Tratamento da cardiomiopatia dilatada

Os principais objetivos do tratamento da cardiomiopatia dilatada são: correção da insuficiência cardíaca crônica, administração oportuna de anticoagulantes e antiplaquetários para prevenção e tratamento de complicações tromboembólicas em caso de fibrilação atrial, tratamento de arritmias, incluindo aquelas com risco de vida, melhora da qualidade de vida e aumento da expectativa de vida do paciente.

Pacientes com cardiomiopatia dilatada devem ser hospitalizados se:

• novos sinais identificados de insuficiência cardíaca para esclarecer sua gênese (incluindo DCM);
• complicação do curso do DCM com o aparecimento de distúrbios do ritmo com risco de vida;
• insuficiência cardíaca progressiva, impossibilidade de tratamento ambulatorial;
• a ocorrência de insuficiência coronariana aguda, insuficiência ventricular esquerda aguda (asma cardíaca, edema pulmonar);
• a adição de complicações da ICC: pneumonia, distúrbios do ritmo, embolia sistêmica, etc.;
• hipotensão sintomática, desmaios.

Se forem detectados sinais de cardiomiopatia dilatada, o paciente deve ser orientado a parar de beber álcool e fumar e, para normalizar o peso corporal, limitar o consumo de sal de cozinha (especialmente em caso de síndrome edematosa). Recomenda-se também atividade física adequada à condição do paciente. Em caso de desenvolvimento de extrassístole ventricular, é necessário excluir fatores desencadeantes (café, álcool, tabagismo, hora de dormir tardia).

Tratamento medicamentoso da cardiomiopatia dilatada

Considerando que a principal síndrome clínica na cardiomiopatia dilatada é a insuficiência cardíaca, a base do tratamento deve ser a prescrição de inibidores da ECA e diuréticos. Os inibidores da ECA não apenas aumentam a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, aumentam a tolerância dos pacientes à atividade física e, em alguns casos, melhoram a classe funcional da insuficiência circulatória, mas também melhoram a expectativa de vida, reduzem a mortalidade e aumentam a sobrevida em pacientes com baixa fração de ejeção. Portanto, os inibidores da ECA são medicamentos de primeira linha no tratamento de pacientes com ICC. O uso desses medicamentos é indicado em todos os estágios da insuficiência cardíaca sintomática associada à disfunção miocárdica sistólica.

Segundo alguns dados, os betabloqueadores melhoram o prognóstico e o estado geral do paciente. Recomenda-se iniciar o tratamento com doses baixas. Medicamentos do grupo dos betabloqueadores, que afetam a hiperativação do sistema simpatoadrenal, demonstraram a capacidade de melhorar a hemodinâmica e o curso da insuficiência cardíaca, têm efeito protetor sobre os cardiomiócitos, reduzem a taquicardia e previnem distúrbios do ritmo.

O tratamento da insuficiência cardíaca deve ser realizado de acordo com as Diretrizes Nacionais para o Diagnóstico e Tratamento da ICC.

Arritmias ventriculares malignas são a principal causa de morte súbita cardíaca em pacientes com miocardiopatia dilatada. No entanto, em pacientes com doença avançada, bradiarritmias, embolia pulmonar e de outros vasos, e dissociação eletromecânica podem ser responsáveis por até 50% das paradas cardíacas. O Grupo de Trabalho sobre Morte Súbita da Sociedade Europeia de Cardiologia (2001) recomendou o uso dos seguintes marcadores de morte súbita na miocardiopatia dilatada:

• taquicardia ventricular sustentada (evidência classe I);
• estados sincopais (evidência de classe I);
• fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída (evidência de classe IIa);
• taquicardia ventricular não sustentada (classe de evidência IIB);
• indução de taquicardia ventricular durante exame eletrofisiológico (evidência classe III).

Em caso de taquicardia sinusal, o tratamento sintomático é realizado com betabloqueadores ou verapamil, iniciando com doses mínimas.

Pacientes com extrassístole ventricular apresentam risco aumentado de morte súbita, mas os medicamentos antiarrítmicos não melhoram o prognóstico em casos assintomáticos com diagnóstico de "CMD" ou na presença apenas de palpitações. Em caso de sintomas de insuficiência ventricular esquerda, betabloqueadores são adicionados ao tratamento. Em caso de extrassístole ventricular de alto grau, são utilizados amiodarona, sotalol e antiarrítmicos classe Ia.

Na presença de taquicardia ventricular e distúrbios hemodinamicamente significativos (síncope, pré-síncope, hipotensão arterial), deve-se presumir um prognóstico desfavorável da doença. Recomenda-se a prescrição de tratamento com amiodarona, que reduz a mortalidade em 10-19% em pacientes com alto risco de morte súbita, sendo também necessária a consideração da necessidade de implante de cardioversor ou desfibrilador. Em pacientes com taquicardia ventricular persistente e miocardiopatia dilatada, quando o transplante cardíaco é impossível, o principal método de tratamento é o implante de cardioversor ou desfibrilador.

A escolha do método para interromper um paroxismo de taquicardia ventricular é determinada pelo estado hemodinâmico: se instável, realiza-se cardioversão sincronizada (potência de descarga de 200 J). Com hemodinâmica estável, recomenda-se a administração intravenosa de lidocaína (bolus + infusão contínua). Se não houver efeito, administra-se amiodarona ou procainamida. Se a taquicardia ventricular persistir, realiza-se cardioversão sincronizada (potência de descarga de 50-100 J).

Na fibrilação atrial, as táticas de tratamento dependem de sua forma (paroxística, persistente, permanente). Assim, no desenvolvimento de fibrilação atrial paroxística e na presença de ritmo ventricular frequente, sinais de insuficiência cardíaca que não respondem rapidamente aos agentes farmacológicos, a cardioversão elétrica imediata é indicada. A cardioversão medicamentosa ou elétrica para restauração rápida do ritmo sinusal é indicada em pacientes com um episódio recente de fibrilação atrial detectado. Em pacientes com cardiomegalia, ou seja, cardiomiopatia dilatada, a restauração do ritmo sinusal na fibrilação atrial permanente é contraindicada. Se a cardioversão medicamentosa ou elétrica for ineficaz, o controle da frequência ventricular é realizado em combinação com tratamento antitrombótico [indicado em caso de fibrilação atrial e disfunção ventricular esquerda (presença de insuficiência cardíaca crônica, fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 35%). Para controlar a frequência cardíaca na fibrilação atrial permanente, uma combinação de glicosídeos cardíacos e betabloqueadores é mais eficaz.

Tratamento cirúrgico da cardiomiopatia dilatada

O tratamento cirúrgico da miocardiopatia dilatada (transplante cardíaco, cardiomioplastia, uso de ventrículo esquerdo artificial) é indicado quando a medicação é ineficaz, mas raramente é realizado, principalmente em pacientes jovens e de meia-idade.

O transplante cardíaco é indicado em casos de insuficiência cardíaca progressivamente crescente e se a DCM se desenvolveu em um paciente com menos de 60 anos de idade.

A principal alternativa ao transplante cardíaco hoje é o uso de dispositivos de suporte circulatório, chamados ventrículos artificiais.