Tratamento da cistalgia

As abordagens não farmacológicas para o tratamento da cistalgia incluem métodos que os pacientes podem usar para reduzir a gravidade dos sintomas da doença, como redução do estresse e da ansiedade, exercícios e fisioterapia, terapia sexual e aconselhamento, treinamento da bexiga, reabilitação do assoalho pélvico e mudanças na dieta [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da cistalgia consiste em agentes orais e instilações intravesicais. São analgésicos, anti-histamínicos, antidepressivos, prostaglandinas, imunossupressores, etc. Em caso de desequilíbrios hormonais, utiliza-se terapia de reposição.

1. Medicamentos antialérgicos

Anti-histamínicos. Como os mastócitos e seus mediadores, como a histamina, são agentes-chave na inflamação e na patogênese da cistalgia [Moldwin e Sant, 2002], terapias que bloqueiam a ação da histamina demonstraram melhorar os sintomas. Estes incluem o bloqueador H1, cloridrato de hidroxizina [Moldwin e Sant, 2002], [ 2 ], bem como bloqueadores H2, como a cimetidina, que demonstraram resultar em reduções significativas na dor e na noctúria em um estudo limitado de pacientes com cistite intersticial [Thilagarajah et al., 2001]. [ 3 ]

A cimetidina é um antidepressivo com atividade central e periférica. É usada na dose de 300 mg, três vezes ao dia, antes ou durante as refeições. Pode causar sensação de medo, flatulência, diarreia, dores musculares, aumento das enzimas hepáticas, anemia e impotência. O medicamento não é prescrito para crianças menores de 14 anos, gestantes, lactantes e em caso de disfunção hepática e renal grave.

Antagonistas do receptor de leucotrieno D4 montelucaste. A presença de receptores de leucotrieno em células musculares detrusoras [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] e níveis elevados de leucotrieno E4 urinário em pacientes com cistalgia sugerem um papel para esses mediadores pró-inflamatórios na cistite intersticial. Bouchelouche e colegas relataram sua experiência em 10 mulheres com cistalgia [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] que foram tratadas com o antagonista de leucotrieno montelucaste. Eles descobriram que após 1 mês de tratamento com montelucaste houve uma redução estatisticamente significativa na frequência urinária de 24 horas, noctúria e dor, que persistiu por 3 meses de tratamento. Após 3 meses, a frequência urinária de 24 horas diminuiu de 17,4 para 12 micções (p = 0,009), a noctúria diminuiu de 4,5 para 2,8 (p = 0,019) e a dor diminuiu de 46,8 para 19,6 mm na escala visual analógica (p = 0,006). Não foram observados efeitos adversos durante o tratamento.

2. Protetores da mucosa da bexiga

Polissulfato de pentosana (Elmiron). O polissulfato de pentosana atua revestindo a mucosa da bexiga e restaurando a função normal da camada de glicosaminoglicanos (GAG) [Moldwin e Sant, 2002]. Parsons e colaboradores conduziram um estudo multicêntrico, duplo-cego, no qual pacientes com cistaligia que receberam polissulfato de pentosana apresentaram redução nos sintomas de cistite intersticial [Parsons et al., 2002b]. [ 6 ]

O polissulfato de sódio pentosano é um polissacarídeo sulfato sintético que elimina defeitos do epitélio da mucosa da bexiga. Para o tratamento, uma dose de 300-400 mg por dia é eficaz. É administrado por via subcutânea e intravenosa. Pode causar hematoma no local da injeção, dor, reações cutâneas, náuseas, vômitos e febre. O medicamento não é recomendado após derrames, úlceras hemorrágicas, raquianestesia e durante a gravidez, pois pode causar descolamento prematuro da placenta e aborto espontâneo.

3. Moduladores de dor

Antidepressivos tricíclicos. A amitriptilina demonstrou ser eficaz no tratamento de síndromes de dor crônica, incluindo cystalgia [Hanno, 1994]. [ 7 ] A amitriptilina modula a transmissão nociceptiva inibindo a recaptação pré-sináptica de serotonina e norepinefrina [Tura e Tura, 1990]. [ 8 ] Foi descoberto que a amitriptilina produz uma redução de 50% na dor e na frequência urinária [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Recentemente, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de amitriptilina em 44 mulheres e 6 homens com cystalgia, que utilizou um protocolo de autotitulação (até 100 mg/dia na hora de dormir por 4 meses), relatou melhorias significativas nos sintomas de cystalgia em todos os casos. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Anticonvulsivantes. Anticonvulsivantes como a gabapentina são frequentemente prescritos para dor neuropática [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Esses medicamentos podem ser usados para tratar pacientes com cistalgia refratária que não responderam a outros tratamentos [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Moduladores hormonais

Acetato de leuprolida. Muitas mulheres em idade reprodutiva com cistalgia frequentemente relatam piora dos sintomas durante o ciclo menstrual [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Isso pode estar relacionado ao fato de que o estradiol ativa os receptores de estrogênio expressos nos mastócitos da bexiga, o que por sua vez aumenta a secreção da molécula pró-inflamatória [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] Nesses casos, o acetato de leuprolida pode ser útil, pois é um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina que causa uma diminuição na secreção de estradiol. Em 15 pacientes com sintomas de bexiga irritável e dor pélvica sem endometriose, os sintomas melhoraram em oito de nove pacientes tratadas com acetato de leuprolida e em cinco de seis pacientes tratadas com anticoncepcionais orais (Lentz et al. 2002). [ 15 ]

5. Medicamentos anti-inflamatórios

Terapia anti-TNF. Recentemente, diversos estudos têm se concentrado no mecanismo neuroinflamatório da dor, a fim de direcionar ainda mais as ligações patogênicas específicas com a terapia. Um modelo hipotético de via anti-inflamatória colinérgica baseado no LPS bacteriano como estimulador foi proposto, e terapias estão sendo desenvolvidas para atingir e interromper especificamente esse ciclo neuroinflamatório, como anti-NGF para reduzir a SP ou anti-TNF-α, ou neuromodulação para interromper o ciclo e obter alívio sintomático [Saini et al., 2008]. [ 16 ]

Estudos em animais demonstraram que a inflamação neurogênica induzida por vírus pode resultar em um aumento de 20 vezes nos mastócitos desgranulados na lâmina própria, que depende principalmente do TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Além disso, o TNF-α pode promover o aumento dos mastócitos e induzir inflamação urotelial [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Esses dados levaram à sugestão de que a terapia anti-TNF pode ser útil, embora não haja dados clínicos que apoiem seu uso.

Alívio da dor. A maioria dos pacientes com cistalgia apresenta dor crônica, embora em graus variados. A dor pode ser tratada com opioides, isoladamente ou em combinação com hidroxizina, para aumentar a resposta analgésica e reduzir os efeitos colaterais [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Imunossupressores. Os imunossupressores podem ser usados como terapia de segunda linha no tratamento da cystalgia. Por exemplo, a prednisona pode ser usada em casos resistentes ao tratamento [Soucy e Gregoire, 2005]. [ 20 ] Outros medicamentos, como a ciclosporina, demonstraram aliviar os sintomas da cystalgia grave [Sairanen et al. 2005]. Em um estudo aberto de 11 pacientes com cystalgia intratável, o tratamento com ciclosporina por até 6 meses reduziu significativamente a frequência urinária e a dor na bexiga na maioria dos pacientes [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Recentemente, em um estudo randomizado de 64 pacientes com cystalgia que atendiam aos critérios do NIDDK, os pacientes receberam ciclosporina ou polissulfato de pentosana por 6 meses. A taxa de resposta clínica foi determinada usando a Avaliação de Resposta Global e foi de 75% para a ciclosporina em comparação com 19% para o polissulfato de pentosana (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Protetores da mucosa da bexiga

Ácido hialurônico. Acredita-se que a administração intravesical de ácido hialurônico proteja a superfície da bexiga. Morales e colaboradores relataram melhora sintomática de 56% na semana 4 e 71% na semana 7 em 25 pacientes tratados com instilação intravesical de ácido hialurônico [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Após a semana 24, a eficácia diminuiu.

7. Outras drogas

L-arginina. Pacientes com cistalgia apresentam diminuição da sintase urinária de óxido nítrico e dos níveis urinários de óxido nítrico [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Esses pacientes respondem ao tratamento com L-arginina oral, um precursor da síntese de óxido nítrico. Em um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, 21 de 27 pacientes com cistalgia receberam 1500 mg de L-arginina por 3 meses e, em comparação com 25 de 26 pacientes que tomaram placebo: maior melhora global no grupo L-arginina (48%, 10 de 21) em comparação com o grupo placebo (24%, 6 de 25) em 3 meses (p = 0,05) com diminuição da intensidade da dor (p = 0,04) [ Korting et al. 1999]. [ 25 ] Em outro estudo randomizado, duplo-cego e cruzado, usando 2,4 g de L-arginina em 16 pacientes com cistite intersticial por 1 mês, houve uma redução de 2,2 na pontuação total dos sintomas, mas nenhuma diferença significativa na frequência urinária ou noctúria [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

A L-arginina é uma solução injetável administrada por via intravenosa a uma taxa de 10 gotas por minuto. Após 10 a 15 minutos, o processo é acelerado para 30 gotas. A dose diária é de 1,5 a 2,5 g por 3 meses. Crianças podem usá-la a partir dos 3 anos de idade. Contraindicado para pessoas com alergia aos componentes do produto e disfunção renal grave. Os efeitos colaterais incluem dores no corpo, dores nas articulações, náuseas, vômitos, tonturas e picos de pressão arterial.

Medicamentos anticolinérgicos. A oxibutinina e a tolterodina são medicamentos anticolinérgicos comumente usados para tratar sintomas associados à bexiga hiperativa na cistite intersticial. Ambos atuam principalmente no subtipo de receptor muscarínico-3 (M3), que causa a contração do detrusor da bexiga. Infelizmente, as glândulas salivares também possuem um receptor M3 e, portanto, a boca seca é um efeito colateral importante, especialmente com a oxibutinina [Cannon e Chancellor, 2002]. [ 27 ] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou uma formulação de tolterodina de liberação prolongada, uma vez ao dia (Detrol LA). [ Van Kerrebroeck et al. 2001 ] [ 28 ]

Dimetilsulfóxido (DMSO). O DMSO pode ter efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, colagenolíticos e relaxantes musculares, sendo praticamente um tratamento padrão para a cistalgia. Em um estudo cruzado controlado, 33 pacientes com cistite intersticial foram aleatoriamente designados para receber DMSO a 50% ou placebo (solução salina). O medicamento foi administrado por via intravenosa a cada 2 semanas, em duas sessões de quatro procedimentos cada. Os resultados foram avaliados urodinamicamente e sintomaticamente. Melhora subjetiva foi observada em 53% dos pacientes que receberam DMSO, em comparação com 18% que receberam placebo, e melhora objetiva em 93% e 35%, respectivamente [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). O BCG é mais comumente usado para tratar câncer de bexiga recorrente ou multifocal. Um estudo prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo em pacientes com cystalgia mostrou uma taxa de resposta de 60% em pacientes que receberam BCG em comparação com 27% em pacientes que receberam placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] Em outro estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em 260 pacientes com cystalgia refratária, o BCG demonstrou uma taxa de resposta geral de 21% versus 12% para placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Outros estudos multicêntricos estão em andamento para definir o papel do BCG no tratamento de pacientes com cistite intersticial.

Outros medicamentos, como sulfato de condroitina, vaniloide e toxina botulínica intravesical, também podem ser usados isoladamente ou combinados em um "coquetel de medicamentos" para instilação intravesical. A terapia intravesical é necessária para pacientes que não respondem ao tratamento oral ou que apresentam efeitos colaterais graves da terapia medicamentosa [Forrest e Dell, 2007]. [ 32 ]

As cápsulas vaginais Trioginal são usadas para tratar a cistalgia. O estrogênio estriol em sua composição ajuda a restaurar e renovar a membrana mucosa. A cápsula vaginal é inserida uma vez ao dia, previamente umedecida em uma pequena quantidade de água. Reações locais são possíveis: irritação, coceira, bem como tensão nas glândulas mamárias, aumento do corrimento vaginal. Não use se houver suspeita de câncer, endometriose, trombose, icterícia, gravidez, amamentação, hipersensibilidade aos componentes do medicamento e em crianças menores de 18 anos.

Tratamento de fisioterapia

Como parte de um tratamento abrangente, a terapia manual é utilizada para fortalecer o tratamento principal e como tratamento de suporte. Várias vezes ao dia, a área da projeção no órgão é massageada com movimentos leves, aliviando assim o tônus muscular.

Ginástica, massagem de tecidos moles, incluindo liberação miofascial e reeducação vesical, são eficazes no tratamento da cistalgia, geralmente utilizadas em pacientes com pouca ou nenhuma dor [Whitmore, 1994], [ 33 ] permitindo o treinamento dos músculos do assoalho pélvico. São eles: balanços de pernas, torções na cintura, paradas de mão como para flexões, "ponte" e exercícios abdominais. Fisioterapia intensiva deve ser utilizada no início de uma exacerbação da doença e repetida pelo menos uma vez por ano.

Existe também uma técnica especial desenvolvida pelo ginecologista Arnold Kegel. Após esvaziar a bexiga, você precisa contrair os músculos, permanecer nesse estado por um tempo e relaxar. Repita várias vezes. Em seguida, contraia e imediatamente solte os músculos pélvicos, acelerando. Dez séries de cada exercício, cinco vezes ao dia, darão resultados e reduzirão os sintomas da incontinência urinária.

Bons resultados são obtidos com o uso da terapia amplipulso, acupuntura, reflexologia, [ 34 ] biofeedback para controlar a disfunção do assoalho pélvico [ 35 ]

Remédios populares

Dos métodos populares, utilizam-se principalmente decocções e infusões de ervas, cujo efeito é calmante. Hortelã, erva-cidreira e orégano são usados para o tratamento. Despeje água fervente sobre as matérias-primas e deixe em infusão por 20 a 30 minutos, bebendo 100 ml três vezes ao dia. Tinturas de valeriana, lúpulo e erva-mãe são vendidas em farmácias; use-as de acordo com as instruções. Meio a meio, uva-ursina, erva-de-passarinho e seda de milho combatem a inflamação.

Homeopatia

Remédios homeopáticos também são usados para tratar cistalgia, um dos quais é o Cystosan. Grânulos neurorreguladores e anti-inflamatórios, incluindo beladona, equiset, clematis e himafila. Em casos agudos, são usados de 3 a 5 grânulos 6 vezes ao dia, seguidos de 1 a 3 com uma frequência de 2 a 3 vezes, com intervalos de 1 a 2 dias por semana. Não há dados sobre contraindicações e efeitos colaterais.

Os homeopatas prescrevem Sépia (sépia) para esse diagnóstico, e o tipo da mulher é definido como cansada, magra e irritável durante a menopausa.

Para jovens, após o parto ou outras lesões nos genitais, Staphysagria (semente de Stephan) é adequada. Para dores acima do púbis, Natrium muriaticum é prescrito, e no caso de uma doença ginecológica, Platina.

A dosagem dos medicamentos e as regras para tomá-los são determinadas por um médico homeopata.

Tratamento cirúrgico da cistalgia

A intervenção cirúrgica é utilizada em casos graves que não respondem à terapia conservadora. O tratamento cirúrgico pode incluir:

• neuromodulação sacral - atuando nos neurônios da medula espinhal, a dor é eliminada;
• ressecção transuretral - um cistoscópio é inserido através de uma pequena punção na uretra, com a ajuda do qual não só são realizados diagnósticos, mas também cauterização e remoção de tumores;
• fulguração a laser - destruição de focos patológicos com laser; O estudo [ 36 ] comprovou a eficácia da terapia a laser no tratamento da cistalgia. Não foram encontrados efeitos colaterais intra ou pós-operatórios. No tratamento da cistalgia, foi utilizada radiação de um laser óptico de hélio-neon AFL-1 com onda de 632,8 mM e potência de saída de 18-20 mW.
• cistectomia com formação de reservatório intestinal - remoção da bexiga, utilizada em casos de câncer;
• desvio de urina.

A cirurgia é usada como terapia de última linha quando as opções conservadoras são ineficazes.

• Instilações na bexiga

Embora a distensão da bexiga possa ser usada como um procedimento diagnóstico para cistalgia, ela também pode ser usada para fins terapêuticos [Moldwin e Sant, 2002]. A maioria dos pacientes relatou piora dos sintomas por 2 a 3 semanas após a hidrodistensão, mas depois experimentou uma diminuição dos sintomas após esse período. Glemain e colegas testaram a eficácia da hidrodistensão para o tratamento sintomático da cistite intersticial com acompanhamento em 6 e 12 meses [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] A taxa de sucesso do tratamento foi de 60% em 6 meses, diminuindo para 43,3% em 12 meses. Erickson e colegas relataram que a pontuação média dos sintomas em pacientes recém-diagnosticados foi reduzida após a hidrodistensão, mas apenas um pequeno número de pacientes experimentou pelo menos uma redução de 30% nos sintomas [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Instilações de heparina e dimexida na bexiga proporcionam bons resultados.

Dimexide - tem efeito antisséptico e analgésico, sendo utilizado em solução aquosa a 50%. O medicamento, em um volume de 50 ml, é administrado de 1 a 2 vezes por semana, em 4 a 8 doses. Contraindicado em casos de aterosclerose, insuficiência cardiovascular, glaucoma, catarata, acidente vascular cerebral e infarto. Pode causar ardência e coceira.

• Ressecção transuretral de lesões visíveis

A ressecção transuretral (RTU) é reservada para pacientes com lesões de Hunner visíveis. Fall relatou sua experiência com RTU em 30 pacientes com cistalgia clássica e descobriu que a RTU completa de todas as lesões visíveis resultou em alívio inicial da dor em todos e diminuição da frequência em 21 pacientes [Fall, 1985]. [ 39 ] Embora a recorrência da doença tenha sido relatada em um terço dos pacientes, os dois terços restantes ainda estavam sem dor mesmo após 2 a 20 meses. Em outro estudo, Peeker e colegas realizaram 259 RTUs em 103 pacientes com cistalgia [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Melhora foi observada em 92 e o alívio dos sintomas durou mais de 3 anos em 40%.

• Coagulação a laser

A ablação transuretral do tecido vesical visa eliminar úlceras de Hunner visíveis. O uso do laser de neodímio:YAG foi proposto como alternativa à RTU para pacientes com cistalgia. Shanberg e colaboradores trataram inicialmente cinco pacientes com cistalgia refratária com laser de neodímio, dos quais quatro apresentaram cessação da dor e da frequência urinária em poucos dias [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] O acompanhamento de 3 a 15 meses não revelou recorrência, exceto por sintomas urinários recorrentes leves.

• Neuromodulação

Recentemente, a estimulação unilateral do nervo sacral (S3) surgiu como uma opção promissora de tratamento para a cistalgia. Peters demonstrou que pacientes com cistite intersticial refratária à terapia convencional responderam bem à estimulação do nervo sacral [Peters, 2002]. [ 42 ] Mais recentemente, Comiter confirmou os resultados positivos da neuromodulação sacral na micção e na dor pélvica em pacientes com cistalgia [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cistectomia

Quando todos os esforços conservadores falham, a remoção cirúrgica da bexiga representa a última e mais extrema opção de tratamento [Moldwin e Sant, 2002]. Três tipos de cistectomia para cistalgia podem ser realizados: cistectomia supratrigonal, cistectomia subtrigonal ou cistectomia radical, incluindo remoção uretral. Van Ophoven e colegas, por exemplo, relataram sua experiência com cistectomia preservadora de trígono e enteroplastia de substituição ortotópica em 18 pacientes usando segmentos ileocecal (n = 10) ou ileal (n = 8) [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Após 5 anos, 14 (77,78%) pacientes estavam sem dor, 15 (83,33%) relataram resolução completa da disúria.