Tratamento da disfunção erétil com medicamentos

O tratamento da disfunção erétil (impotência) visa os seguintes objetivos: alcançar a qualidade de ereções necessária para uma relação sexual plena. O paciente deve ser informado sobre os possíveis métodos, sua eficácia e efeitos colaterais.

O tratamento deve ser etiológico e patogênico. Em primeiro lugar, isso se aplica a diabetes mellitus, hipertensão arterial e síndrome metabólica. Uma cura estável para a disfunção erétil (impotência) pode ser esperada em casos de disfunção erétil psicogênica (psicoterapia racional), impotência arteriogênica pós-traumática em homens jovens e distúrbios hormonais (hipogonadismo, hiperprolactinemia).

Cirurgias vasculares são indicadas para pacientes com lesões oclusivas das artérias que irrigam os órgãos pélvicos. A ligadura das veias que drenam os corpos cavernosos é, às vezes, utilizada em pacientes jovens com distúrbios de oclusão venosa.

O tratamento da impotência que ocorre devido à deficiência de andrógenos pode ser muito eficaz devido à restauração das concentrações fisiológicas de andrógenos no soro sanguíneo, prescrevendo a última geração de preparações de testosterona.

Em situações em que um exame completo não revelou a doença subjacente, o tratamento da disfunção erétil é realizado de acordo com certos padrões que levam em consideração a eficácia do método, a segurança, a invasividade, os custos do material e a satisfação do paciente.

Antes de iniciar o tratamento, o paciente é orientado sobre a necessidade de eliminar os fatores que afetam negativamente a ereção (veja acima), bem como normalizar o estilo de vida e a atividade sexual. Deve-se considerar a possibilidade de suspender ou substituir os medicamentos que o paciente esteja tomando e que possam afetar negativamente a ereção.

O tratamento da disfunção erétil requer adesão ao princípio do uso gradual de medidas terapêuticas.

A hospitalização é indicada apenas para exames invasivos complexos e/ou intervenções cirúrgicas.

Tratamento da disfunção erétil: primeira linha

Medicamentos orais para impotência: inibidores da fosfodiesterase tipo 5.

O desenvolvimento e a disponibilidade de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 revolucionaram o tratamento da disfunção erétil. Seu mecanismo de ação é o seguinte: durante a estimulação sexual, o óxido nítrico (NO) é liberado das estruturas nervosas dos corpos cavernosos, ativando a enzima guanilato ciclase, o que leva a um aumento no conteúdo de monofosfato de guanosina cíclico nas células dos corpos cavernosos. O resultado é uma diminuição no conteúdo de cálcio livre nas células musculares lisas, seu relaxamento, um aumento acentuado no fluxo sanguíneo e expansão das células dos corpos cavernosos. Ao bloquear a fosfodiesterase-5, que está envolvida na degradação do monofosfato de guanosina cíclico, esses medicamentos ajudam a desenvolver e manter uma ereção durante a atividade sexual.

Atualmente, três medicamentos desse grupo são utilizados no mundo: sildenafil, talalafil e vardenafil, disponíveis em comprimidos e em diferentes dosagens. Sua principal característica é a alta eficácia em todas as formas de impotência e a boa tolerabilidade. Os inibidores da fosfodiesterase-5 são usados ocasionalmente (conforme necessário) por um período específico antes da relação sexual, enquanto a atividade sexual é necessária para que o efeito ocorra. As vantagens do sildenafil incluem, em primeiro lugar, a maior experiência de uso. O vardenafil se distingue por um rápido início de ação, bem como pela menor dependência da ingestão de alimentos gordurosos e álcool. Uma característica do tadalafil é a duração de ação: 36 horas.

Principais parâmetros farmacocinéticos dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (com base nas informações do produto dos EUA)

Parâmetro	Sildenafil (Viagra)	Tadalafila (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Tempo para atingir a concentração máxima Tmax		2	1
Meia-vida T 1/2	4	17,5	4-5

Eficácia clínica dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (Resumo das Características do Medicamento da UE)

Indicador	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Início da ação, min	25	30	25
Duração da ação, h	5	36	5
Efeito positivo %	66 (50-100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Faixa de dose, mg	25 100	20	5-20

Em estudos comparáveis, 84% dos pacientes notaram uma melhora na capacidade de obter uma ereção com a terapia com sildenafil, 80% com a terapia com vardenafil e 81% com a terapia com tadalafil.

A apomorfina é usada por via sublingual, conforme necessário, na dose de 2 a 3 mg. O efeito se desenvolve em 10 a 20 minutos, sob estimulação sexual. O medicamento é relativamente seguro, mas significativamente inferior em eficácia aos inibidores da fosfodiesterase-5.

O cloridrato de ioimbina é um bloqueador dos receptores adrenérgicos alfa 2 e tem a capacidade de ativar a hemodinâmica peniana e a ereção. É possível tomá-lo em doses episódicas ou em ciclos. A dose única é de 5 mg por via oral, diariamente, até 15-20 mg.

Método de constrição a vácuo

A essência do método é criar pressão negativa nos corpos cavernosos do pênis usando um dispositivo de vácuo. O aumento do fluxo sanguíneo causa uma ereção, para a qual um anel de compressão especial é colocado na base do pênis, limitando o fluxo venoso. Aproximadamente 30% dos pacientes recusam o método devido à ocorrência de dor, hemorragias subcutâneas, dificuldade para ejacular e diminuição da sensibilidade.

Terapia psicossexual

Seja qual for a causa da disfunção erétil (impotência), a terapia psicossexual deve ser um componente obrigatório do tratamento. Em todos os casos, o médico deve usar sua influência para normalizar ou melhorar os relacionamentos interpessoais dos parceiros sexuais. É altamente desejável que o parceiro sexual esteja envolvido no processo de tratamento, idealmente como coterapeuta.

Tratamento da impotência: segunda linha

Se medicamentos orais e dispositivos de vácuo constritores forem ineficazes, injeções intracavernosas de drogas vasoativas podem ser utilizadas. A eficácia desse tratamento é de cerca de 85%. Diversos medicamentos podem ser utilizados para administração intracavernosa como monoterapia ou em combinação (alprostadil, fentolamina, papaverina). A dose inicial de alprostadil (prostaglandina E1) é de 10 mcg, administrada em um dos corpos cavernosos após dissolução em 1 ml de cloreto de sódio (solução injetável isotônica de cloreto de sódio a 0,9%). Se necessário, a dose pode ser aumentada para 20 mcg. A ereção ocorre de 5 a 15 minutos após a administração do medicamento; sua duração depende da dose, em média, de cerca de 90 minutos. Após a seleção da dose do medicamento e o treinamento adequado, o paciente é transferido para autoinjeções com frequência máxima de 2 vezes por semana.

Este tratamento para disfunção erétil (impotência) apresenta uma série de contraindicações e efeitos colaterais. O paciente deve ser avisado de que, se a ereção persistir por mais de 4 horas, deverá consultar um médico. A ereção deve ser resolvida por meio de punção dos corpos cavernosos e aspiração de sangue e, se necessário, pela administração de doses mínimas de fármacos adrenomiméticos.

Tratamento da impotência: terceira linha (prótese peniana)

Nos casos em que o tratamento medicamentoso da disfunção erétil não foi eficaz ou o paciente insiste em uma solução radical para esse problema, são utilizadas faloendopróteses com prótese semirrígida ou dispositivos que simulam uma ereção.

Vantagens e desvantagens dos diferentes métodos de tratamento da impotência

Método de tratamento, medicamento	Vantagens	Imperfeições
Inibidores da fosfodiesterase-5	Alta eficiência, fácil de usar	Contraindicado ao tomar nitratos interação com alimentos e alguns medicamentos, preço relativamente alto
Administração intra-avernosial de preparações de PGE	Alta eficiência (75-85%), efeitos colaterais sistêmicos menores	A necessidade de autoinjeções requer treinamento especial, causa dor no pênis
Dispositivos constritores de vácuo	Menos caro, sem efeitos colaterais sistêmicos	Ereção não natural, causa pequenas hemorragias, inchaço da pele do pênis, distúrbio de ejaculação
Próteses	Altamente eficiente	Requer cirurgia, ereção não natural, complicações infecciosas são possíveis em caso de resultado malsucedido da cirurgia, o uso de outros métodos de disfunção erétil é impossível, a probabilidade de necessidade de substituição da prótese em 5 a 10 anos