopatogenética básica, que afeta o principal processo patológico, implica, em primeiro lugar, o tratamento adequado da hipertensão arterial e aterosclerose.

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Terapia hipotensiva

Um papel significativo na prevenção e estabilização das manifestações de insuficiência circulatória cerebral crônica é atribuído à manutenção de pressão arterial adequada. Na literatura, há informações sobre o efeito positivo da normalização da pressão arterial sobre a restauração de uma resposta adequada da parede vascular à composição de gás do sangue, hiper e hipocapnia (regulação metabólica dos vasos sanguíneos), o que afeta a otimização do fluxo sanguíneo cerebral. Retenção da pressão sanguínea no nível de 150-140 / 80 mmHg. Previne o crescimento de distúrbios mentais e motores em pacientes com insuficiência crônica de circulação cerebral. Nos últimos anos, demonstrou-se que os agentes anti-hipertensivos possuem uma propriedade neuroprotetiva, isto é, eles protegem os neurônios sobreviventes do dano degenerativo secundário após um acidente vascular cerebral e / ou isquemia cerebral crônica. Além disso, uma terapia anti-hipertensiva adequada pode prevenir o desenvolvimento de distúrbios agudos primários e repetidos da circulação cerebral, o contexto para o qual muitas vezes se torna insuficiência circulatória cerebral crônica.

Muito importante é o início precoce da terapia anti-hipertensiva, antes do desenvolvimento de um "estado lacúnico" pronunciado que determina a dissociação das estruturas cerebrais e o desenvolvimento de síndromes neurológicas básicas de encefalopatia circulante. Ao prescrever terapia anti-hipertensiva, devem ser evitadas flutuações acentuadas na pressão arterial, assim como com o desenvolvimento de insuficiência circulatória cerebral crônica, diminuindo os mecanismos de autoregulação do fluxo sangüíneo cerebral, o que dependerá em maior medida da hemodinâmica sistêmica. Neste caso, a curva de autorregulação irá mudar para maior pressão arterial sistólica e hipotensão arterial (<110 mm Hg) - afetar negativamente o fluxo sangüíneo cerebral. A este respeito, o medicamento prescrito deve controlar adequadamente a pressão sistêmica.

Atualmente, um grande número de fármacos anti-hipertensivos foram desenvolvidos e introduzidos na prática clínica, o que possibilita controlar a pressão arterial de diferentes grupos farmacológicos. No entanto, os dados sobre o papel importante do sistema renina-angiotensina-aldosterona no desenvolvimento de doença cardiovascular, bem como o teor de comunicação de angiotensina II no sistema nervoso central, com o volume de cérebro isquemia tecidual permitir que até à data no tratamento de hipertensão em pacientes com doença vascular cerebral para dar preferência a drogas, que afeta o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estes incluem 2 grupos farmacológicos - inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina II.

Como inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas do receptor da angiotensina II tem não só anti-hipertensiva, mas também de organo acção, protecção de todos os órgãos alvos que sofrem de hipertensão arterial, incluindo o cérebro. Em estudos PROGRESSO (atribuição do perindopril inibidor ACE), MOISÉS e OSCAR (utilização do antagonista do receptor de angiotensina II, Eprosartan) provou a terapia anti-hipertensiva papel cérebro-. Especialmente, é necessário sublinhar a melhoria das funções cognitivas, no fundo destes fármacos, dado que a deficiência cognitiva em graus variados estão presentes em todos os pacientes com insuficiência vascular cerebral crónica e são os factores incapacitantes dominantes e mais dramáticas em etapas graves de encefalopatia vascular.

De acordo com a literatura, o efeito de antagonistas dos receptores de angiotensina II nos processos degenerativos que ocorrem no cérebro, em particular, na doença de Alzheimer, que aumenta significativamente o papel neuroprotetor desses medicamentos não é excluído. Sabe-se que nos últimos anos, a maioria dos tipos de demência, especialmente na velhice, são considerados como distúrbios cognitivos degenerativos vasculares combinados. Também deve notar-se o suposto efeito antidepressivo dos antagonistas dos receptores da angiotensina II, que é de grande importância no tratamento de pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica, que geralmente desenvolvem distúrbios afetivos.

Além disso, é importante que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são indicadas em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca, complicações nefríticos de diabetes, e antagonistas do receptor da angiotensina II são capazes de exercer angioproteguoe, cardioprotector e efeitos renoprotetor.

A eficácia anti-hipertensiva destes grupos de fármacos aumenta quando combinada com outros agentes anti-hipertensivos, mais frequentemente com diuréticos (hidroclorotiazida, indapamida). Especialmente mostrado é a adição de diuréticos no tratamento de mulheres idosas.

Terapia com redução de lipídios (tratamento da aterosclerose)

Os pacientes com lesões vasculares ateroscleróticas do cérebro e dislipidemia excepto dieta de restrição de gorduras animais e vegetais uso primário é aconselhável para atribuir agentes hipolipidémicos, em particular, estatinas (simvastatina, atorvastatina, etc.), que têm efeito terapêutico e profiláctico. Mais eficaz é a ingestão destas drogas nos estágios iniciais da encefalopatia circulante. Mostrada a sua capacidade para reduzir o colesterol, melhoram a função endotelial, reduzir a viscosidade do sangue, para parar a progressão da aterosclerose nas artérias da cabeça e do tronco das artérias coronárias do coração, tem um efeito antioxidante, retardar a acumulação no cérebro de beta-amilóide.

Terapia antiagregante

Sabe-se que os distúrbios isquêmicos são acompanhados pela ativação da unidade plaquetária-vascular da hemostasia, que determina a prescrição obrigatória de medicamentos antiagregantes no tratamento da insuficiência circulatória cerebral crônica. Atualmente, a eficácia mais bem estudada e comprovada do ácido acetilsalicílico. Aplique principalmente formas enterosas solúveis em uma dose de 75-100 mg (1 mg / kg) diariamente. Se necessário, outros agentes antiplaquetários (dipiridamol, clopidogrel, ticlopidina) são adicionados ao tratamento. A prescrição deste grupo de drogas tem um efeito preventivo: reduz o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, trombose vascular periférica em 20-25%.

Vários estudos mostraram que apenas a terapia básica (anti-hipertensiva, antiagregante) nem sempre é suficiente para prevenir a progressão da encefalopatia vascular. Em conexão com isso, além da admissão constante dos grupos de drogas acima, o paciente é prescrito tratamento de curso com agentes antioxidantes, metabólicos, nootrópicos e vasoativos.

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Terapia antioxidante

À medida que a insuficiência circulatória cerebral crônica progride, há uma diminuição crescente nos mecanismos sanogênicos protetores, incluindo propriedades antioxidantes do plasma. A este respeito, o uso de antioxidantes, como vitamina E, ácido ascórbico, succinato de etilmetil hidroxipiridina, actovegin, é considerado patogeneticamente justificado. O succinato de etil metil mercaptopiridina (mexidol) na isquemia cerebral crónica pode ser utilizado na forma de comprimido. A dose inicial é de 125 mg (um comprimido) 2 vezes ao dia com um aumento gradual da dose para 5-10 mg / kg por dia (a dose diária máxima é de 600 a 800 mg). O medicamento é usado por 4-6 semanas, a dose é reduzida gradualmente ao longo de 2-3 dias.

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O uso de drogas de ação combinada

Dada a diversidade dos mecanismos patogénicos subjacentes insuficiência vascular cerebral crónica, excepto os pacientes da terapia de base acima mencionadas designar meios normalizando reologia do sangue, a microcirculação, fluxo venoso proporcionando antioxidante, angioproteguoe, neuroprotector e acções neurotróficos. Para excluir preferência polifarmácia é dada para preparações proporcionando a acção combinada de combinação equilibrada de drogas que exclui a possibilidade de medicamentos de incompatibilidade. Atualmente, um número bastante grande dessas drogas foi desenvolvido.

Abaixo estão os medicamentos mais comuns que têm um efeito combinado, suas doses e a freqüência de aplicação:

• Extracto de folhas de Ginkgo biloba (40-80 mg 3 vezes ao dia);
• vinpocetina (5-10 mg 3 vezes ao dia);
• dihidroergocriptina + cafeína (4 mg duas vezes ao dia);
• hexabendina + etamivan + etofilina (1 comprimido contém 20 mg de hexobendina, 50 mg de etamivano, 60 mg de etofilina) ou 1 comprimido forte, em que o conteúdo dos dois primeiros medicamentos é 2 vezes maior (tomado 3 vezes ao dia);
• piracetam + cinnarizina (400 mg de niracetam e 25 mg de cinarizina 1-2 cápsulas 3 vezes ao dia);
• vinpocetina + piracetam (5 mg de vinpocetina e 400 mg de piracetam, uma cápsula 3 vezes ao dia);
• pentoxifilina (100 mg 3 vezes ao dia ou 400 mg 1 a 3 vezes ao dia);
• propionato de trimetil-hidrazínio (500-1000 mg uma vez por dia);
• nicergolina (5-10 mg 3 vezes ao dia).

Esses medicamentos são cursos prescritos por 2-3 meses 2 vezes por ano, alternando-os para seleção individual.

A eficácia da maioria dos medicamentos que afetam o fluxo sanguíneo eo metabolismo cerebral é manifestada em pacientes com encefalopatia cirúrgica precoce, ou seja, estágio I e II. O seu uso nos estágios mais graves da insuficiência circulatória cerebral crônica (na terceira etapa da encefalopatia circulante) pode dar um efeito positivo, mas é muito mais fraco.

Apesar de todos terem o conjunto de propriedades acima descrito, podemos parar em alguma seletividade de sua ação, o que pode fazer diferença na escolha do medicamento levando em consideração as manifestações clínicas reveladas.

• O extrato de folhas de Ginkgo biloba acelera os processos de compensação vestibular, melhora a memória de curto prazo, orientação espacial, elimina distúrbios comportamentais e também possui efeito antidepressivo suave.
• A dihidroergocriptina + cafeína atua principalmente ao nível da microcirculação, melhorando o fluxo sanguíneo, tecido trófico e sua resistência à hipóxia e isquemia. A droga contribui para melhorar a visão, a audição, a normalização da circulação periférica (arterial e venosa), diminuindo a tontura, o ruído nos ouvidos.
• Geckobedin + etamivan + etofilina melhora a concentração da atenção, atividade integrativa do cérebro, normaliza funções psicomotoras e cognitivas, incluindo memória, pensamento e capacidade de trabalho. É recomendável aumentar lentamente a dose deste medicamento, especialmente em pacientes idosos: o tratamento começa com 1/2 comprimido por dia, aumentando a dose em 1/2 comprimido a cada 2 dias, levando-o a 1 comprimido 3 vezes ao dia. A droga é contra-indicada em caso de síndrome epiléptica e aumento da pressão intracraniana.

Terapia metabólica

Atualmente, existe uma grande quantidade de drogas que podem afetar o metabolismo dos neurônios. Estas são preparações de origem animal e química, possuindo uma ação neurotrófica, análogos químicos de substâncias biologicamente ativas endógenas, agentes que afetam os sistemas neurotransmissores cerebrais, nãootrópicos, etc.

A ação neurotrófica é possuída por medicamentos como a cerebrolysina e os polipéptidos do córtex cerebral (cocktails polipeptídicos de origem animal). Deve-se notar que, para melhorar a memória e atenção aos pacientes com transtornos cognitivos devido à patologia cerebral vascular, você deve inserir uma dose bastante grande:

• Cerebrolysin - 10-30 ml de gotejamento intravenoso, por curso - 20-30 infusões;
• polipéptidos do córtex cerebral (córtex) - 10 mg por via intramuscular, para o curso - 10 a 30 injeções.

Preparações domésticas de glicina e semax são análogos químicos de substâncias biologicamente ativas endógenas. Além do seu efeito principal (melhora do metabolismo), a glicina pode produzir sedativo leve e semax - um efeito emocionante, que deve ser levado em consideração ao escolher uma droga para um paciente em particular. A glicina é um aminoácido não essencial que afeta o sistema glutamatérgico. Atribua o medicamento a uma dose de 200 mg (2 comprimidos) 3 vezes ao dia, o curso é de 2-3 meses. Semax é um análogo sintético do hormônio adrenocorticotrópico, sua solução de 0,1% é injetada 2-3 gotas em cada passagem nasal 3 vezes ao dia, o curso é de 1-2 semanas.

O conceito de "remédios nootrópicos" une várias drogas que podem causar melhora na atividade integrativa do cérebro, que tem um efeito positivo na memória e processos de aprendizagem. Pyracetam, um dos principais representantes deste grupo, tem esses efeitos somente quando grandes doses são prescritas (12-36 g / dia). Deve-se ter em mente que o uso de tais doses por pessoas idosas pode ser acompanhado de agitação psicomotora, irritabilidade, distúrbios do sono e também provoca uma exacerbação da insuficiência coronariana e o desenvolvimento do paroxismo epiléptico.

Tratamento sintomático da encefalopatia cirúrgica

Com o desenvolvimento da síndrome da demência vascular ou a terapia de base mista amplificar meios que influenciam principais sistemas neurotransmissores de câmbio do cérebro (colinérgica, glutamatérgica, dopaminérgica). Inibidores da colinesterase - galantamina aplicadas de 8-24 mg / dia de rivastigmina, 6-12 mg / dia, moduladores de antagonistas do receptor de NMDA de glutamato (memantina de 10-30 mg / dia) agonistas de receptores de dopamina D2 / D3 com piribedil actividade a2-noradrenérgico em 50-100 mg / dia. A última dessas drogas é mais efetiva nos estágios iniciais da encefalopatia circulante. É importante que, juntamente com a melhoria das funções cognitivas, todas as drogas acima podem retardar o desenvolvimento de distúrbios afetivos que podem ser resistentes aos antidepressivos tradicionais, bem como reduzir a gravidade dos transtornos comportamentais. Para atingir o efeito das drogas deve demorar pelo menos 3 meses. Você pode combinar essas ferramentas, se substituir. Se o resultado for positivo, você pode tomar um medicamento ou drogas eficazes por um longo período de tempo.

A tontura piora significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Tais drogas acima, como vinpocetina, dihidroergocriptina + cafeína, extrato de folha de ginkgo biloba, são capazes de eliminar ou reduzir o grau de expressão da vertigem. Se eles são ineficazes, os otomólogos recomendam tomar betagistina 8-16 mg 3 vezes ao dia por 2 semanas. A droga, juntamente com a diminuição da duração e intensidade da tonturas, reduz a gravidade das perturbações vegetativas e do ruído, além de melhorar a coordenação do movimento e do equilíbrio.

Pode ser necessário um tratamento especial quando os pacientes desenvolvem distúrbios afetivos (neuróticos, ansiosos, depressivos). Em tais situações, são utilizados antidepressivos que não possuem ação anticolinérgica (amitriptilina e seus análogos), bem como cursos intermitentes de sedativos ou pequenas doses de benzodiazepínicos.

Deve notar-se que a unidade de tratamento para grupos de acordo com o principal mecanismo patogênico do fármaco é bastante condicional. Para um conhecimento mais amplo com um meio farmacológico particular, existem diretórios especializados, a tarefa deste manual é determinar as direções no tratamento.

Tratamento cirúrgico da encefalopatia circulante

Na lesão oclusal-estenosante das principais artérias da cabeça, é aconselhável elevar a questão da remoção cirúrgica da obstrução vascular. A cirurgia reconstrutiva é freqüentemente realizada nas artérias carótidas internas. Esta endarterectomia carotídea, agência carotídea. Indicações para a sua conduta incluem a presença de estenose hemodinamicamente significativa (sobreposição de mais de 70% do diâmetro do vaso) ou placa aterosclerótica solta, a partir da qual microtrombi pode sair, causando tromboembolismo de pequenos vasos do cérebro.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

A incapacidade dos pacientes depende do estágio da encefalopatia cirurgica.

• Na primeira fase, os pacientes podem trabalhar. Se a incapacidade temporária ocorre, geralmente é causada por doenças intercorrentes.
• O estágio II de encefalopatia circulante corresponde ao grupo II-III de incapacidade. No entanto, muitos pacientes continuam a trabalhar, sua incapacidade temporária pode ser causada por uma doença concomitante e por um aumento nos fenômenos de insuficiência circulatória cerebral crônica (o processo geralmente prossegue passo a passo).
• Pacientes com estágio III de encefalopatia circulante são incapacitados (este estágio corresponde ao grupo I-II de deficiência).

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Gerenciamento adicional

Pacientes com insuficiência crônica de circulação cerebral precisam de terapia de fundo constante. A base desse tratamento é o meio, a correção da pressão arterial e os medicamentos antiagregantes. Se necessário, prescreva substâncias que eliminem outros fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da isquemia cerebral crônica.

De grande importância são os métodos de não-droga de exposição. Estes incluem uma carga intelectual e física adequada, participação viável na vida social. Com disbasia frontal com distúrbios de início de caminhada, congelamento, ameaça de quedas, ginástica especial é efetiva. A redução da ataxia, tonturas e instabilidade postural é promovida pelo treinamento estabilizado, com base no princípio do biofeedback. Nos distúrbios afetivos, é utilizada a psicoterapia racional.

Informação para pacientes

Os pacientes devem seguir as recomendações do médico para a medicação constante e do curso, monitorar a pressão arterial e o peso corporal, parar de fumar, seguir uma dieta com baixas calorias, comer alimentos ricos em vitaminas.

É necessário realizar ginástica recreativa, usar exercícios especiais de ginástica para manter as funções do sistema músculo-esquelético (coluna vertebral, articulações), andar.

Recomenda-se o uso de técnicas compensatórias para eliminar distúrbios de memória, registrar a informação necessária, elaborar um plano diário. Você deve apoiar a atividade intelectual (ler, memorizar poemas, falar ao telefone com amigos e parentes, assistir televisão, ouvir música ou ouvir programas de rádio interessantes).

É necessário realizar todas as tarefas domésticas possíveis, tentar o maior tempo possível para conduzir um modo de vida independente, manter a atividade motora com medidas cautelares para evitar cair, se necessário, usar meios adicionais de suporte.

Deve-se lembrar que em pessoas idosas, após uma queda, o grau de comprometimento cognitivo aumenta significativamente, atingindo a gravidade da demência. Para evitar quedas, é necessário eliminar fatores de risco para sua ocorrência:

• remova os tapetes para os quais o paciente pode hesitar;
• use calçado confortável e antiderrapante;
• se necessário, reorganizar o mobiliário;
• prenda corrimões e alças especiais, especialmente no banheiro e banheiro;
• o banho deve ser tomado em uma posição sentada.

Previsão

O prognóstico depende do estágio da encefalopatia cirúrgica. Nos mesmos estágios, é possível avaliar a taxa de progressão da doença e a eficácia do tratamento. Os principais fatores adversos - pronunciada deterioração cognitiva, muitas vezes correndo em paralelo com o aumento da incidência de episódios e o risco de lesão lesão cerebral tão traumática, e fraturas vertebrais (especialmente de quadril), que criam a saúde adicional e problemas sociais.

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