Tratamento cirúrgico da amigdalite crônica

Os métodos semi-cirúrgicos são eficazes somente nos casos em que são realizados de acordo com as indicações apropriadas e na ausência de alterações patológicas significativas no parênquima das amígdalas e complicações metatonsilar. Em essência, eles devem ser encaminhados para um método auxiliar que otimiza o tratamento não-operatório subsequente. Em primeiro lugar, destina-se a descobrir lacunas e facilitar o esvaziamento dos detritos, abscessos císticos e a eliminação de espaços fechados nos tecidos da amígdala. Para isso, foram utilizados galvanocaústicos, diatermocoagulação e dissecção de lacunas em anos anteriores. Atualmente, apenas a dissecção de lacunas na forma lacunar de amigdalite crônica continua a ser relevante.

Para fazer isso, um dos dois métodos é usado - dissecção da lacuna com a ajuda de um bisturi curvado estreito especial (lacunotoma) ou método galvanocaústico. Em ambos os casos, na véspera da intervenção, é aconselhável lavar as lacunas, libertando-as dos conteúdos patológicos. Imediatamente antes da intervenção, a lacuna é novamente lavada com uma pequena quantidade de solução anti-séptica (furacilina ou antibiótico) e após a aplicação da anestesia é utilizado um dos métodos acima. Ao usar lacunotoma, sua lâmina é inserida profundamente na lacuna, tentando atingir seu fundo e dissecando-o para fora do exterior, dividindo assim a amígdala ao longo da cripta. A mesma manipulação é feita com os outros espaços disponíveis para este método. Para evitar a fusão de superfícies de feridas, são lubrificadas com solução de nitrato de prata a 5% durante vários dias. Se a lacuna não for cortada até o fundo, existe o perigo de isolamento da parte não dissociada do tecido cicatricial e a formação de um espaço fechado - focos fechados de infecção e de um organismo alérgico. Nestes casos, a tonsilite compensada adquire gradualmente o caráter de descompilado e a condição do paciente piora.

A lacunotomia com galvanocaústica é realizada da seguinte forma. Após a preparação descrita acima, uma sonda curvada é dobrada na lacuna e, a partir da entrada da lacuna, é gradualmente desmembrada pelo seu cauterizador brilhante até o final da sonda. Se necessário, o cauterismo galvânico é avançado para uma profundidade de 2-3 mm (não mais!) Para chegar ao fundo da cripta.

Métodos cirúrgicos para tratamento de amigdalite crônica e hipertrofia fisiológica das amígdalas.

O tratamento cirúrgico para doenças crônicas das amígdalas tem sido praticado desde a época de Hipócrates e Celsus. Então, Aulus Cornelius Celsus, que morava no final do século I. BC. E. E na primeira metade do primeiro século. N. E., produziu a remoção de amígdalas palatinas com o dedo do dedo indicador ou cortá-las com um bisturi na "resistência" da cápsula modificada por cicatriz nos 10 anos do século passado aC. E. Etius (Oetius), por medo de sangrar, removeu apenas a parte livre das amígdalas palatinas. Ele recomendou após a remoção das amígdalas para enxaguar a garganta com água de vinagre gelada. Paul of Engin (Paul dc Engina), que praticou em torno de 750 DC. E., reduziu ao mínimo a indicação para a remoção de amígdalas palatinas. Abulkar (Abulkar) no início de II Millennium descreve a operação de remoção das amígdalas como se segue: a cabeça do paciente é fixada entre a cirurgia do joelho, o assistente pressiona a lingueta para baixo, as amígdalas são capturados por um gancho e cortado com uma tesoura ou uma faca com uma lâmina arqueada. Sushruta - o grande antigo médico indiano e cientista - lexicógrafo, um dos compiladores de Ayurveda, antes Abulkara propôs a supressão das amígdalas, capturando seu gancho e corte a faca crescente.

Durante o início da Idade Média, até o século XIV, houve uma tendência para a remoção geral das amígdalas como uma panacéia para muitas doenças (por sinal, reanimada por alguns terapeutas na segunda metade do século 20). Por volta de 1550, o médico francês J. Guillemeau foi o primeiro a usar uma alça de fio para remover amígdalas hipertrofiadas, cujo princípio sobreviveu até o presente dia. Por volta de 1900, este método foi aperfeiçoado pelo Ficano italiano e pelo francês Vacher.

Criocirurgia de tonsilas palatinas. A criocirurgia é um método de exposição local a baixas temperaturas para a destruição e remoção de tecidos patologicamente alterados. Como observa EI Kandel (1973), um dos fundadores da criocirurgia russa, tentou usar frio para a destruição de tecidos, foi realizado na década de 1940 quando o cirurgião americano T. Frey continuou a arrefecer tumores cancerosos em pacientes inoperáveis e recebeu, apesar de uma desaceleração temporária, mas notável, do crescimento e até da destruição de tumores.

O método permite destruir completamente um determinado volume de tecido tanto na superfície do corpo quanto na profundidade de qualquer órgão; não causa danos nas células saudáveis circundantes. Foci de criodestruction normalmente cura sem a formação de cicatrizes grosseiras, grandes defeitos cosméticos. Em otorrinolaringologia, a criocirurgia é utilizada para remover amígdalas e tumores da laringe. A morte de células sob a influência da temperatura é muito inferior a 0 ° C ocorre pelas seguintes razões:

1. desidratação das células durante a formação de cristais de gelo, que é acompanhada por um aumento acentuado na concentração de eletrólitos e leva ao "choque osmótico";
2. desnaturação de fosfolípidos das membranas celulares;
3. danos mecânicos à membrana celular como resultado da expansão quando o líquido intracelular se congela, bem como cristais de gelo agudos externos e intracelulares;
4. choque térmico;
5. estase de sangue na zona de congelamento e perturbação da microcirculação em capilares e arteriolas, levando a necrose isquêmica. Atualmente, são aplicados três métodos de congelamento local: aplicação (o crioprobe está instalado na área a ser projetada); intersticial (a ponta afiada da crioprobe é injetada nas seções de tecido profundo); Refrigerante da zona de congelamento refrigerante.

Para a ação criocirúrgica, foram criados dispositivos e aparelhos, tanto universais como de propósito funcional limitado para aplicações autônomas e estacionárias. Eles usam vários refrigerantes - nitrogênio líquido, óxido nitroso, dióxido de carbono sólido, freon. O teste de freon e outros refrigerantes mostrou que o nitrogênio líquido é o mais adequado para criocirurgia (-195,8 ° C).

O método criocirúrgico é amplamente utilizado para operações no cérebro. Em 1961, foi usado pela primeira vez nos EUA em operações estereotáxicas para criar um local de destruição estritamente localizado 7-9 mm em estruturas subcorticais profundas do cérebro.

Mudanças patomorfológicas. Conforme observado por V.Pogosov et al. (1983), como resultado do congelamento local, é formada uma zona de gelo, que é claramente delineada a partir do tecido circundante. Na zona de formação do conglomerado de gelo, ocorre necrose tecidual, mas o centro de criodestrução é sempre menor do que a zona de congelamento. A crionecrose desenvolve-se gradualmente ao longo de várias horas e atinge seu desenvolvimento máximo em 1-3 dias. Com o exame histológico da zona de necrose, os contornos dos elementos celulares são acompanhados durante muito tempo. O processo termina com a formação de uma cicatriz suave. Se, como resultado de uma sessão de crio-exposição, a quantidade planejada de destruição de tecido não for alcançada, então são realizados efeitos críticos. Em 1962, os cientistas soviéticos AI Shalnikov, EI Kandel e outros criaram um instrumento para a destruição criogênica de formações cerebrais profundas. Sua parte principal é um tubo de metal fino (cânula) com um reservatório autônomo em que o nitrogênio líquido é armazenado, que é armazenado em um navio Dewar.

Diferentes tecidos têm diferentes sensibilidade à crioproteção. Os tecidos mais sensíveis são aqueles que contêm uma grande quantidade de água (órgãos do parênquima, tecido muscular e cerebral, tecido conjuntivo (osso, cartilagem, tecido cicatricial) é de baixa sensibilidade.) Órgãos e tecidos bem fornecidos com sangue, incluindo vasos sanguíneos, têm menos sensibilidade para a crioatividade do que os tecidos com um menor fluxo de sangue passando por eles. Como observado por VS Pogosov et al. (1983), o congelamento local é seguro, sem sangue, não acompanhado de reações reflexas significativas dos corações mas a crioexposição local deve ser encaminhada a métodos de poupança e fisiológicos. Na opinião dos autores deste método, é um meio de escolha em certas doenças dos órgãos ORL e, em alguns casos, pode ser utilizado com sucesso na presença de contra-indicações ao tratamento cirúrgico, além disso , este método pode ser usado em combinação com o último.

Existem várias modificações de criopresources, criadas para uso geral, e especificamente para crio-exposição a uma determinada área ou órgão. Para a criocirurgia de amígdalas palatinas pode ser usado como criadisadores autônomos e aplicadores que trabalham em modo estacionário. A diferença entre eles é que o cryoapplicator autônomo combina um reservatório de isolamento térmico com um refrigerante de 120 ml de capacidade, com um condutor de tosse de agente frio ligado a ele com uma ponta de trabalho conectada à cânula por meio de uma dobradiça. O arrefecimento da ponta em crios-instrumentos para contato crio-exposição é conseguido devido à circulação de refrigerante na ponta.

Reação criogênica em tonsilite crônica. A influência criogênica nas amígdalas palatinas é utilizada em pacientes com amigdalite crônica na presença de contra-indicações para remoção cirúrgica de amígdalas palatinas. Considerando modo praticamente não invasivo para congelar as amígdalas e a ausência de dor e reflexos patológicos que surgem durante a amigdalectomia método cirúrgico, local, congelá-los pode ser utilizado em doentes com doenças graves do sistema cardiovascular, como a hipertensão grau II-III, várias doenças cardíacas etiologias , expressou a aterosclerose dos vasos do cérebro e do coração com sinais clinicamente manifestados de sua insuficiência. Os autores indicam que o uso de impacto cryosurgical contra amígdalas admissíveis nas doenças associadas com distúrbios hemorrágicos (doença púrpura trombocitopênica, púrpura de Henoch -. Schönlein, hemofilia e outros), doenças renais, sistema endócrino, geralmente neurose reações cardiovasculares menopausa. Além disso, a crioterapia nas amígdalas pode ser o método de escolha no idoso se tiver fenómenos atróficas do tracto respiratório superior, a presença de resíduos de amígdalas anormais após removê-los, no passado, e outros.

O procedimento para a intervenção criosúrgica em tonsilas palatinas é realizado em condições estacionárias. Durante 2 dias antes da cirurgia, o paciente é prescrito sedativos e tranquilizantes, se necessário, corrigir as funções do sistema cardiovascular, sistema de coagulação do sangue, etc. A preparação pré-operatória é a mesma que a amigdalectomia. A operação é realizada sob anestesia local (aplicação de 2 ml de solução a 1% de dicaína, infiltração através do arco anterior no espaço zamindálico 10 ml de solução a 1% de novocaína ou lidocaína).

Crioterapia produzir krioapplikatorom cirúrgico com um tubo através do qual a extremidade distal do tubo, é de tamanho, amígdalas cânula alimentado, através da qual a extremidade do fecho de charneira ponta ligado ligado a krioapplikatoru. O lúmen do tubo deve passar livremente a ponta fixada na cânula. O dispositivo montado neste estado está pronto para crio-exposição. A ponta deve corresponder à superfície de congelação da amígdala e garantir um contato apertado com a amígdala. Imediatamente antes da crio-ação, o reservatório do crio-aplicador é preenchido com nitrogênio líquido. A operação começa quando a ponta é arrefecida até uma temperatura de 196 ° C; Este momento corresponde à formação de gotas transparentes de ar líquido na superfície da ponta. O congelamento local da amígdala é realizado por um método de dois ciclos, isto é, durante a operação, cada amêndoa é congelada e descongelada duas vezes. Todo o procedimento consiste em 6 etapas:

1. Após a temperatura da ponta é trazida para o desejado, o tubo é trazido para a superfície da amígdala e fixado sobre ela;
2. avance a cânula com a ponta ao longo do tubo para a amígdala e pressione firmemente contra o último;
3. congelando a amígdala por 2-3 minutos;
4. remoção do aplicador com uma ponta da orofaringe;
5. realizando descongelamento das amígdalas;
6. remoção do tubo.

Realizar o procedimento de crio-aplicação em amigdalite crônica requer conhecimentos e habilidades especiais, não menos complexas e precisas do que com amigdalectomia. Antes do procedimento de crio-aplicação, a superfície da amígdala é cuidadosamente seca com uma bola de gaze, caso contrário uma camada de gelo se forma entre a ponta e a amígdala, evitando a transferência de calor da amígdala palatina para a ponta. A posição do criouperador e do tubo durante o congelamento em relação à superfície da amígdala palatina permanece inalterada. Na ausência de contato apertado entre a amígdala e a ponta, ocorre apenas um congelamento superficial; a pressão excessiva sobre o aplicador leva a uma imersão profunda da ponta arrefecida na amígdala e a "capturá-la" com um tecido congelado. Neste caso, a operação torna-se incontrolável, pois após a exposição do congelamento (2-3 min) é impossível remover a ponta (estágio 4 da operação) e parar a crio-exposição em tempo hábil. Isso leva a alterações reativas significativas na amígdala, superfície lateral da faringe e orofaringe e uma reação corporal geral pronunciada (dor intensa na faringe, paresia do palato mole e língua, aumento significativo da temperatura corporal, etc.). Fixação do tubo solto para a superfície do amígdalas leva para a entrada de saliva na zona primorazhivaniyu cryoexposure e a ponta para a amígdala, bem como para espalhar além das amígdalas zona de congelamento.

Após a exposição do congelamento da orofaringe, apenas o aplicador (cânula com dica anexada) é removido e o tubo é deixado fixo na amígdala (como durante o congelamento) e fechar o seu lúmen com uma esponja ou algodão. A amígdala, isolada pelo tubo do ar quente envolvente e tecidos, descongela durante 4-5 minutos. Após o final do primeiro ciclo de crio-ação na amígdala direita, o mesmo ciclo é realizado na amígdala esquerda. Então, na mesma sequência, repita o segundo ciclo de congelamento primeiro à direita e depois às amígdalas da esquerda.

Após a crio-exposição nas amígdalas, ocorrem as seguintes mudanças visuais e estruturais. Imediatamente após o congelamento, a amígdala torna-se branca e diminui e torna-se densa. Após o descongelamento - inchado, ocorre a expansão parética dos vasos, criando a impressão de que a amígdala está cheia de sangue. Um vazio enorme aparece das lacunas. Nas próximas horas, a hiperemia aumenta e a amígdala adquire uma cor ciano-púrpura. Um dia depois, uma fina placa necrótica branca com um claro limite de demarcação aparece na sua superfície. Após 2 a 3 dias, o inchaço da amígdala desaparece, a placa necrótica torna-se mais densa e torna-se cinza. Após 12-21 dias, a superfície da amígdala é limpa. Com a completa destruição da amígdala palatina no nicho, é formada uma cicatriz fina, delicada e imperceptível, que não deforma o arco e palato macio. Com a destruição parcial do tecido cicatricial das amígdalas palatinas não é determinado. Para obter um efeito terapêutico positivo, V.Pogosov et al. (1983) recomendam repetir a sessão de crio-exposição em 4-5 semanas para conseguir a destruição da maior parte do tecido de amígdala.

A eficácia da criocirurgia na amigdalite crônica depende de vários fatores. Em primeiro lugar, é determinado pela profundidade da destruição da amígdala. Com a eliminação suficientemente completa das partes patologicamente alteradas, os sinais clínicos de amigdalite crônica, incluindo recaídas, exacerbações, sinais de síndrome tonsilocárdica desaparecem ou se expressam fracamente. As complicações de Metatonzillar do caráter reumatóide, cardíaco, renal, etc. Deixam de progredir e são mais eficazes tratando com tratamento especial apropriado.

Especialistas que estudam o problema da crioposição nas amígdalas palatinas não recomendam usar este método em amígdalas de grande porte e na presença de um pronunciado, triangular dobrado com amígdala. Se não houver contra-indicações para a amigdalectomia, a prioridade no tratamento da amigdalite crônica deve ser dada precisamente a este método.

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