Perturbação psicopática

Em 1994, o Grupo de Trabalho sobre Transtornos Mentais do Departamento de Saúde e do Ministério do Interior, liderado pelo Dr. John Reid, publicou um relatório. O relatório continha uma visão geral muito informativa sobre transtornos psicopáticos e 28 recomendações para o futuro, algumas das quais levaram a mudanças na legislação.

A Lei de Crimes (Sentenças) de 1997 alterou a Lei de Saúde Mental de 1983, particularmente em relação à gestão de casos de pessoas segregadas da comunidade sob a categoria de transtorno psicopático. No momento da redação deste texto, o Inquérito Fallon sobre a Unidade de Transtornos de Personalidade do Hospital Ashworth havia sido publicado, com 58 recomendações atualmente em análise pelas partes interessadas. Um Grupo de Trabalho sobre Transtornos Psicopáticos do Departamento de Saúde e do Ministério do Interior apresentará um relatório em 1999.

O que é transtorno psicopático?

Walker, citando Pinel, demonstra que, por muitos anos, os psiquiatras tenderam a considerar indivíduos com transtornos graves de personalidade e manifestações de agressividade e irresponsabilidade como objetos de tratamento psiquiátrico. Com o tempo, mudanças ocorreram apenas no nível de compreensão do tema e em termos diagnósticos. Entre estes últimos, estavam a manie sans délire, a insanidade moral, a imbecilidade moral, a psicopatia, a constituição degenerada, a inferioridade constitucional, a insuficiência moral, a sociopatia e outros.

O termo "psicopatia" teve origem na Alemanha do final do século XIX e era originalmente aplicado (e ainda é na Europa continental) a todos os transtornos de personalidade. O termo foi inicialmente restringido nos Estados Unidos para se aplicar a indivíduos que exibiam comportamento antissocial, e foi nessa interpretação que foi importado para a Inglaterra. O termo foi incluído na Lei de Saúde Mental de 1959 como "transtorno psicopático". Esse termo geral substituiu os termos anteriores "insanidade moral" e "defeito moral" usados nas leis de deficiência mental. Apesar do debate em andamento sobre o significado do termo, ele foi mantido na Lei de Saúde Mental de 1983. Como aponta o Relatório Butler, o termo legal "transtorno psicopático" não implica uma entidade diagnóstica separada com esse nome; em vez disso, é um termo genérico usado para fins de categorização legal e abrange vários diagnósticos específicos. Por outro lado, diagnósticos específicos confiáveis nessa área ainda precisam ser desenvolvidos. Para evitar confusão, o termo "transtorno psicopático" deve ser usado apenas como um conceito legal. Não deve ser usado para descrever uma condição clínica. Infelizmente, porém, a confusão não pode ser evitada completamente e, como veremos no conteúdo deste capítulo, às vezes é necessário nos referirmos ao transtorno psicopático como uma condição clínica para fins de discussão da literatura disponível.

Este termo legal inclui uma série de transtornos de personalidade de acordo com a CID-10 e B6M-IV. Por exemplo, embora o transtorno de personalidade dissocial de acordo com a CID-10 (B60.2) e o transtorno de personalidade antissocial de acordo com B5M-IV (301.7) sejam os que mais se aproximam da compreensão clínica do termo "transtorno psicopático", o termo legal "transtorno psicopático" também é usado em relação a alguns indivíduos com personalidade paranoica de acordo com a CID-10 (B60.0), transtorno de personalidade emocionalmente instável (incluindo o tipo impulsivo e borderline - B60.30, B60.31) de acordo com a CID-10, transtorno de personalidade borderline (301.83) de acordo com a EBMTU e transtorno de personalidade esquizoide de acordo com a CID-10 (B6OL). De fato, de acordo com a definição da Lei de Saúde Mental, inclui qualquer transtorno de personalidade que resulte em "comportamento gravemente irresponsável e anormalmente agressivo". Além disso, pessoas com desvios sexuais em combinação com transtornos de personalidade se enquadram nessa categoria legal de transtorno psicopático, embora em um sentido psiquiátrico também possam ser classificadas como um transtorno não relacionado à personalidade e estejam incluídas em grupos como B5M-IV e CID-10, como sadismo/sadomasoquismo sexual, pedofilia e exibicionismo.

Devido ao problema de definição, a Comissão Butler recomendou que o termo "transtorno psicopático" fosse descartado. No entanto, apesar dessas dificuldades, o termo foi mantido na Lei de Saúde Mental de 1983, embora com algumas mudanças práticas importantes. Em primeiro lugar, agora está claro que um diagnóstico de transtorno psicopático sob a Lei de 1983 por si só não é suficiente para desencadear uma ordem de tratamento. Antes que uma decisão sobre o encaminhamento possa ser tomada, também deve ser demonstrado que o tratamento médico é provável que alivie a condição da pessoa ou impeça seu agravamento. E, em segundo lugar, a Lei de 1983 pode ser usada para fazer um internamento involuntário por transtorno psicopático na lei civil (sujeito ao cumprimento das condições de tratamento) para pessoas de qualquer idade, não apenas aquelas com menos de 21 anos, como era o caso sob a Lei de 1959.

Curabilidade do transtorno psicopático

Apesar do aspecto positivo da inclusão do critério de "tratabilidade" nos critérios de admissão, atualmente não há consenso entre os psiquiatras sobre o que é ou não tratável. Isso é bem ilustrado pela Sore Review, que analisou as opiniões de todos os psiquiatras forenses na Inglaterra, Escócia e País de Gales. Nessa revisão, psiquiatras forenses consultores responderam a perguntas sobre três relatos de caso que poderiam ser classificados como transtorno psicopático. Houve o menor consenso no Caso A (um homem esquizoide, possivelmente pré-psicótico): 27% dos psiquiatras acreditavam que o transtorno era incurável e 73%, tratável. Houve o maior consenso no Caso B (uma mulher com transtorno de personalidade borderline): 5% dos psiquiatras acreditavam que o transtorno era incurável e 95%, tratável. Em 1993, os resultados dessa revisão foram revisados pelo Grupo de Trabalho sobre Transtornos Psicopáticos do Departamento de Saúde e do Ministério do Interior, presidido pelo Dr. John Reid.

Apesar dessa falta de consentimento, os pacientes são admitidos e tratados sob a categoria de transtorno psicopático. Ao considerar a admissão sob a Lei de Saúde Mental, provavelmente é melhor pensar na tratabilidade como uma perfeição, o que é notoriamente uma questão de opinião. Seria errado declarar uma pessoa tratável e interná-la se você não tiver serviços adequados para fornecer tratamento. Assim, por exemplo, se o tratamento exigir anos e muita psicoterapia, e seu serviço puder fornecer apenas internações curtas e alguma psicoterapia, então a pessoa naquele serviço é incurável. Ordens especiais do NHS permitem que o tratamento seja fornecido em outra área (encaminhamentos contratuais adicionais), mas isso levanta questões éticas sobre para onde encaminhar um paciente se não houver serviços adequados na área.

A segregação da comunidade com base em transtorno psicopático envolve a consideração da tratabilidade na admissão, mas não na alta, ou seja, um paciente que se tornou incurável não pode receber alta por esse motivo, a menos que haja uma decisão do tribunal de que não há probabilidade de tratabilidade se o paciente continuar segregado. Isso foi claramente demonstrado em um caso perante o Tribunal de Saúde Mental de Canon Park, no qual uma paciente internada, em determinado momento de sua admissão, recusou-se a aceitar o único tratamento considerado provável para ajudá-la: a psicoterapia. A defesa da paciente argumentou que, como a paciente agora era incurável (porque não havia outro tratamento disponível caso se recusasse a cooperar com a psicoterapia), ela deveria receber alta (apesar de sua periculosidade e do fato de estar detida em uma unidade de alta segurança). O tribunal recusou-se a dar alta à paciente. A paciente solicitou revisão ao Tribunal do Condado (parte do Tribunal de Apelação), que anulou a decisão do tribunal, o que significou a alta da paciente. Concluindo, LJ Mann, do Tribunal do Condado, disse: "Estou, no entanto, convencido de que, com base nos argumentos apresentados por J. Sedley e postos em prática pelo Parlamento, um psicopata incurável, por mais perigoso que seja, não está sujeito ao isolamento."

Esta decisão levantou sérias preocupações: com muitos psicopatas "incuráveis" altamente perigosos atualmente internados em hospitais de alta segurança, todos eles deveriam ser liberados? O tribunal recorreu e a decisão foi posteriormente anulada pelo Tribunal de Apelação. O Tribunal de Apelação observou que a redação da Lei de Saúde Mental era tal que, mesmo que um "teste de cura" fosse aplicado na fase de admissão, não era necessariamente relevante ao considerar se deveria continuar a manter um paciente no hospital. Nessa fase, o tribunal deve considerar a adequação de continuar a manter o paciente no hospital, ou seja, aplicar o "teste de adequação". Portanto, se uma pessoa que está atualmente recusando tratamento ou que de outra forma se tornou incurável é considerada provável que se torne curável durante uma estadia subsequente no hospital, então a continuação da internação é legal e apropriada. A decisão Canon Park foi revisada em outro caso, mas a posição essencial do tribunal permanece inalterada.

"Psicopatas" primários e secundários

No passado, os profissionais dividiam as personalidades antissociais em psicopatas primários e secundários (neuróticos). Essa distinção não é mais encontrada nem na CID-10 nem no DSM-IV, mas muitos psiquiatras ainda consideram o conceito útil. A síndrome do psicopata primário foi descrita por Cleckley. À primeira vista, esses indivíduos parecem normais, charmosos, inteligentes e fáceis de conviver, sem serem excessivamente tímidos. No entanto, se você analisar seu histórico, encontrará comportamentos altamente egocêntricos, impulsivos e bizarros que, em última análise, vão contra os interesses do indivíduo. Pode não haver conflitos com a polícia por um período indeterminado, pois esses indivíduos são muito perspicazes e charmosos, e podem alcançar alto status social antes que suas verdadeiras cores se manifestem. Às vezes, essa pessoa contará uma história de trauma psicológico precoce, porque é nisso que os psiquiatras geralmente se interessam, mas investigações subsequentes não confirmam essa informação. Seu comportamento é incompreensível da perspectiva da psicologia convencional. Cleckley argumentou que tais psicopatas apresentavam um distúrbio inato da função cerebral, resultando em uma dissociação das emoções (como a culpa) das palavras. Por essa razão, Cleckley considerava os psicopatas primários virtualmente incuráveis. O conceito de psicopatia primária é amplamente utilizado em algumas pesquisas e em ambientes psiquiátricos, mas não recebeu muito apoio de clínicos na Inglaterra. Psicopatas secundários são descritos como indivíduos antissociais com ansiedade grave. Sua personalidade é amplamente compreendida à luz do trauma psicológico que vivenciaram no início da vida. As manifestações clínicas da psicopatia secundária são geralmente mais pronunciadas, com habilidades de enfrentamento mais precárias e automutilação frequente.

Transtorno psicopático e sintomas psicóticos

Episódios breves de sintomas psicóticos são bastante comuns em prisões e hospitais de alta segurança entre indivíduos classificados como psicopatas. Eles ocorrem em praticamente todos os transtornos de personalidade graves, geralmente em períodos de estresse, mas às vezes sem qualquer causa aparente. Omet estudou 72 mulheres com transtorno de personalidade borderline em um hospital especializado. Ele descreveu um padrão cíclico de perturbação afetiva (frequentemente semelhante à endógena) caracterizada por ansiedade, raiva, depressão e tensão. Após o aumento desses sintomas (ao longo de um período de horas ou dias), elas desenvolvem uma compulsão para agir externamente na forma de comportamento criminoso (por exemplo, incêndio criminoso) ou autodestrutivo. A ação é seguida por um alívio temporário dos sintomas. O ciclo então se repete.

O manejo desses períodos pode ser difícil, visto que esses estados são difíceis de controlar. Períodos psicóticos geralmente são caracterizados por um estado paranoico com delírios e alucinações. O sujeito pode reagir a experiências psicóticas com tensão, hostilidade e destrutividade, como, por exemplo, em um transtorno afetivo. As dificuldades de manejo dos casos são as mesmas, embora a terapia com antipsicóticos geralmente produza um efeito bastante rápido. Alguns desses indivíduos se tornam mais estáveis se tomarem antipsicóticos continuamente. Nesse caso, doses relativamente baixas podem ser suficientes.

Transtorno psicopático, doença mental e abuso de substâncias

Psiquiatras frequentemente atendem pessoas com um longo histórico de comportamento disruptivo e dificuldades de personalidade, incluindo controle de impulsos deficiente, automutilação repetida e deliberada, violência contra a propriedade e violência contra terceiros. Muitas vezes, essas pessoas também abusam de drogas e têm episódios que se assemelham a episódios psicóticos. Elas podem apresentar desafios significativos tanto em termos de providenciar o atendimento necessário quanto em termos de diagnóstico, pois são muito desorganizadas para serem internadas em uma unidade psiquiátrica regular. Elas comumente transitam entre os serviços de saúde mental e o sistema de justiça criminal, mas também podem se tornar moradores de rua. Não há respostas fáceis sobre como ajudar essas pessoas, a não ser interná-las em uma unidade de segurança máxima. Essas internações geralmente ocorrem por meio de uma prisão ou delegacia de polícia. Frequentemente, psiquiatras forenses descobrirão que esses pacientes, mantidos em um ambiente estruturado e sob supervisão intensa, têm uma doença psicótica com problemas de personalidade subjacentes. A hospitalização prolongada pode frequentemente resultar em melhora funcional significativa para esses pacientes.

Tratamento do transtorno psicopático

O tratamento de adultos com transtorno psicopático é analisado em detalhes em uma revisão de Dolan e Coid, parte de um estudo encomendado pelo Departamento de Saúde e pelo Ministério do Interior. O documento resultante foi intitulado "Uma Revisão dos Serviços de Saúde e Assistência Social para Infratores com Transtornos Mentais e Outros com Necessidades de Serviços Semelhantes", liderado pelo Dr. John Reed. A revisão foi motivada pela falta de consenso sobre a melhor abordagem terapêutica e se esses pacientes são curáveis. Aqui estão algumas afirmações que refletem as limitações do nosso conhecimento sobre o tratamento do "transtorno psicopático":

• “Não há, é claro, nenhuma evidência que apoie ou indique que a psiquiatria tenha conseguido encontrar uma terapia que cure ou mude profundamente o psicopata” (Cleckley, 1964)
• “Ao analisar a literatura sobre o tratamento de transtornos de personalidade, ficamos impressionados com o quão pouco sabemos sobre essas condições” (Frosch, 1983)
• “A literatura sobre o tratamento do transtorno de personalidade antissocial é extremamente inadequada” (Projeto de Garantia de Qualidade, 1991)
• "Ao revisar a literatura científica sobre o tratamento da psicopatia, duas coisas são inegavelmente impressionantes: primeiro, que os estudos científicos sobre os resultados do tratamento da psicopatia são muito poucos e de baixa qualidade; e segundo, e mais preocupante, que apesar de décadas de revisão e comentários sobre esses estudos, nenhum avanço claro foi feito até o momento" (Dolan e Coid, 1993)

Aspecto da idade

Antes de considerar o tratamento da psicopatia, é importante reconhecer a história natural dos transtornos de personalidade encontrados no "psicopata". Não há respostas claras e consistentes baseadas em pesquisas científicas, mas é geralmente aceito que certos transtornos de personalidade melhoram um pouco com a idade em alguns indivíduos – particularmente os transtornos de personalidade borderline, antissocial e histriônico. Outros transtornos são mais persistentes. Estes incluem transtornos de personalidade paranoica, obsessivo-compulsiva, esquizoide, esquiva, dependente e passivo-agressivo. Nos casos que melhoram com o tempo, as mudanças começam a ser observadas após a meia-idade.

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Tratamento do transtorno psicopático na prisão

Prisões em muitos países têm tentado por muitos anos usar uma variedade de abordagens para reformar ou reabilitar infratores reincidentes, usando instrução religiosa, educação, ética de trabalho, métodos punitivos, etc. As abordagens psiquiátricas típicas são as seguintes:

Centro de Saúde Herstedvester, Dinamarca

Inaugurado na década de 1930, o centro foi a primeira prisão a tentar tratar psicopatas por meio de psicoterapia. Era administrado pelo psiquiatra Dr. Sturrup e se baseava nos princípios de uma comunidade terapêutica. Inicialmente, a ênfase era na perpetuidade das sentenças para motivar os presos a participarem das atividades, o que significava que, ao participar dos programas, os presos poderiam obter sua libertação ao alcançarem melhorias adequadas. A prisão afirma ter alcançado melhorias a longo prazo em seus pacientes. No entanto, um estudo comparativo descrito no relatório da Comissão Butler não encontrou diferenças nas taxas finais de reincidência de ex-prisioneiros de Herstedwester em comparação com presos semelhantes em uma prisão regular, embora eles tenham mostrado melhorias significativas durante o tratamento.

Prisão de Grendon Underwood, Inglaterra

Tratava-se de uma prisão com 200 leitos, planejada na década de 1930 e estabelecida em 1964 sob a hipótese de que a criminalidade poderia ser resultado de uma neurose que, por sua vez, poderia ser curada. Na prática, a prisão era usada para tratar, por meio de terapia de grupo, infratores com transtornos de personalidade que conseguiam trabalhar de forma lucrativa em grupo e que já cumpriam pena. Os presos eram encaminhados para Grendon pelo serviço médico da prisão após a determinação da pena. A seleção final era feita no local pela equipe de Grendon, com base no nível intelectual do preso, sua capacidade de se expressar verbalmente, sua capacidade e disposição para trabalhar em grupo e evidências de alguma realização pessoal. O regime em Grendon entre 1987 e 1994 é descrito em detalhes em Genders & Player. Gunn demonstrou que as atitudes e o comportamento dos presos de Grendon melhoraram em comparação com os de presos de outras prisões, mas que os efeitos benéficos do regime de Grendon no retorno à comunidade foram neutralizados pelas duras realidades do ambiente. Constatou-se que fatores incidentais na comunidade (por exemplo, emprego, casamento) eram tão importantes a longo prazo quanto a experiência geral em Grendon. No geral, após dez anos na comunidade, os ex-prisioneiros de Grendon apresentaram taxas de reincidência semelhantes às de um grupo equivalente de uma prisão tradicional, embora indivíduos mais motivados e intelectualmente avançados pudessem se beneficiar mais. O estudo de Cullen acompanhou 244 presos com pena fixa por mais de dois anos após a libertação da prisão. Constatou-se que os presos que estavam em Grendon há menos de 18 meses apresentaram uma taxa de reincidência de 40%, enquanto aqueles que estavam em Grendon há mais de 18 meses apresentaram uma taxa de reincidência de 20%.

Vale ressaltar que a população carcerária mudou entre os estudos de Gunn e Cullen. Durante o estudo de Gunn, houve uma porcentagem maior de jovens cumprindo penas mais curtas por crimes aquisitivos.

Ala C, Prisão de Parkhurst, Inglaterra

Esta ala, que fechou em 1995, foi projetada para homens com transtornos de personalidade associados a altos níveis de estresse, labilidade emocional, violência e problemas comportamentais (automutilação, impulsividade, comportamento disruptivo para aliviar o estresse). Esses homens eram incapazes de lidar com o regime prisional normal e eram muito desorganizados (muito impulsivos ou agressivos) para esperar ter sucesso em Grendon. O regime existente ajudou esses prisioneiros altamente perturbados a cumprir suas sentenças. Ele conseguiu isso proporcionando maior flexibilidade e mais atenção aos prisioneiros (terapia medicamentosa e aconselhamento psicológico) do que em uma prisão normal. A impressão clínica geral foi de uma redução significativa em incidentes violentos e disruptivos enquanto os prisioneiros estavam nesta ala. Não houve estudos sobre os efeitos a longo prazo do serviço. Um estudo de uma unidade semelhante na Prisão de Barlinnie, na Escócia (agora fechada), observou uma rápida redução no comportamento violento na unidade e indicou uma redução na reincidência subsequente.

Tratamento de transtorno psicopático em hospital

Hospital regular

Os hospitais tradicionais admitem pacientes com transtornos de personalidade durante crises, ou seja, períodos de depressão, ansiedade elevada ou psicose, e isso pode ser útil para prevenir danos a si mesmos ou a terceiros. No entanto, a maioria sente que não pode tratar esses pacientes a longo prazo devido ao seu comportamento persistente, disruptivo e desafiador da autoridade, que não conseguem mudar. Isso pode refletir um declínio geral no número de ordens de hospitalização emitidas pelos tribunais para pessoas com transtorno psicopático nos últimos anos.

Hospital especial

Nos últimos anos, a taxa de internação de pacientes com transtorno psicopático no hospital especial diminuiu, de cerca de 60 por ano, entre 1986 e 1990, para 40 por ano, entre 1991 e 1996. Isso representa menos de uma em cada 2.000 pessoas condenadas por crimes violentos ou sexuais. O tratamento para transtorno psicopático em Broadmoor envolve psicoterapia, educação e reabilitação em um ambiente altamente controlado. Tratar esses pacientes em um ambiente altamente seguro é um processo muito demorado e, muitas vezes, deixa os pacientes temporária ou permanentemente incuráveis. Esses "psicopatas incuráveis" podem desempenhar um papel muito negativo, perturbando outros pacientes na unidade e o hospital como um todo.

Departamentos de alta segurança

Dos pacientes internados nas unidades regionais de segurança máxima, apenas uma proporção muito pequena tem transtorno psicopático como diagnóstico principal. A maioria desses pacientes é transferida de hospitais especiais – como uma tentativa de reabilitá-los na comunidade. Pouquíssimos vêm diretamente dos tribunais, prisões e da comunidade. A abordagem de tratamento é a mesma do hospital especial. Atenção adicional e supervisão reforçada parecem ser eficazes na redução do nível de problemas comportamentais, pelo menos na própria instituição.

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Hospital Henderson, Inglaterra

Localizada no Hospital Belmont, em Sutton, esta unidade foi criada em 1947 para tratar pacientes com "transtorno psicopático" dentro do NHS. Ela atende melhor psicopatas articulados, inteligentes e relativamente jovens, sem histórico criminal ou violento significativo. A unidade é reconhecida por sua abordagem terapêutica comunitária, desenvolvida sob a orientação de Maxwell Jones. O Hospital Henderson aceita apenas pacientes voluntários. Possui 29 leitos e cerca de metade de seus residentes possui condenações criminais. Pesquisas disponíveis sugerem que o Hospital Henderson atualmente apresenta os melhores resultados para pacientes com "transtorno psicopático", embora tenha critérios de admissão muito rigorosos.

Clínica Van der Hoeven, Utrecht, Holanda

Esta é uma das várias clínicas holandesas renomadas, administradas por psiquiatras, que tratam criminosos com transtornos psicopáticos. A clínica particular Van der Hoeven é uma comunidade terapêutica (localizada em um prédio seguro) que utiliza psicoterapia de grupo combinada com programas educacionais de reabilitação e ressocialização. Isso é complementado por um bom sistema de "liberdade condicional". Os presos ficam detidos na clínica por cerca de dois anos. Embora a clínica alegue sucesso em produzir mudanças de curto e longo prazo em seus clientes, essas alegações ainda não foram confirmadas em estudos controlados.

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Organização de estadia em alojamentos de serviço de liberdade condicional

Os albergues de serviços de liberdade condicional diferem em sua capacidade de melhorar o comportamento dos presos em liberdade condicional durante sua estadia no albergue. O estudo mostrou que os albergues mais eficazes eram aqueles com uma atmosfera de atenção aos seus residentes, embora com a preservação de um cronograma rigoroso. Os menos eficazes eram albergues com uma atmosfera de permissividade ou indiferença e falta de interesse pelos residentes do albergue. Infelizmente, os sucessos observados no comportamento dos presos em liberdade condicional durante sua estadia no albergue não persistem após a saída para a comunidade. Após dois a três anos, a taxa de reincidência foi a mesma, independentemente das características do albergue.

Psicoterapia individual na comunidade

O trabalho mais famoso nessa área é o estudo Cambridge-Somerville, iniciado nos Estados Unidos. Tratou-se de uma tentativa de verificar como o aconselhamento psicológico individual poderia prevenir o desenvolvimento de personalidade antissocial em jovens em risco. O experimento comparou grupos tratados e não tratados. Presumiu-se que os jovens do grupo de tratamento teriam que se reunir com o mesmo conselheiro voluntariamente todas as semanas. Infelizmente, o experimento foi interrompido pela Segunda Guerra Mundial, e os conselheiros foram convocados para o exército. No geral, pode-se dizer que as pessoas que receberam aconselhamento psicológico não foram melhores do que aquelas que não receberam.

Outras abordagens clínicas individuais

As questões da psicoterapia para indivíduos com transtornos de personalidade borderline e narcisista são abordadas nesta revisão. A principal conclusão deste estudo é a necessidade de um compromisso de longo prazo com o tratamento. Os defensores de cada método afirmam o sucesso, mas, mesmo assim, sem ensaios comparativos, permanece incerto qual abordagem será eficaz em cada caso específico.

Terapia da Realidade

Esta é uma tentativa de ensinar aos delinquentes habilidades sociais práticas — como resolver problemas reais que existem hoje.

Aconselhamento psicológico de apoio

Este é o pilar dos serviços de liberdade condicional e ambulatoriais. Firmeza, combinada com tato, aceitação psicológica e cordialidade, é provavelmente a abordagem mais eficaz, embora não haja evidências de que essa abordagem possa produzir mudanças duradouras nos clientes. Clinicamente, ajuda-os a evitar problemas enquanto participam de um programa de aconselhamento e apoio.

Psicoterapia dinâmica

Existem muitos relatos de sucesso com psicoterapia dinâmica, mas faltam evidências consistentes para seu uso. Em princípio, a psicoterapia dinâmica não pode ser usada em pacientes com transtorno de personalidade antissocial, embora tenha havido relatos de sucesso em ambientes de internação. Em geral, a psicoterapia dinâmica é inadequada para tratar pacientes isolados da sociedade devido a um transtorno psicopático.

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Terapia familiar

Este tipo de intervenção expõe a dinâmica familiar e parece ser uma ferramenta muito poderosa. Não há estudos empíricos sobre a eficácia deste método em infratores com transtornos de personalidade.

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Terapia de grupo

O trabalho em grupo pode ser muito útil e é comumente utilizado em instituições que abrigam pessoas com transtornos de personalidade. Terapia cognitiva

Entre indivíduos com problemas de raiva e violência, alguns sucessos foram relatados com terapia psicológica baseada no reconhecimento automático de pensamentos combinado com relaxamento e técnicas de modificação cognitiva e comportamental. Em particular, alguns sucessos foram relatados na mudança de comportamento violento, pelo menos a curto prazo. Essa abordagem terapêutica pode ajudar a tratar alguns aspectos específicos do comportamento ou atitude em pacientes individuais. Os critérios de seleção são os mesmos da psicoterapia para indivíduos "não psicopatas".

Métodos de Fisioterapia

Houve tentativas de tratar "psicopatas" com terapia de eletrochoque e psicocirurgia. No entanto, não há evidências confiáveis da eficácia de nenhum dos métodos para esse grupo de pacientes.

Tratamento medicamentoso do transtorno psicopático

Transtornos de personalidade não podem ser curados com medicamentos, mas estes podem ser de alguma ajuda, particularmente para aqueles com sintomas graves de tensão e ansiedade. Pacientes com transtorno de personalidade borderline são mais propensos a se beneficiar do uso cuidadoso de medicamentos. A terapia medicamentosa parece ser útil para aqueles com transtorno de personalidade esquizotípica e para alguns transtornos de personalidade que envolvem perda de controle sobre o próprio comportamento. Uma revisão muito detalhada dos efeitos da terapia medicamentosa em pessoas incluídas na categoria de transtorno psicopático foi preparada pela Dra. Bridget Dolan e pelo Dr. Jeremy Coid para o relatório do Grupo de Trabalho sobre Transtornos Psicopáticos, presidido pelo Dr. Reid. Dolan e Coid publicaram suas descobertas em um livro publicado em 1993. Essas descobertas estão incluídas no resumo abaixo.

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Benzodiazepínicos

A literatura existente sobre os efeitos dos benzodiazepínicos em transtornos de comportamento e personalidade não é de alta qualidade. No entanto, a experiência clínica sugere que os benzodiazepínicos podem ser úteis em situações agudas de perda de controle e distúrbios comportamentais graves por parte do paciente, ou para uso de curto prazo durante períodos de ansiedade e tensão. No entanto, é necessária cautela, pois algumas pessoas relataram reações de desinibição e raiva aos benzodiazepínicos. Em geral, esses medicamentos não devem ser usados para tratar transtornos de personalidade, particularmente devido ao seu alto potencial aditivo.

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Antidepressivos

A depressão é parte integrante de muitos transtornos de personalidade e geralmente varia, independentemente do uso de antidepressivos. Atualmente, não há estudos adequadamente conduzidos que comprovem que a melhora em pacientes com antidepressivos ocorre precisamente como resultado da ação farmacológica do medicamento, e não é apenas uma mudança natural na condição existente. Ao mesmo tempo, pacientes com transtornos de personalidade podem desenvolver depressão muito grave, e em casos graves, é importante o uso de antidepressivos. Disforia persistente e depressão atípica no transtorno de personalidade borderline podem responder aos inibidores da MAO. No entanto, dado o perigo potencial dos efeitos colaterais desses medicamentos e a falta de confiabilidade em pacientes que sofrem de transtornos de personalidade graves, os inibidores da MAO podem ser apropriados somente após tentativas malsucedidas de uso de lítio e carbamazepina.

A terapia de manutenção com lítio parece ser uma abordagem promissora para o tratamento de transtornos de personalidade. O lítio é particularmente indicado para pacientes com transtornos de personalidade caracterizados por impulsividade, instabilidade de humor ou explosões agressivas não intencionais.

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Grandes tranquilizantes

Qualquer um dos principais tranquilizantes pode ser usado para reduzir a tensão persistente – às vezes, eles funcionam mesmo em doses relativamente baixas (por exemplo, flupentixol 20 mg por mês ou menos), mas durante períodos de alta tensão, doses mais altas podem ser necessárias. A terapia com baixas doses pode ser particularmente eficaz para pacientes com características esquizotípicas, bem como para aqueles cujo transtorno psicopático apresenta episódios breves e recorrentes. Os neurolépticos também ajudam alguns pacientes com transtorno de personalidade borderline com manifestações de automutilação, explosões de agressividade e períodos de ansiedade e despersonalização.

Estimulantes

Há muito se observa que as anfetaminas podem reduzir a tensão em alguns psicopatas, mas o perigo do abuso e da dependência de drogas geralmente supera os potenciais benefícios do uso de anfetaminas. Há um interesse considerável no uso de misturas de anfetaminas em adultos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade persistente na infância. Muitos desses adultos nos Estados Unidos recebem prescrição de derivados de anfetaminas, com benefícios comprovados. No entanto, ainda há considerável ceticismo no Reino Unido, e tais prescrições são muito raras.

Anticonvulsivantes

Foi demonstrado que a carbamazepina ajuda na hiperatividade, agressividade e controle inadequado dos impulsos. Esse efeito não se limita a nenhum transtorno de personalidade específico. Em vez disso, é específico para cada sintoma e, portanto, essa terapia é mais bem utilizada contra o sintoma do que contra o diagnóstico de um transtorno de personalidade específico.

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Aspectos médicos e legais do transtorno psicopático

Uma questão jurídica importante que surge com o transtorno psicopático é a possibilidade de institucionalização versus penas de internação ou prisão. Ocasionalmente, a defesa de responsabilidade diminuída é permitida em casos de homicídio, mas tais casos são raros. O transtorno psicopático não leva à constatação de incompetência ou insanidade. Se nenhuma recomendação de institucionalização for feita, a constatação de transtorno psicopático pode ser uma faca de dois gumes para o réu: por um lado, pode ser interpretada como um fator atenuante na sentença, mas, por outro, um juiz que pondera a pena para um "psicopata incurável" pode impor um período de prisão maior do que o habitual para proteger a sociedade.

Há muitos anos, os psiquiatras têm sido muito cautelosos em recomendar tratamento hospitalar para "psicopatas". Isso se deve, em grande parte, à falta de confiança na curabilidade do transtorno, bem como à falta de recursos necessários e à experiência negativa de aceitar um paciente para tratamento apenas para descobrir que ele ou ela é incurável. Ao aceitar um paciente que se revela ou posteriormente se torna incurável, o psiquiatra corre o risco de se deparar com um dilema: aumentar a pressão para dar alta à pessoa que representa um perigo para a sociedade, por um lado, ou mudar para a internação "preventiva" de longo prazo no hospital ("preventiva", neste caso, significa prevenir danos à sociedade, ou seja, o tratamento psiquiátrico se transforma em detenção). A última opção é especialmente provável se o paciente hospitalizado sob a Seção 37/41 da Lei de Saúde Mental for considerado ou se tornar incurável, uma vez que, nesses casos, o Ministério do Interior e o Tribunal de Saúde Mental são extremamente relutantes em conceder permissão para alta. Para evitar problemas semelhantes no futuro, o relatório do Grupo liderado pelo Dr. Reed fez algumas recomendações que agora foram implementadas na prática e na legislação.

Duas abordagens foram propostas para ajudar a resolver o problema de determinar com mais precisão a tratabilidade. Em primeiro lugar, o Relatório Reed recomendou que as decisões de tratamento fossem tomadas apenas com base em uma avaliação multidisciplinar. No passado, as decisões eram, por vezes, tomadas apenas por médicos, embora uma boa avaliação agora envolva, com razão, outras disciplinas. Em segundo lugar, a Lei de Crimes (Sentenças) de 1997 alterou a seção 38 da Lei de Saúde Mental de 1983. Uma ordem de hospitalização temporária de até 12 meses agora pode ser usada, permitindo assim um período mais longo para avaliação e teste de opções de tratamento antes que as recomendações finais sejam feitas ao tribunal.

Uma vez estabelecida a tratabilidade, abre-se uma ampla gama de novas opções de sentença. A Lei de Crimes (Sentenças) de 1997 adicionou as seções 45A e 45B à Lei de Saúde Mental. Essas seções conferem ao Tribunal da Coroa o poder, ao impor uma pena de prisão a um acusado com transtorno psicopático, de adicionar a essa pena um encaminhamento hospitalar. Com efeito, as seguintes opções agora existem: se um psiquiatra estiver convencido de que um infrator "psicopata" é tratável, o tribunal pode recomendar que a pessoa seja internada em um hospital, de acordo com as seções 37 e 37/41 da Lei de Saúde Mental de 1983. Se, no entanto, o psiquiatra considerar o infrator incurável, nenhum encaminhamento hospitalar será feito (embora possa haver um retorno informal à questão após a sentença e uma reconsideração da possibilidade de hospitalização, de acordo com as seções 49/49 da Lei de Saúde Mental de 1983). A nova "ordem de internação hospitalar" do artigo 45A (conhecida na profissão como "ordem híbrida") só é utilizada quando um psiquiatra pode afirmar que o infrator tem probabilidade de ser tratado. Uma ordem híbrida exige que um médico recomende ao tribunal o uso de uma ordem de internação hospitalar (artigo 37), e o juiz pode então decidir sobre uma "ordem híbrida", se assim o desejar (um médico só pode recomendar uma ordem de internação hospitalar, não uma ordem híbrida propriamente dita). A ideia é que o réu seja internado e receba uma pena fixa ou indefinida simultaneamente. O réu iniciará então sua pena no hospital e poderá, eventualmente, receber alta diretamente do hospital para a comunidade. No entanto, se o réu se tornar incurável ou concluir o tratamento antes do fim da pena, poderá ser transferido para a prisão para cumprir o restante da pena e, posteriormente, ser libertado. Este novo poder está atualmente sendo revisado pelos serviços de saúde mental e pelo Ministério do Interior. Nenhuma decisão foi tomada para implementar ordens híbridas entre outubro de 1997, quando a ordem foi promulgada, e setembro de 1998.