Tratamento da anemia pós-hemorrágica aguda em crianças

O tratamento de um paciente com perda sanguínea aguda depende do quadro clínico e do volume da perda sanguínea. Todas as crianças com dados clínicos ou anamnésicos que sugiram perda sanguínea superior a 10% do CBC estão sujeitas à hospitalização.

O volume sanguíneo circulante e os parâmetros hemodinâmicos devem ser avaliados imediatamente. É extremamente importante determinar repetidamente e com precisão os principais parâmetros hemodinâmicos centrais (frequência cardíaca, pressão arterial e suas alterações ortostáticas). Um aumento súbito da frequência cardíaca pode ser o único sinal de sangramento recorrente (especialmente em sangramento gastrointestinal agudo). Hipotensão ortostática (diminuição da pressão arterial sistólica > 10 mm Hg e aumento da frequência cardíaca > 20 bpm ao se mover para a posição vertical) indica perda sanguínea moderada (10-20% do VCC). Hipotensão arterial na posição supina indica perda sanguínea significativa (> 20% do VCC).

É geralmente aceito que, na perda aguda de sangue, a hipóxia ocorre em uma criança após a perda de > 20% do CBC. As crianças, devido à menor afinidade da hemoglobina pelo oxigênio do que os adultos, conseguem, em alguns casos, compensar a perda de sangue mesmo com níveis de Hb < 70 g/l. A questão da transfusão para cada criança deve ser decidida individualmente, levando em consideração, além da quantidade de sangue perdida, os parâmetros hemodinâmicos e os glóbulos vermelhos, fatores como a capacidade de compensar a função reduzida de oxigênio, a presença de doenças concomitantes, etc.

O tratamento do paciente começa com a interrupção imediata do sangramento e a recuperação da criança do choque. No combate ao choque, o principal papel é desempenhado pela restauração do volume sanguíneo circulante com substitutos sanguíneos e hemocomponentes. O volume sanguíneo perdido deve ser reposto com hemácias ou (se indisponível) com sangue total de curta duração (até 5 a 7 dias). Transfusões de substitutos sanguíneos cristaloides (solução de Ringer, solução de NaCl a 0,9%, lactasol) e/ou coloides (reopoliglicucina, solução de gelatinol a 8%, solução de albumina a 5%) devem preceder as hemotransfusões, o que permite a restauração do volume sanguíneo circulante, interrompendo distúrbios da microcirculação e hipovolemia. É aconselhável administrar inicialmente uma solução de glicose a 20% (5 ml/kg) com insulina, vitamina B12 _e cocarboxilase (10 a 20 mg/kg). A taxa de administração de substitutos sanguíneos em condições de interrupção do sangramento deve ser de pelo menos 10 ml/kg/h. O volume de soluções substitutivas de sangue transfundidas deve exceder (aproximadamente 2 a 3 vezes) o volume da massa de hemácias.

Ao restaurar o CBC com substitutos sanguíneos, é necessário garantir que o hematócrito não seja inferior a 0,25 l/l devido ao risco de hipóxia hemática. A transfusão de massa de hemácias compensa a deficiência de hemácias e interrompe a hipóxia aguda. A dose de transfusão de sangue é selecionada individualmente, dependendo da quantidade de sangue perdido: 10-15-20 ml/kg de peso, e mais, se necessário. A restauração da hemodinâmica, incluindo a pressão venosa central (até 6-7 mm H2O), é um indicador da suficiência e eficácia da terapia de infusão-transfusão para perda aguda de sangue.

As indicações para transfusão de hemácias na perda aguda de sangue são:

1. perda sanguínea aguda > 15-20% do CBC com sinais de hipovolemia, não aliviada por transfusões de substitutos sanguíneos;
2. perda sanguínea cirúrgica > 15-20% do CBC (em combinação com substitutos sanguíneos);
3. Ht pós-operatório < 0,25 l/l com manifestações clínicas de anemia (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) em doenças restritivas graves (ventilação artificial);
4. Ht < 0,25 l / l Hb < 80 g / l com manifestações clínicas de anemia, sangramento ativo;
5. anemia iatrogênica (< 5% do CBC) por coleta de sangue para exames laboratoriais (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Indicações para transfusões de sangue: perda sanguínea maciça aguda, cirurgia cardíaca aberta. É importante lembrar que as transfusões de sangue apresentam alto risco de transmissão de infecções virais (hepatite, citomegalovírus, HIV) e sensibilização.

Recém-nascidos com anemia pós-hemorrágica aguda e choque hemorrágico requerem cuidados intensivos. Um recém-nascido em choque deve ser colocado em uma incubadora ou sob um aquecedor radiante para manter a temperatura corporal em 36,5 °C e receber inalações de misturas de oxigênio e ar.

As indicações para transfusões de sangue em recém-nascidos são:

1. anemia com insuficiência cardíaca contrátil (1 ml/kg de peso corporal, lentamente ao longo de 2-4 horas); repetir transfusões se necessário;
2. Hb < 100 g/l com sintomas de anemia;
3. Hb < 130 g/l em crianças com doenças respiratórias graves;
4. Hb < 130 g/l ao nascer;
5. perda de BCC 5-10%.

Para transfusão, utiliza-se massa de hemácias (com no máximo 3 dias), administrada lentamente (3 a 4 gotas por minuto) na quantidade de 10 a 15 ml/kg de peso corporal. Isso leva a um aumento do nível de hemoglobina para 20 a 40 g/l. Em casos de anemia grave, a quantidade necessária de massa de hemácias para transfusão é calculada pela fórmula de Naiburt-Stockman:

V = m (kg) x déficit de Hb (g/l) x FSC (ml/kg) / 200, onde V é a quantidade necessária de massa de hemácias, 200 é o nível normal de hemoglobina na massa de hemácias em g/l.

Por exemplo, uma criança de 3 kg é diagnosticada com anemia com um nível de hemoglobina de 150 g/l, o que significa deficiência de hemoglobina = 150 - 100 = 50 g/l. A quantidade necessária de massa de hemácias será de 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Com níveis de hemoglobina muito baixos em uma criança, o nível de Hb desejado, pelo qual a deficiência de hemoglobina é determinada, é considerado 130 g/l.

As indicações para transfusão de hemácias em crianças maiores que os primeiros dias de vida são níveis de hemoglobina abaixo de 100 g/l, e em crianças maiores que 10 dias - 81-90 g/l.

Para evitar complicações de transfusões sanguíneas maciças (insuficiência cardíaca aguda, intoxicação por citrato, intoxicação por potássio, síndrome do sangue homólogo), o volume total de transfusão sanguínea não deve exceder 60% do CBC. O volume restante é reposto com substitutos plasmáticos: coloidais (reopoliglucina, solução de albumina a 5%) ou cristaloides (solução de Ringer, solução de NaCl a 0,9%). Se for impossível realizar uma transfusão sanguínea urgente para uma criança em choque pós-hemorrágico, o tratamento com substitutos plasmáticos é iniciado, uma vez que a discrepância entre o volume sanguíneo circulante e a capacidade do leito vascular deve ser eliminada imediatamente. O limite de hemodiluição nas primeiras horas de vida é considerado um hematócrito de 0,35 l/l e uma contagem de hemácias de 3,5 x 1012 ^/ l. Quando esse limite é atingido, a reposição do CBC deve ser continuada com transfusões sanguíneas.

A eficácia do tratamento da anemia pós-hemorrágica aguda é avaliada pela normalização da cor e da temperatura da pele e das mucosas, aumento da pressão arterial sistólica para 60 mmHg e restauração da diurese. Monitorização laboratorial: nível de Hb 120-140 g/l, hematócrito 0,45-0,5 l/l, PVC entre 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), CBC acima de 70-75 ml/kg.

Um paciente com anemia pós-hemorrágica aguda necessita de repouso no leito. A criança é aquecida e recebe bastante líquido.

Conforme as indicações, são prescritos medicamentos cardiovasculares e medicamentos que melhoram a microcirculação.

Ao final do período agudo, é prescrita uma dieta completa, enriquecida com proteínas, microelementos e vitaminas. Levando em consideração o esgotamento das reservas de ferro, é prescrito o tratamento com preparações de ferro.