Tratamento da dor na coluna vertebral

Dor nas costas é um sintoma extremamente comum, afetando 80% da população da Europa Ocidental em algum momento da vida. De cada 1.000 trabalhadores industriais, 50 ficam impossibilitados de trabalhar todos os anos devido a dores nas costas em algum momento da vida. No Reino Unido, 11,5 milhões de dias úteis são perdidos anualmente devido a dores nas costas. O clínico geral consulta 20 em cada 1.000 pessoas por ano com essa condição, das quais 10 a 15% precisam ser hospitalizadas. E menos de 10% dos hospitalizados são submetidos a cirurgia.

Na maioria dos casos, a dor nas costas desaparece sozinha: daqueles que consultam um clínico geral, 70% apresentam melhora em 3 semanas, 90% em 6 semanas, e isso não depende do tratamento que o paciente recebe. No entanto, deve-se lembrar que a dor nas costas também pode ser uma manifestação de uma doença grave - uma neoplasia maligna, infecção local, compressão da medula espinhal ou da cauda equina - e, claro, esses casos devem ser diagnosticados rapidamente. A idade avançada do paciente nos obriga a levar as queixas de dor nas costas mais a sério. Assim, de acordo com um estudo, entre os pacientes com idade entre 20 e 55 anos que se queixam de dor nas costas, apenas 3% foram diagnosticados com a chamada patologia espinhal (tumor, infecção, doença inflamatória), em comparação com 11% em pessoas com menos de 20 anos e 19% em pessoas com mais de 55 anos.

O tratamento para dor nas costas inclui:

• tratamento de dor aguda na coluna;
• repouso na cama e exercícios;
• fatores físicos;
• medicamentos;
• fisioterapia e procedimentos;
• intervenção cirúrgica;
• treinamento na prevenção de dores na coluna.

O tratamento da dor na coluna depende principalmente da natureza da doença subjacente. Ele é dividido em terapia indiferenciada e diferenciada.

A terapia indiferenciada visa reduzir a síndrome dolorosa ou as reações do paciente à dor e eliminar as reações vegetativas. Inclui: repouso no leito até a redução da dor; calor seco local; agentes de distração reflexa (emplastros de mostarda, ventosas, pomadas); terapia por exercícios, massagem, terapia com vitaminas, fisioterapia, reflexologia e correção do estado psicológico.

A importância dos exames laboratoriais no diagnóstico diferencial da dor na coluna

Desvios	Possíveis doenças
Aumento da VHS	Espondiloartrite, polimialgia reumática, tumores malignos, tuberculose, osteomielite, abscesso
Aumento da atividade da fosfatase alcalina	Metástases ósseas, doença de Paget, osteomalacia, hiperparatireoidismo primário
Pico patológico no eletroferograma de proteínas séricas	Doença de mieloma
Hemocultura positiva	Sepse com desenvolvimento de osteomielite ou abscesso
Detecção do antígeno específico da próstata	Câncer de próstata
Detecção de HLA-B27	Espondiloartrite
Alterações nos exames de urina	Doenças renais (cálculos, tumores, pielonefrite), doença de Reiter
Testes tuberculínicos positivos	Tuberculose dos ossos ou da medula espinhal

O tratamento diferenciado da dor espinhal de natureza vertebrogênica depende de seus mecanismos patogênicos. A terapia patogênica complexa visa o segmento afetado, eliminando manifestações músculo-tônicas e zonas de gatilho multigênicas, focos de osteofibrose neuronal, focos de irritação visceral e processos autoalérgicos.

Além disso, o tratamento deve ser diferenciado dependendo da fase da doença. Nas fases iniciais ou durante a exacerbação, o tratamento visa reduzir e, em seguida, eliminar completamente a síndrome dolorosa. Um papel significativo nisso cabe à imobilização, descongestionantes, dessensibilizantes, antiespasmódicos, bloqueios terapêuticos com medicamentos, tipos especiais de massagem e terapia vitamínica (neuroRubin). O lugar principal é ocupado por anti-inflamatórios não esteroidais (tópicos - géis, pomadas; orais e parenterais - diclac) e relaxantes musculares - cloridrato de tolperisona (mydocalm) por via intramuscular, 100 mg (1 ml) 2 vezes ao dia. Após a administração parenteral, 150 mg de mydocalm são prescritos 3 vezes ao dia por via oral.

Diagnóstico diferencial de dor nas costas

Sinais	Grupos de razões
	Mecânico	Inflamatório	Tecido mole	Infiltrativo focal
Começar	Variável, frequentemente aguda	Subaguda	Subaguda	Gradual
Localização	Difuso	Difuso	Difuso	Focal
Simetria do processo	Unilateral	Mais frequentemente bilateral	Generalizado	Unilateral ou mediana
Intensidade	Variável	Moderado	Moderado	Expresso
Sintomas neurológicos	Característica	Não	Não	Geralmente não
Rigidez matinal	Até 30 min	Mais de 30 min	Variável	Não
Resposta da dor ao repouso	Enfraquecimento	Ganho	Variável	Não (a dor é constante)
Resposta da dor à atividade física	Ganho	Enfraquecimento	Variável	Não (a dor é constante)
Dor à noite	Fraco, depende da posição	Moderado	Moderado	Forte
Manifestações sistêmicas	Não	Característica	Não	Possível
Possíveis doenças	Osteocondrose, hérnia de disco/disco danificado, fratura vertebral, espondilolistese	Espondiloartrite, polimialgia reumática	Fibromialgia, síndrome multifascial, distensão músculo-ligamentar	Tumor, infecção de ossos ou tecidos moles

Ao atingir a fase estacionária e a fase de regressão, outros métodos adquirem importância fundamental, a maioria dos quais relacionados à fisioterapia: terapia manual, alongamento, tratamento de tração, massagem, vários métodos de eletroterapia, acupuntura, anestesia local, ginástica terapêutica, vários programas de reabilitação: atividade física dosada e atividade motora racional, ensino ao paciente de um novo regime motor individualmente selecionado, uso de bandagens, uso de palmilhas para pés chatos. Todos eles são utilizados no tratamento de doenças semelhantes, e qual deles deve ser preferido é decidido pelo médico, que escolhe o método em que se destaca.

Em diferentes estágios do tratamento, são prescritos agentes de reabsorção e estimulantes da regeneração, como condroprotetores (teraflex). Muitos autores recomendam o uso de antidepressivos durante todo o tratamento, independentemente das manifestações clínicas da depressão.

Erros: uso de tratamento ineficaz; uso inadequado do tempo ao trabalhar com o paciente; opioides.

A questão da intervenção cirúrgica em cada caso específico é decidida em conjunto com médicos de diferentes especialidades: cardiologista, neurologista, reumatologista, ortopedista e neurocirurgião.

As indicações para o tratamento cirúrgico de complicações neurológicas são divididas em absolutas e relativas. As indicações absolutas para intervenção cirúrgica incluem: compressão aguda da cauda ou medula espinhal equina, hérnia irredutível com bloqueio licodinâmico e mielográfico completo. As indicações relativas incluem dor unilateral ou bilateral que não responde à terapia conservadora e leva à incapacidade.

Sinais que podem indicar uma patologia com prognóstico grave. Dor causada por atividade física e que desaparece após repouso raramente é maligna, e vice-versa. Ciática alternada ou bilateral, especialmente se acompanhada de sintomas sensoriais ou fraqueza nos membros inferiores ou patas, sugere lesão da cauda equina (distúrbios urinários também indicam isso).

Os sintomas de ansiedade também podem incluir limitação da mobilidade da coluna lombar em todas as direções induzida pela dor, sensibilidade óssea localizada à palpação, "dropout" neurológico bilateral, alterações neurológicas correspondentes aos níveis de várias raízes espinhais simultaneamente (especialmente se os nervos sacrais estiverem envolvidos), sintomas bilaterais de tensão da raiz espinhal (por exemplo, de acordo com o sintoma de elevação da perna estendida). A aceleração da VHS (acima de 25 mm/h) é um teste de triagem bastante valioso para diversas patologias graves.

Pacientes com suspeita de compressão da medula espinhal ou da cauda equina ou com exacerbação de sintomas unilaterais devem ser encaminhados a um especialista imediatamente, e pacientes com suspeita de câncer ou infecção devem ser encaminhados a um especialista sem demora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamento para dor "mecânica" na coluna

A maioria das pessoas com dor nas costas é tratada de forma conservadora. Os pacientes devem repousar, deitar-se na horizontal ou com as costas ligeiramente retas, de preferência sobre um colchão duro (pode-se colocar uma tábua sob o colchão). É necessário evitar a tensão nas costas: o paciente deve sair da cama com cuidado, não se inclinar para a frente, curvar-se, esticar-se para cima e sentar-se em cadeiras baixas. Analgésicos ajudarão a quebrar o círculo vicioso - dor muscular - espasmo: por exemplo, paracetamol até 4 g/dia por via oral, AINEs, como naproxeno 250 mg a cada 8 horas por via oral após as refeições; no entanto, em estágios agudos, opioides podem ser necessários. O calor também ajuda. Se a contração muscular espástica persistir, é necessário considerar o uso de diazepam 2 mg a cada 8 horas por via oral. A fisioterapia usada na fase aguda da doença pode reduzir a dor e o espasmo muscular. O paciente em recuperação deve receber instruções sobre como se levantar e quais exercícios físicos fazer para fortalecer os músculos das costas. Muitos pacientes preferem buscar ajuda de especialistas em patologia óssea ou quiropráticos, mas geralmente utilizam os mesmos métodos de tratamento que os fisioterapeutas. Observações específicas mostram que a terapia manual pode aliviar dores intensas, mas o efeito geralmente é de curta duração. Se a dor não desaparecer após 2 semanas, é necessário considerar um exame de raio-X, anestesia epidural ou uso de colete. Posteriormente, se a dor ainda não desaparecer, pode ser necessário consultar um especialista para esclarecer o diagnóstico, aumentar a eficácia das medidas de tratamento e para ter confiança em suas próprias ações.

Dor maligna na coluna

Tumores espinhais. Podem ser tumores da medula espinhal, sua membrana meníngea, nervos ou ossos. Eles podem comprimir a medula espinhal, causando os seguintes sintomas: dor na cintura escapular se a coluna torácica for afetada; dor na coluna se o tumor estiver localizado mais abaixo; sinais de dano ao neurônio motor inferior geralmente correspondem ao nível da lesão, e sinais de dano ao neurônio motor superior e defeito sensorial estão em um nível mais baixo; disfunção intestinal e da bexiga. A função dos nervos periféricos pode ser prejudicada, o que é acompanhado por dor ao longo do nervo afetado, fraqueza dos músculos inervados por esse nervo, reflexos deprimidos e distúrbios sensoriais nas áreas inervadas pelas raízes espinhais afetadas. Quando a cauda do equino está envolvida no processo patológico, retenção urinária e anestesia em sela frequentemente ocorrem. Se os ossos forem afetados pelo processo tumoral, ocorrem dor constante progressiva e destruição óssea localizada. Tumores (especialmente os metastáticos) tendem a afetar o osso esponjoso, mas pequenas lesões focais geralmente não são visíveis em radiografias até que pelo menos 50% da massa óssea tenha sido destruída. Como os pedículos dos arcos vertebrais são compostos de osso esponjoso, um sinal radiográfico precoce de um tumor na coluna é o sintoma de "desaparecimento desses pedículos". Espasmo muscular é frequentemente expresso, assim como sensibilidade localizada do osso afetado à percussão. O colapso ósseo pode resultar em deformidade localizada, que causará compressão da medula espinhal ou do nervo. O diagnóstico pode ser confirmado por cintilografia isotópica, biópsia óssea e mielografia.

Infecção piogênica

Às vezes, é bastante difícil fazer um diagnóstico desse tipo, visto que pode não haver sinais usuais de infecção (febre, sensibilidade local à palpação, leucocitose do sangue periférico), mas a VHS frequentemente está elevada. A pneumonia pode ser secundária a um foco séptico primário. O espasmo muscular causa dor e limitação de qualquer movimento. Cerca de metade dessas infecções são causadas por estafilococos, mas Proteus, E. coli, Salmonella typhi e Mycobacterium tuberculosis também podem causá-la. Radiografias da coluna vertebral mostram rarefação ou erosão óssea, estreitamento do espaço interarticular (em uma ou outra articulação) e, às vezes, neoformação óssea sob o ligamento. A cintilografia óssea com tecnécio tem o maior valor diagnóstico para essa patologia. Tratamento: como para osteomielite, mais repouso no leito, uso de espartilho ou "jaqueta" gessada.

Tuberculose da coluna vertebral

Atualmente, esta doença é bastante rara na Europa Ocidental. Os jovens são mais frequentemente afetados. Há dor e limitação de todos os movimentos nas costas. A VHS geralmente está elevada. Nesse caso, pode ocorrer um abscesso e compressão da medula espinhal. Os discos intervertebrais são afetados isoladamente ou com o envolvimento dos corpos vertebrais nos lados direito e esquerdo, geralmente a borda anterior da vértebra é afetada primeiro. As radiografias mostram um estreitamento dos discos afetados e osteoporose local das vértebras; posteriormente, é detectada degeneração óssea, que subsequentemente leva a uma fratura em forma de cunha da vértebra. Se a coluna torácica for afetada, abscessos paravertebrais (paravertebrais) podem ser visíveis na radiografia, e a cifose também é detectada durante o exame do paciente. Em caso de dano nas regiões torácica ou lombar inferior, podem se formar abscessos nas laterais do músculo lombar (abscesso do psoas) ou na fossa ilíaca. Tratamento: quimioterapia antituberculose com drenagem simultânea do abscesso.

Prolapso (protrusão) do disco na direção central

A necessidade de intervenção neurocirúrgica urgente deve ser considerada na presença de ciática bilateral, anestesia perineal ou em sela e comprometimento do movimento intestinal e da função da bexiga.

É necessária uma descompressão urgente para evitar paralisia de ambas as pernas.