Tratamento da artrite crónica juvenil

Indicações para consulta com outros especialistas

• Uma consulta com um oftalmologista é recomendada para todos os pacientes com danos nas articulações e diminuição da acuidade visual.
• A consulta com um endocrinologista é indicada em casos de síndrome de Cushing e distúrbios do crescimento.
• A consulta com um otorrinolaringologista é indicada na presença de focos de infecção crônica na nasofaringe.
• A consulta com um dentista ou ortodontista é recomendada em casos de cáries, distúrbios de crescimento dos maxilares, dentes e mordida.
• A consulta com um tisiatra é indicada em caso de reação de Mantoux positiva e linfadenopatia.
• A consulta com um hematologista ou oncologista é indicada para ossalgia, artralgia persistente, estado geral grave na presença de oligoartrite, manifestações sistêmicas graves com distúrbios hematológicos.
• A consulta com um ortopedista é indicada em casos de insuficiência funcional das articulações, comprometimento do crescimento ósseo em comprimento, subluxações e para o desenvolvimento de medidas de reabilitação.
• Uma consulta genética é indicada para anomalias múltiplas menores do desenvolvimento e síndrome de displasia do tecido conjuntivo.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização estão listadas abaixo:

• desenvolvimento de manifestações sistêmicas (febre, danos cardíacos e pulmonares);
• exacerbação grave da síndrome articular;
• seleção de medicamentos imunossupressores;
• falta de efeito no tratamento ambulatorial da exacerbação;
• adição de infecção intercorrente;
• a presença de dúvidas sobre a correção do diagnóstico estabelecido;
• realização de medidas de reabilitação durante períodos de exacerbação da síndrome articular (especialmente em casos de danos nas articulações do quadril).

A confirmação do diagnóstico e a escolha das táticas de tratamento são realizadas em um departamento especializado em reumatologia pediátrica.

Objetivos do tratamento para artrite reumatoide juvenil

• Supressão da atividade inflamatória e imunológica do processo.
• Alívio das manifestações sistêmicas e da síndrome articular.
• Preservação da capacidade funcional das articulações.
• Prevenção ou retardamento da destruição articular e incapacidade do paciente.
• Alcançando remissão.
• Melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
• Minimizar os efeitos colaterais da terapia.

Tratamento não medicamentoso da artrite reumatoide juvenil

Durante os períodos de exacerbação da artrite reumatoide juvenil, o regime motor da criança deve ser limitado. A imobilização completa das articulações com a aplicação de talas é contraindicada, pois contribui para o desenvolvimento de contraturas, atrofia muscular, agravamento da osteoporose e desenvolvimento rápido de anquilose. O exercício físico ajuda a manter a atividade funcional das articulações. Ciclismo, natação e caminhada são úteis. Correr, pular e jogos ativos são indesejáveis. Recomenda-se manter uma postura ereta ao caminhar e sentar, e dormir em um colchão duro e um travesseiro fino. Evite estresse psicoemocional e exposição ao sol.

Em pacientes com síndrome de Cushing, é aconselhável limitar o consumo de carboidratos e gorduras, sendo preferível uma dieta rica em proteínas. Recomenda-se consumir alimentos ricos em cálcio e vitamina D para prevenir a osteoporose.

A fisioterapia é o componente mais importante do tratamento da artrite juvenil. Exercícios diários são necessários para aumentar a amplitude de movimento das articulações, eliminar contraturas em flexão e restaurar a massa muscular. Em caso de lesão nas articulações do quadril, recomenda-se a tração do membro afetado após consulta prévia com um ortopedista, além da deambulação com muletas. Durante o período de desenvolvimento de coxite e necrose asséptica das articulações do quadril, a movimentação do paciente sem muletas é contraindicada. A fisioterapia deve ser realizada de acordo com as capacidades individuais do paciente.

Órteses estáticas (talas, palmilhas, palmilhas) e seções dinâmicas (dispositivos leves e removíveis) são utilizadas. Órteses estáticas requerem imobilização intermitente: devem ser usadas ou colocadas durante o tempo livre e removidas durante o dia para estimular o sistema muscular durante exercícios físicos, aulas, terapia ocupacional e uso do banheiro. Em caso de osteoporose grave na coluna torácica e lombar, recomenda-se o uso de um colete ou sistema de reclinação; em caso de lesão nas articulações da coluna cervical, um suporte para a cabeça (macio ou rígido).

Tratamento medicamentoso da artrite reumatoide juvenil

Vários grupos de medicamentos são usados para tratar a artrite juvenil: AINEs, corticosteroides, imunossupressores e agentes biológicos geneticamente modificados. O uso de AINEs e glicocorticosteroides ajuda a reduzir rapidamente a dor e a inflamação nas articulações, melhora a função, mas não previne a progressão da destruição articular. A terapia imunossupressora e biológica interrompe o desenvolvimento da destruição e da incapacidade.

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Tratamento da artrite reumatoide juvenil sistêmica

Em caso de manifestações sistêmicas com risco de vida, a pulsoterapia com metilprednisolona é administrada na dose de 10-15 mg/kg e, se necessário, 20-30 mg/kg por administração durante 3 dias consecutivos.

A pulsoterapia com metilprednisolona é combinada com a administração de terapia imunossupressora. Na artrite juvenil precoce com início sistêmico (duração inferior a 2 anos), a pulsoterapia com metotrexato é administrada na dose de 50 mg/m² ^de superfície corporal uma vez por semana, em infusões intravenosas, durante 8 semanas. Posteriormente, o metotrexato é administrado por via subcutânea ou intramuscular na dose de 20-25 mg/m² ^de superfície corporal por semana. Como regra, as manifestações sistêmicas graves são aliviadas dentro de 4 semanas após o início do uso combinado de metotrexato com metilprednisolona e, portanto, a maioria dos pacientes não necessita de prednisolona oral. Se as manifestações sistêmicas persistirem e os altos indicadores laboratoriais de atividade da doença forem observados após um tratamento de 4 semanas, a ciclosporina na dose de 4,5-5,0 mg/kg por dia para administração oral pode ser adicionada à terapia.

Para reduzir os efeitos colaterais do metotrexato, o ácido fólico deve ser prescrito na dose de 1-5 mg nos dias sem tomar o medicamento.

Em caso de curso recorrente contínuo de longo prazo da doença, síndrome articular generalizada, alta atividade, dependência hormonal, após a conclusão de um curso de 8 semanas de pulsoterapia com metotrexato, é imediatamente ^prescrita terapia combinada com metotrexato na dose de 20-25 mg/m2 de superfície corporal por semana (por via subcutânea ou intramuscular) e ciclosporina na dose de 4,5-5 mg/kg por dia.

Para coxite com ou sem necrose asséptica, é usada terapia combinada: metotrexato na dose de 20-25 mg/m2 ^de superfície corporal por semana (por via subcutânea ou intramuscular) e ciclosporina na dose de 4,5-5,0 mg/kg por dia.

Se o metotrexato na dose de 20-25 mg/m² de superfície corporal por semana (por via subcutânea ou intramuscular) durante 3 meses não for eficaz, ^recomenda -se a terapia combinada com metotrexato e ciclosporina. O metotrexato é prescrito na dose de 20-25 mg/m² ^de superfície corporal por semana (por via subcutânea ou intramuscular), e a ciclosporina na dose de 4,5-5,0 mg/kg por dia.

Se a terapia padrão com imunossupressores e corticosteroides for ineficaz, a terapia com um agente biológico, rituximabe, é indicada e deve ser realizada em um serviço especializado em reumatologia. Uma dose única do medicamento é de 375 mg/m² ^de superfície corporal. O rituximabe é administrado por via intravenosa uma vez por semana, durante 4 semanas. Recomenda-se a pré-medicação com corticosteroides (metilprednisolona na dose de 100 mg por via intravenosa), analgésicos e anti-histamínicos (p. ex., paracetamol e difenidramina) 30 a 60 minutos antes de cada infusão. Para reduzir o risco de efeitos colaterais, o rituximabe é administrado por meio de bomba de infusão.

Se a terapia imunossupressora, a administração parenteral de corticosteroides e os agentes biológicos forem ineficazes, os corticosteroides são prescritos por via oral na dose de 0,2-0,5 mg/kg por dia em combinação com os métodos de tratamento acima.

A indicação para o uso de imunoglobulina humana normal é a presença de infecção intercorrente. É preferível utilizar imunoglobulina contendo anticorpos das classes IgG, IgA e IgM. Doses e regime de administração: 0,3-0,5 g/kg por ciclo. O medicamento é administrado por via intravenosa diariamente, não ultrapassando 5 g por infusão. Se indicado, a imunoglobulina humana normal pode ser usada em paralelo à pulsoterapia com metilprednisolona e metotrexato ou imediatamente após.

Indicações para prescrição de terapia antibacteriana: infecção bacteriana, sepse, reação sistêmica inflamatória geral (febre, leucocitose com desvio neutrofílico da fórmula leucocitária para a esquerda, falência de múltiplos órgãos), acompanhada de valor questionável (0,5-2 ng/ml) ou positivo (>2 ng/ml) do teste de procalcitonina, mesmo sem foco de infecção confirmado por métodos bacteriológicos e/ou sorológicos.

É necessário prescrever medicamentos de amplo espectro de ação (aminoglicosídeos de terceira e quarta geração, cefalosporinas de terceira e quarta geração, carbapenêmicos, etc.). Em caso de sinais evidentes de sepse, o uso combinado de 2 a 3 antibióticos de grupos diferentes é indicado para suprimir a atividade da flora gram-positiva, gram-negativa, anaeróbica e fúngica.

Os medicamentos são administrados por via intravenosa ou intramuscular. A duração do tratamento é de 7 a 14 dias. Se necessário, os antibióticos são substituídos e o tratamento é prolongado.

As indicações para administração de antiplaquetários, anticoagulantes e ativadores de fibrinólise são alterações no coagulograma que indiquem tendência à trombose ou coagulopatia de consumo.

O objetivo da terapia é corrigir os parâmetros da ligação vascular-plaquetária da hemostasia.

Deve ser prescrita uma combinação de anticoagulantes (heparina sódica ou nadroparina cálcica), agentes antiplaquetários (pentoxifilina, dipiridamol) e ativadores de fibrinólise (ácido nicotínico).

A heparina sódica é administrada por via intravenosa ou subcutânea (4 vezes ao dia) a uma taxa de 100-150 U/kg, sob controle dos valores de TTPA. A nadroparina cálcica é administrada por via subcutânea uma vez ao dia a uma taxa de 80-150 U anti-Xa/kg. A duração do tratamento com anticoagulantes diretos é de 21 a 24 dias, seguido pela administração de anticoagulantes indiretos (varfarina).

A pentoxifilina é administrada por via intravenosa a uma taxa de 20 mg/kg 2 vezes ao dia durante 21 a 30 dias.

O dipiridamol é prescrito por via oral na dose de 5 a 7 mg/kg por dia, dividida em 4 doses. A duração da administração é de pelo menos 3 meses.

O ácido nicotínico é administrado por via intravenosa em uma dose diária de 5-10 mg, dividida em 2 doses.

Sequência de administração de medicamentos para terapia de infusão:

• metilprednisolona é dissolvida em 200 ml de solução de glicose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% (a duração da administração é de 30-40 minutos);
• os antibióticos são administrados de acordo com regras geralmente aceitas para cada medicamento;
• terapia sintomática (desintoxicação, cardiotrópico) conforme indicado;
• a pentoxifilina é dissolvida em solução de cloreto de sódio a 0,9% (a dose diária é dividida em 2 doses);
• A imunoglobulina humana normal é administrada por via intravenosa de acordo com as instruções de uso;
• a heparina sódica é administrada por via intravenosa (24 horas por dia) ou por via subcutânea 4 vezes ao dia, injeções subcutâneas de nadroparina cálcica são administradas uma vez ao dia;
• O ácido nicotínico na dose diária de 5-10 mg é dissolvido em uma solução de cloreto de sódio a 0,9% e administrado por via intravenosa 2 vezes ao dia.

Na presença de derrame grave nas articulações, são realizadas injeções intra-articulares de corticosteroides (metilprednisolona, betametasona, triancinolona).

Doses de glicocorticoides para administração intra-articular

Articulações	O medicamento e sua dosagem
Grande (joelho, ombro, tornozelo)	Metiprednisolona (1,0 ml - 40 mg); betametasona (1,0 ml - 7 mg)
Médio (cotovelo, pulso)	Metilprednisolona (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametasona (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Pequeno (interfalângico, metacarpofalângico)	Metilprednisolona (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametasona (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indicações para a nomeação de terapia glicocorticoide local na artrite reumatoide juvenil

Indicações e condições de uso	Condições para prescrição de metilprednisolona	Condições para prescrição de betametasona
Sinovite com exsudação predominante	Articulações pequenas, médias e grandes	Artrite de grandes e médias articulações; tendovaginite; bursite
Sinovite e manifestações sistêmicas	Linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, febre baixa, erupção cutânea	Febre febril, agitada, erupção cutânea, cardite, polisserosite
Sinovite, síndrome de Cushing com tratamento concomitante com prednisolona	Indicado (não aumenta a insuficiência adrenal)	Indesejável (aumenta a insuficiência adrenal)
Tipo de constituição	Mostrado para todos os tipos de constituição	Não recomendado para constituição linfático-hipoplásica
Síndrome de dor articular com proliferação predominante	Indicado (não causa atrofia de tecidos moles)	Indesejável (causa atrofia dos tecidos moles)

Dos AINEs, o diclofenaco é o mais utilizado, na dose de 2 a 3 mg/kg por dia. Em caso de manifestações sistêmicas graves, os AINEs devem ser evitados, pois podem provocar o desenvolvimento da síndrome de ativação macrofágica.

Doses de anti-inflamatórios não esteroidais utilizadas na prática reumatológica pediátrica

Preparação	Dose, mg/kg por dia	Dose máxima, mg/dia	Número de recepções
Diclofenaco	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naproxeno	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ácido acetilsalicílico	75-90	4000	3-4
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalina	4	200	2-4

A terapia sintomática inclui medicamentos que normalizam a função dos sistemas cardiovascular e respiratório, medicamentos anti-hipertensivos, etc.

Tratamento da artrite reumatoide juvenil (soropositiva e soronegativa)

Entre os AINEs, o uso preferencial é o diclofenaco na dose de 2-3 mg/kg, inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 - nimesulida na dose de 5-10 mg/kg por dia, meloxicam em crianças maiores de 12 anos na dose de 7,5-15 mg por dia.

A administração intra-articular de PS é realizada na presença de derrame grave nas articulações.

Terapia imunossupressora: é indicada a administração precoce (nos primeiros 3 meses da doença) de metotrexato na dose de 12-15 mg/m2 ^de superfície corporal por semana, por via subcutânea ou intramuscular.

Se o metotrexato não for suficientemente eficaz na dose indicada por 3-6 meses, é aconselhável aumentar sua dose para 20-25 mg/m2 ^de superfície corporal por semana, se bem tolerado.

Se o metotrexato em altas doses for ineficaz por 3 a 6 meses e/ou surgirem efeitos colaterais, é administrada terapia imunossupressora combinada com leflunomida. A leflunomida é prescrita de acordo com o seguinte esquema:

• para crianças com peso >30 kg - 100 mg uma vez ao dia durante 3 dias, depois na dose de 20 mg uma vez ao dia;
• para crianças com peso <30 kg - 50 mg por dia durante 3 dias, depois não mais que 10 mg por dia.

O tratamento com leflunomida pode ser administrado sem a dose de ataque de 3 dias na dose de 0,6 mg/kg por dia, bem como monoterapia com leflunomida em caso de intolerância ao metotrexato e desenvolvimento de efeitos colaterais.

Se a terapia combinada for ineficaz por 3 a 6 meses, recomenda-se o uso de um agente biológico, o infliximabe. O medicamento é administrado por via intravenosa de acordo com o seguinte esquema: 0ª, 2ª, 6ª semana e, posteriormente, a cada 8 semanas, na dose de 3 a 20 mg/kg por administração. A dose efetiva média de infliximabe é de 6 mg/kg. Em caso de eficácia insuficiente, o infliximabe pode ser administrado de acordo com o esquema acima, mas a dose do medicamento pode ser aumentada e/ou o intervalo entre as infusões pode ser reduzido para 4 a 5 semanas. O tratamento com infliximabe é realizado em combinação com metotrexato na dose de 7,5 a 15 mg/m² ^de superfície corporal por semana.

Se a terapia imunossupressora e biológica forem ineficazes, a administração parenteral de corticosteroides pode ser feita por via oral em uma dose não superior a 0,25 mg/kg por dia em combinação com os métodos de tratamento listados acima.

Tratamento da artrite reumatóide juvenil oligoarticular (pauciarticular)

Entre os AINEs, o uso preferencial é o diclofenaco na dose de 2-3 mg/kg, inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 - nimesulida na dose de 5-10 mg/kg por dia, meloxicam em crianças maiores de 12 anos na dose de 7,5-15 mg por dia.

Na presença de derrame grave nas articulações, são administradas injeções intra-articulares de corticoides: metilprednisolona, betametasona, triancinolona.

A terapia imunossupressora depende do subtipo de artrite reumatoide juvenil oligoarticular.

Para o subtipo de início precoce, recomenda-se a administração precoce (nos primeiros 3 meses da doença) de metotrexato na dose de 7,5-10 mg/m2 ^{de superfície corporal por semana.}

Se as doses padrão de metotrexato forem ineficazes, é possível aumentar sua dose para 15 mg/m2 ^de superfície corporal por semana ou prescrever infliximabe em combinação com metotrexato de acordo com o esquema descrito acima.

Em caso de desenvolvimento de uveíte, é aconselhável usar ciclosporina na dose de 3,5-5 mg/kg por dia.

Em caso de persistência da atividade da síndrome articular e desenvolvimento de remissão da uveíte durante o tratamento com ciclosporina, recomenda-se o uso de terapia imunossupressora combinada com metotrexato e ciclosporina. O metotrexato é prescrito na dose de 10-15 mg/m² ^de superfície corporal por semana (por via subcutânea ou intramuscular), e a ciclosporina, 4,5-5,0 mg/kg por dia.

Se a terapia combinada for ineficaz e a uveíte estiver altamente ativa, infliximabe mais metotrexato ou ciclosporina é indicado. O infliximabe é administrado por via intravenosa de acordo com o seguinte esquema: em 0, 2, 6 semanas e, em seguida, a cada 8 semanas, na dose de 3-20 mg/kg por administração. A dose efetiva média de infliximabe é de 6 mg/kg. Se ineficaz, o infliximabe pode ser continuado de acordo com o esquema acima, mas a dose do medicamento pode ser aumentada e/ou o intervalo entre as infusões pode ser reduzido para 4-5 semanas. O tratamento com infliximabe é realizado em combinação com metotrexato na dose de 7,5-15 mg/m² ^de superfície corporal por semana ou ciclosporina na dose de 4,5 mg/kg.

No subtipo de início tardio, indica-se a administração precoce (nos primeiros 3 meses da doença) de sulfassalazina na dose de 30-40 mg/kg por dia. O tratamento deve ser iniciado com uma dose de 125-250 mg por dia (dependendo do peso da criança). A dose de sulfassalazina é aumentada para a dose calculada em 125 mg uma vez a cada 5-7 dias, sob controle de parâmetros clínicos e laboratoriais (exames de sangue clínicos, níveis de ureia, creatinina, atividade das transaminases e concentração sérica total de bilirrubina).

Se a sulfassalazina for ineficaz, a terapia com um agente biológico, o infliximabe, é realizada por 3 a 6 meses.

Para uveíte, são utilizadas gotas de dexametasona e betametasona localmente, subconjuntivalmente, retrobulbarmente, e também são utilizadas gotas com anti-inflamatórios e midriáticos (o tratamento da uveíte deve ser realizado por um oftalmologista).

Tratamento cirúrgico da artrite reumatoide juvenil

Os principais tipos de tratamento cirúrgico são a substituição articular, a tenotomia e a capsulotomia.

Indicações para tratamento cirúrgico da artrite reumatoide juvenil:

• deformações articulares graves, limitação significativa do movimento nas articulações;
• anquilose das articulações (são realizadas próteses articulares);
• desenvolvimento de necrose asséptica das cabeças femorais (são realizadas endopróteses da articulação do quadril);
• contraturas articulares graves que não respondem à medicação e ao tratamento ortopédico conservador (são realizadas tenotomias e capsulotomias).