Tratamento cirúrgico da fronteira crônica

O tratamento cirúrgico de sinusite crónica seguinte objectivos: a abertura do seio frontal no suficiente para a sua gama de revisão, a remoção da membrana mucosa doente, e outras formações (patológicas. Pólipos de granulação de tecido ósseo necrótico et ai), Revisão fisiológico ou a formação de um novo ITontonasal anastomose persistente para proporcionar drenagem e função de ventilação do seio frontal. Na presença de doenças concomitantes em outros seios paranasais - sanação cirúrgica em estágio. Em todos os casos de formação de um novo ITontonasal fístula mostrado extremidade dianteira luxação medial da concha média e a remoção de todas as células periinfundibulyarnyh labirinto treliça, que permite que o canal de funcionamento natural e facilita o processo de formação de nova anastomose ITontonasal.

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Cirurgia para fronteira crônica

Todos os acessos ao tratamento cirúrgico da sinusite crónica são divididos em chrezlobny exterior (parede frontal trepanação do seio frontal mas Ogston - Luc em Kuntu - ressecção total da parede anterior do seio frontal, arco testa e a parede inferior do seio frontal com a aba de pele invaginação na zona da parede traseira dos seios frontais) ; supraorbital externo (trepanação da parede inferior do seio frontal de acordo com Jansen-Jacques); chreznosovoy (remoção da matriz óssea em frente da conduta de ITontonasal com a administração prévia da última curva sonda-marco inchado em Halle - Vacca -. Denis Muitos outros métodos de abertura do seio frontal, na sua essência, são modificações dos métodos acima deve notar-se que o funcionamento Kunta. Atualmente, não é aplicado por causa do traumatismo e do defeito cosmético resultante.

O caminho externo de Ogston - Lucas

Este acesso operacional à abertura do seio frontal é um tipo de análogo da operação Caldwell-Luke para o seio maxilar. No exterior, este método é mais popular devido à sua delicadeza, baixo traumatismo, bom acesso ao "interior" do seio, a presença de indicações claras para seu uso e bons cuidados para a cavidade pós-operatória.

Indicação: ineficácia do tratamento não cirúrgico (trepanopuntura, antibioticoterapia, descongestionantes, etc.); impossibilidade de drenagem endonasal do seio frontal através do canal frontal-nasal natural; sinusite crónica com estrutura multi-câmara do seio frontal, sinusite polipóides, sinusite pós-traumático, a presença de fragmentos de osso do seio frontal e corpos estranhos de origem traumática, complicações orbitais, meningoencefalite aguda como uma complicação da sinusite crónica, syphiloma frontal osso, e assim por diante. D.

Contra-indicações: fronteira aguda sem complicações, crianças menores de 14 anos, doenças sistêmicas comuns, que são uma contra-indicação temporária ou permanente para qualquer intervenção cirúrgica. A questão da intervenção cirúrgica no seio frontal para indicações vitais na presença de certas contra-indicações é resolvida de acordo com um caso clínico específico e ponderando os graus de risco.

A preparação pré-operatória é típica, descrita para a operação de Caldwell-Luke.

Infiltratioznaya anestesia inclui regional e local.

Anestesia regional:

• anestesia do nervo frontal, infiltrando 3-5 ml de uma solução a 1% de novocaína na área da sobrancelha, um pouco dentro do seu meio; Uma agulha de 3 cm de comprimento é inserida antes do contato com a parede superior da órbita;
• anestesia de nervo nervoso ramos do nervo nasal interno; A agulha é injetada 1 cm acima da comissura interna do olho até uma profundidade de 2 cm antes do contato com o osso e após o teste para a ausência de entrada da agulha no vaso sanguíneo. 3 ml de solução a 1% de novocaína é administrada.

A anestesia local consiste em infiltração intradérmica e subcutânea abundante de novocain 1% com a área da testa e tecidos circundantes, cuja área deve exceder as dimensões da incisão, inclusive cobrindo a pele 3-4 cm abaixo da raiz do nariz. O procedimento da anestesia é completado com uma aplicação profunda de uma anestesia da metade correspondente do nariz na área do funil, na concha nasal central, nas secções altas do septo nasal e na lacuna olfativa.

Técnica operativa. A "trepanação simples" (pela definição de E.Eskat) do seio frontal consiste em 5 estágios.

1. É realizada uma incisão em estágio da pele e perioste ao longo de toda a extensão da artéria superciliar; realizar hemostasia por ligação de vasos ou a sua termocoagulação; proteja o olho com uma gaze; Separe os tecidos moles juntamente com o periósteo com um cinzel reto e largo, expondo o montículo frontal e a parede anterior do seio frontal; expande a área dos ossos com a ajuda de ganchos ou dois expansores de Jansen.
2. Tratando o seio frontal com a ajuda de um cinzel ranhurado ou um cinzel gouged Voyachek, otsunya 1 cm fora da linha do meio; expandir e suavizar as bordas da ferida do osso com a ajuda de pinças ósseas ou por barbear gradual e pequeno, cortando as bordas da ferida do osso com a ajuda dos cinzéis cincelados da Voyatchek.
3. Examine a cavidade do seio, determine as zonas de alterações patológicas na mucosa e a presença de tecidos patológicos; produz cavidade da cavidade, especialmente com cautela no septo intersticial, que pode consistir de apenas uma duplicata da mucosa, de modo a não infectar o seio oposto se não estiver infectado; Curetagem deve ser realizada com cautela e na área da parede do seio; na conclusão da revisão do sinusite, G.Laurens recomenda que um tapume de seio temporário seja realizado na região superior do meio ambiente.
4. O canal de drenagem frontal-nasal é formado; em seno canto nizhnevnutrennem procurar a abertura superior de um canal natural temporo-nasal e em que é introduzido uma colher afiado não mais do que 5 mm, no braço longo e produzem canal curetagem cautelosa, a ponta afiada de uma colher, não é dirigido para a órbita, a fim de não danificar a parede.

O movimento da ferramenta é dirigido medialmente, anterior, posterior, para baixo, para cima, destruindo a conduta de tecido natural e ITontonasal circundante células etmóide para um tamanho que permite introduzir na extremidade da abertura feita pouco dedo. Uma vez que esta etapa é acompanhada de sangramento significativo, é aconselhável para segurar sua tamponamento implementação nariz para a prevenção de sangue que entra na garganta e laringe. Depois de formar a conduta de ITontonasal artificial removido tampão temporário dos seios (ver. 3a etapa) e produzir friável seio tamponamento frontal, de acordo Mikulicz a partir de cantos distante do seio, colocando o tampão em forma de acordeão de modo que a sua remoção não causar interferência no canal outras partes do tampão. End cotonete nasal usando fórceps é introduzido na parte superior (axilar) e degradar a abertura do canal para dentro da cavidade nasal, é de saída a partir do exterior e fixados com gaze de algodão-âncoras em uma narina, no lado de que a operação foi realizada. A outra metade do nariz é solto. Em seguida, remova o tampão cholangal (ver passo 4 da operação).

5. Costure a pele com 3-4 costuras com uma agulha atraumática com a colocação sob as costuras do cordão de gaze. As suturas são removidas no 6º dia após a operação. A operação é completada pela imposição de uma eslinga e bandagens frontais.

Dobra orbital frontal do seio frontal de acordo com Kimshan

Este método foi amplamente difundido no século 20, porque combina qualidades tão positivas como uma abordagem ampla para a área operada, com a possibilidade, se necessário, de abrir quase todas as células do labirinto reticulado e até mesmo o seio esfenoidal, aderência aos princípios de remoção total de tecidos patologicamente alterados e um bom resultado estético , a criação de um ótimo canal artificial frontal-nasal com uma técnica suficientemente eficaz para sua preservação. Com este método, existe a possibilidade de uma operação em estágio de outro seio frontal através do septo intersticial, sem recorrer a uma segunda frenteotomia. Como observa AS Kiselev (2000), esta operação é preferível para seios frontais médios e especialmente grandes. As indicações e contra-indicações são as mesmas do método Ogston-Luke. VV Shapurov (1946) escolhe o seguinte testemunho da operação de Killian no seio frontal:

1. empiema crônica do seio frontal com destruição das paredes ósseas, especialmente a parede cerebral;
2. sinusite frontal recorrente muitas vezes ou não após outras intervenções cirúrgicas;
3. inchaço do seio frontal;
4. Corpos estranhos como resultado de lesões do seio frontal;
5. complicações intracranianas da fronteira purulenta aguda e crônica.

Anestesia. A anestesia local e geral é utilizada, dependendo das indicações e contra-indicações. Atualmente, na ausência de contra-indicações, todas as intervenções operacionais nos seios paranasais são realizadas sob anestesia geral.

Técnica operativa. Operação Nome (fronto-orbital seio trepanação frontal ou frontotomiya orbito-facial), devido ao facto de que neste intervenção cirúrgica realizada a abertura da parede frontal do seio frontal e suas paredes orbital, mantendo os buracos nessas paredes killianovskogo ponte óssea fornecendo como "vigas" forma fisiológica da região frontal-orbital. Tecnicamente, a operação clássica no seio frontal de Killian envolve várias etapas.

1. Incisão de corte único da pele e periosteum de tecidos macios ao longo da linha, ao longo das sobrancelhas da borda externa do tecido macio, mas arqueada, mas a superfície lateral do nariz externo à dobra nasolabial (borda do furo em forma de pera). A.S. Kiselev (2000) recomenda não fazer uma incisão no periósteo na região da borda mediana superior da órbita. Antes do corte, o VV Shapurov recomenda que se aplique perpendicularmente à linha da incisão futura as incisões orientadoras apenas para a profundidade da epiderme, que são necessárias para uma correspondência cosmeticamente correta das bordas da ferida durante a sua costura final. Hemostasia.
2. Separação de tecidos moles ao longo da linha de incisão para cima a partir do limite superior da órbita de 1-1,5 cm sem desprendimento do periosteum, com atenção especial ao perioste na parte superior do ângulo mediano do olho que fica preso ao osso. Esta condição é necessária para a nutrição normal da futura aba osso-periosteal.
3. A incisão do periósteo é paralela à primeira incisão 0,5-1 cm acima dela. Isso denota os limites da futura ponte Killian.
4. Destacamento do perioste acima da sua incisão e exposição da camada cortical da superfície frontal do osso frontal.
5. Trepanação da parede anterior do seio frontal, que é produzida por um formão ranhurada, ou "agarrando" o córtex e removendo as aparas de osso esponjosos com a ajuda dos cinzéis cincelados de Voyatchek. A abertura é inicialmente pequena e serve para determinar o tamanho e conteúdo do seio e a orientação do bordo superior da futura ponte.
6. Expansão orifício de trepanação na parede frontal do seio frontal produzido usando conveniente para esta ferramenta (alicates, Hajek, pinças goivas osso, Voyachek et al.). Dimensões aberturas comensurável com o volume dos seios e os conteúdos (pólipos, colesteatoma, granulação, do tumor), a condição patológica das suas paredes (osteomielite, a presença de convulsões e fístulas), a natureza do processo patológico, e dependendo destes parâmetros é por vezes necessário remover toda a parede frontal do seio frontal .
7. De acordo com Killian, o próximo passo foi a raspagem de todo o conteúdo do seio frontal. No presente, uma abordagem tão radical da mucosa do seio frontal é inaceitável. A atitude em relação a ela é ditada pelas considerações expostas na descrição da operação Caldwell-Luke. Com complicações intracranianas (abscesso extra e subdural, abscesso do lóbulo frontal, meningoencefalite, etc.), a intervenção cirúrgica assume um caráter prolongado e é determinada pelo tipo de processo patológico intracraniano.
8. O desprendimento do periósteo é menor do que a borda de sua incisão ao longo da linha, mantendo o periostio intacto ligado ao osso entre as fendas 2 e 3. O desprendimento é feito na parede inferior (oftálmica) do seio frontal e na superfície lateral do nariz externo. Este desprendimento é feito apenas no terço interno da superfície da parede orbital, de modo a não danificar o tendão do músculo oblíquo superior, que está mais ligado ao exterior. Na superfície lateral do nariz externo, a excisão do perioste é feita na margem superior do poço do saco lacrimal. Durante o 8º estágio, os olhos são protegidos pela aplicação de guardanapos de gaze e uma colher de chá aceitável em tamanho. Quando trepanação, os ossos devem ter cuidado com a placa de papel.
9. A trepanação da parede inferior do seio frontal começa abaixo da incisão do periósteo de forma a designar a borda inferior da ponte e continuar ao longo do processo frontal da maxila até penetrar na cavidade nasal. O ponto de referência com a remoção do osso por um cinzel estreitadinho é uma sonda abotoada inserida do lado do seio para a ponte através do canal frontal-nasal na cavidade nasal. Através do buraco feito no osso e na mucosa do nariz na direção medial posterior, é possível, se necessário, abrir as células do labirinto encalhado, cuidando a treliça e as placas de papel. Este mesmo acesso pode ser aberto e o seio esfenoidal.
10. Costura de camada da ferida, camadas inferiores de catgut, agulha cutânea atraumatica ao comparar as incisões do guia.
11. O estágio final da operação é a aplicação de um tubo de drenagem a partir de borracha ou de um material polimérico. A extremidade superior do tubo deve ser localizado no nível mais baixo dos seios frontais, se ustanavlvivayut acima, nas paredes laterais do segmento de tubo, o qual é um seio excisado okontsa para acumular exsudado e sangue flui para dentro do tubo e distingue-se pela sua extremidade inferior. Última, deixando 1 cm além do vestíbulo nasal, ponto, ligados com fio de seda e é fixado à cabeça para que o aparelho não caia para fora da cavidade pós-operatório. Eles impõem uma bandagem tipo funda. No segundo dia sinusal lavado com solução anti-séptica nele introduzidos a solução de antibiótico pode ser aplicado também infusões celidônia, Hypericum, camomila, e outros preparados de plantas Rhodiola reparativa propício e processos regenerativos no seio frontal. O tubo é removido após 3 semanas.

Tratamento pós-operatório. Tratamento pós-operatório de caracteres é determinado pela seio estado inicial, t. E. As alterações patológicas que apareceram como indicações para a cirurgia, o volume destes últimos, e o estado de cavidade pós-operatória, a presença ou ausência de complicações, incluindo orbital e intracraniana e usado na instituição médica metodologia. Tipicamente, quando a sinusite purulenta simples sem lesão óssea com tratamento pós-operatório mucosa parcialmente preservada limitados a administração parentérica de antibióticos e diariamente frontal lavagem seio uma das soluções acima. (. Osteomielite frontal destruição óssea cerebral parede fleimão órbita, etc.) Em casos complicados ferida levar forma aberta: solução de antibiótico lavagem diária, modificar a sua composição, almofada embebida solcoseryl gel frouxamente entupimento ou outros reparants a até que a ferida é limpa a partir de tecidos necróticos e não aparecerão granulações normais, que são o primeiro sinal de cicatrização de feridas. Mais tarde, a ferida é gradualmente preenchida com tecido de granulação, enquanto que nas bordas da incisão é formado tecido cicatricial, que os aperta dentro da cavidade.

Se este processo for fornecido ao fluxo espontâneo, então é formada uma cicatriz retraída e inconsistente de cosméticos. Portanto, se o raya estiver completamente cheio com um tecido de granulação, as bordas são atualizadas com incisões, o tecido cicatricial é excisado e as costuras secundárias são aplicadas, deixando uma borracha graduada por alguns dias no canto lateral da ferida. Para evitar a obliteração do canal artificial frontal-nasal após a extração do tubo, a granulação que aparece nele é arrancada ou removida com uma colher afiada ou cauterizada com nitrato de prata e também com a ajuda das sondas frontais de Ritter. Este estágio de administração pós-operatória do paciente é o mais demorado e responsável, uma vez que a maioria esmagadora de recidivas de fronteiras crônicas e operações repetidas são devidas à infecção do canal frontal-nasal. Este processo também é facilitado pela capacidade individual dos tecidos de alguns indivíduos quando são feridos a cicatrizes maciças e grosseiras. Para evitar a constrição e a obliteração do canal fronto-nasal no pós-operatório, foram propostas muitas técnicas com o uso de materiais poliméricos inertes, numerosos alo e heteromateriais, diversas maneiras de curtir e curetagem. No entanto, como é sempre o caso, o resultado bem-sucedido foi observado na maioria dos casos somente quando o método foi aplicado pelo próprio autor.

A este respeito, a atenção foi focada em um método desenvolvido na clínica V.T.Palchuna Dzherarrom Shagerom (1990), com base na utilização de uma prótese para a conduta de artéria ITontonasal liofilizada reforçado dentro TiNi liga possuindo uma memória estrutural chamado na forma de tubo espiral. Arrefeceu-se a + 10 ° C, ela facilmente se estende numa tira em espiral, e, como tal, é inserido no lúmen da artéria e liofilizados como um "drenar-enxerto" suturas de catgut reforçadas previamente preparado conduta ITontonasal leito ósseo. Aquecimento à temperatura corporal, a tira de metal assume novamente a forma de uma espiral e reforça as paredes da artéria, não permitindo que elas diminuam. O cuidado adicional com o sinistro e sinusal é realizado da maneira usual. Após 30 dias, a espiral de reforço metálico é removida, previamente lavando o canal frontal-nasal com uma solução anti-séptica arrefecida. Arrefecimento espiral dando-lhe propriedades de plástico, e que pode ser facilmente removida com uma pinça ou uma pinça, que se estende em uma tira, deixando uma anastomose bem formado, as paredes dos quais têm a elasticidade necessária, devido à formação de tecido conjuntivo na artéria situ lisadas.

Disfunção cirrótica do seio frontal de acordo com NVBelogolov. NVBelogolov chamou seu método "Halle up", isto é, como o vice-presidente Shapurov (1946) escreve: "... O que Halle faz com um intranasal sem medo, de acordo com Belogolovov, é feito de fora, mas acessibilidade, visibilidade sinusos, segurança de operação, simplicidade é mais preferível do que a operação de Halle ". É provável que, nas condições atuais, com o uso cada vez mais generalizado da endosurgery microvideo, o método endonasal de Halle pode novamente adquirir o status de "método de escolha" sob certas condições, por exemplo, quando o paciente (principalmente feminino) se opõe ao corte externo.

As indicações são as mesmas que na intervenção cirúrgica para Killian. Como observa AS Kiselev (2000), "esta cirurgia é uma das variantes mais delicadas da frenteotomia e é especialmente eficaz em seios pequenos quando não há necessidade de uma trepanação expandida das paredes ósseas. A originalidade disso é remover a massa óssea do lado do furo em forma de pera, o que facilita grandemente a técnica ".

As técnicas operacionais incluem as seguintes etapas.

1. Incisões supernumerárias para a correspondência correta das bordas da ferida na aplicação de suturas. Secção arqueada de Killian; pare de sangrar.
2. Destacamento de tecidos moles e periosteum.
3. Trepanação da parede orbital do seio frontal (ver passo 9 da operação de Killian).
4. Exame do seio frontal através de uma abertura ampliada em toda a parede inferior, especialmente eficaz no método video-cirúrgico. Remoção de conteúdos patológicos do seio. Tamponamento temporário.
5. Uma característica do método de Belogolov é que a abertura do canal frontal-nasal é feita a partir do lado da abertura em forma de pera, para o qual no processo frontal do maxilar superior uma ranhura é cortada paralelamente à sutura entre o apêndice e o osso nasal. O osso é removido para a mucosa nasal em todo o fosso ósseo, e a mucosa não está ferida.
6. A partir desta mucosa, formando um septo entre o fosso ósseo e a cavidade nasal, uma aba especial é cortada para colocá-la na borda da ferida do osso. Para fazer isso, faça uma seção da mucosa na borda anterior ou posterior da ranhura do sulco e uma seção transversal adicional na parte inferior. A aba formada reclama facilmente para a borda da ferida do osso.
7. Através do nariz no sino frontal, insira um tubo final de borracha ou outro material, enquanto tenta não desalojar a aba e garantir a sua fixação com este tubo.
8. Pontos na ferida, ligaduras. O tratamento pós-operatório é praticamente o mesmo que o da operação de Killian. A drenagem é removida após 2-3 semanas. Se uma artéria liofilizada reforçada com uma espiral de metal é usada, a espiral é removida após 30 dias.

De manhã e à noite olho limpa com uma bola de algodão embebida em uma solução de ácido bórico a 3%, em seguida, para um saco de konyunktivaliy admitir 1-2 gotas de solução a 1% de um colóide de prata ou de uma solução a 20% de sulfatsil de sódio. Após a remoção da vigilância drenagem conduta da conduta ITontonasal artificial e, se necessário, pelo rinoskopii média ou vidsoskopii produzir estas ou outras manipulações para evitar a sua obliteração (remoção de granulações, dilatação por velas utilizando bougies Ridder, moxabustão solução a 20% de nitrato de prata, etc.).

Método endonasal de abertura do seio frontal do labirinto em trinco em Halle

Antes da introdução do método endoscópico de vídeo endoscópico na prática de cirurgiões de rinoceronte domésticos, o método de Halle não era amplamente utilizado devido a dificuldades técnicas que surgem quando operam em um espaço endonasal estreito. No entanto, este acesso operacional não é particularmente difícil se a cavidade nasal no lado operável for larga e o tamanho anteroposterior do seio frontal é suficientemente grande (de acordo com a radiografia lateral do crânio). No entanto, se não for possível introduzir uma sonda curvada no seio frontal através de anastomose natural, então, como V.Shapurov aconselha (1946), é necessário abandonar o método Halle e mudar para o método externo. Introduzido em uma sonda de sutura natural é um guia necessário para realizar a fase óssea desta operação endonasal. Em condições modernas, o uso do método de cirurgia endoscópica com base no método de Halle, especialmente quando o paciente se opõe à incisão externa, adquire certa urgência.

Indicações: empiema crônica simples do seio frontal, frontoethmoiditis unilateral.

As técnicas operacionais incluem as seguintes etapas da operação.

1. Cortando a mucosa da parede lateral do nariz localizada em frente à concha nasal média, a aba quadrangular pelo entalhe em forma de U até o osso e cortando-a de volta e para baixo até o nível da extremidade anterior da concha nasal inferior; a introdução no canal fronto-nasal da sonda de gatilho, que serve como o ponto de referência principal para a parte óssea da intervenção operativa.
2. Churning com um cinzel ranhurado ou perfurando uma protuberância óssea óssea (agger nasi), localizado na frente da sonda, orientando-se o tempo todo até a posição do último. Com a ajuda de um cinzel ou cortador, um sulco se forma da borda da abertura em forma de pera para o fundo do seio frontal.
3. Com a ajuda destas mesmas ferramentas perfurar a parte inferior do seio frontal e expandi-lo para o tamanho que permite manter uma colher afiada estreita (flexível) ou cureta no seio frontal. Ao usar tecnologia de fibra de vídeo, é realizado um exame sinusal.
4. A membrana mucosa do seio frontal é raspada cegamente com os instrumentos acima até cessar a hemorragia, e as partes da membrana mucosa que não sofreram mudanças profundas patomorfológicas e são capazes de reabilitação, e mesmo uma mucosa saudável, são naturalmente destruídas. Com o método video-cirúrgico de cirurgia, o procedimento para remover o conteúdo patológico do seio é extremamente gentil e ajuda a reduzir o período pós-operatório, o desenvolvimento de processos reparadores devido às ilhas preservadas da mucosa normal, capazes de regeneração e cobertura do osso exposto. Ao raspando cegamente, o "senso do instrumento" adquire grande importância, com o qual o cirurgião determina a densidade, consistência, volume e outras qualidades do tecido a serem removidas pelo toque. Neste caso, deve-se tomar cuidado especial ao atuar na região das paredes orbitárias e cerebrais do seio frontal. No final da curetagem, um tampão seco estreito é introduzido no seio frontal e, com sua ajuda, o seio é finalmente limpo dos restos de fragmentos patológicos e sangue não removidos.
5. Uma aba, cortada da mucosa, é colocada em uma cama formada anteriormente no osso para que ela forme sua cobertura.
6. A operação é completada por inserção no seio frontal através do orifício no tubo de drenagem feito na mesma, de modo que sua extremidade esteja localizada na cavidade do seio, elevando-se sobre o seu fundo em 4-6 mm. Isto é conseguido por uma medida externa apropriada, na qual o tubo é aplicado na face de modo que sua extremidade inferior esteja abaixo da borda da narina em 1 cm e a superior seja mais alta em 0,5 cm da sobrancelha. Nas paredes da extremidade superior do tubo, 2-3 janelas pequenas são cortadas, 2-3 mm de diâmetro, para uma drenagem mais efetiva do seio. O tubo do lado da cavidade nasal é fixado com um cotonete, o que não é necessário se a sua extremidade externa é tomada na ligadura e fixada na cabeça com uma rosca de seda. Nesse caso, no limiar do nariz ao redor do tubo, coloque os filtros de algodão e aplique uma ligadura de tipo funda.

Gestão pós-operatória do paciente - como na operação de Belogolovov.

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