Transtorno psicopático

Em 1994, foi publicado o relatório do grupo de trabalho do Ministério da Saúde e do Ministério dos Assuntos Internos sobre uma desordem mental como uma doença psicopática liderada pelo Dr. John Reed. O relatório continha uma revisão muito informativa do transtorno psicopático, bem como 28 recomendações para o futuro, algumas das quais constituíram a base para mudanças na legislação.

O Ato de Infracções (Sentenças) de 1997 continha mudanças na Lei de Saúde Mental de 1983, em particular no que se refere à gestão de casos de pessoas isoladas da sociedade dentro da categoria de transtorno psicopático. Durante o período de redação deste capítulo, o texto da investigação Fallon Inquiry no departamento de personalidade do Ashworth Hospital foi lido com 58 recomendações que estão sendo estudadas pelas partes interessadas. Em 1999, o relatório do grupo de trabalho do Ministério da Saúde e do Ministério do Interior sobre transtorno psicopático será ouvido.

O que é uma desordem psicopática?

Walker, citando Pinel, mostra que os psiquiatras têm sido durante muitos anos inclinados a tratar indivíduos com transtornos graves de personalidade e manifestações de agressão e irresponsabilidade como objetos de tratamento psiquiátrico. Ao longo do tempo, houve mudanças apenas no nível de compreensão do tópico e em termos de diagnóstico. Entre estes últimos, manie sans délire, loucura moral, imbecilidade moral, psicopatia, constituição degenerativa, inferioridade constitucional, insuficiência moral, sociopatia e outros.

O termo "psicopatia" surgiu no final do século 19 na Alemanha e foi originalmente aplicado (e ainda usado na Europa continental) a todos os distúrbios de personalidade. Pela primeira vez, o termo foi reduzido nos Estados Unidos, onde foi aplicado a indivíduos que exibiam comportamento antisocial, e foi nessa interpretação que foi importado para a Inglaterra. O termo foi incluído na Lei de Saúde Mental de 1959 como "transtorno psicopático". Este termo geral substituiu os termos "loucura moral" e "defeito moral", anteriormente utilizados nas leis sobre insuficiência mental. Apesar das discussões em andamento sobre o significado de usar este termo, ele é preservado na Lei de Saúde Mental de 1983. Conforme observado no Relatório Butler, o termo legal "transtorno psicopático" não implica uma unidade de diagnóstico separada sob esse nome; Em vez disso, é um termo genérico usado para categorização legal e englobando vários diagnósticos específicos. Por outro lado, diagnósticos específicos confiáveis nesta área ainda não foram desenvolvidos. Para evitar a confusão, o termo "transtorno psicopático" deve ser usado apenas como um conceito legal. Contudo, infelizmente, a confusão não pode ser completamente evitada e, como veremos no conteúdo deste capítulo, às vezes é necessário abordar o transtorno psicopático como uma condição clínica com o objetivo de discutir a literatura disponível.

Este termo legal inclui uma série de transtornos de personalidade de acordo com ICD-10 e B8M-1U. Por exemplo, embora o transtorno de personalidade dissocial CID-10 (B60.2) e transtorno anti-social de personalidade de B5M-1U (301,7) maior aproximação ao entendimento clínico do termo "transtorno psicótico" prazo legal "transtorno psicótico" como usado em referência a Alguns indivíduos com personalidade paranóica de acordo com ICD-10 (B60.0), transtorno de personalidade instintivamente instável (incluindo tipos impulsivos e limítrofes - BB0.Z0, B60.31) para ICD-10, transtorno de personalidade limítrofe (301.83) e personalidade esquizoide stnogo distúrbios em ICD-10 (BbOL). Na verdade, de acordo com a definição da Lei de Saúde Mental, inclui qualquer transtorno de personalidade que resulte em "um comportamento forte, irresponsável e anormalmente violento". Além disso, este tipo legal transtorno psicótico tem pessoas com desvios sexuais, combinadas com distúrbios de personalidade, embora no sentido psiquiátrica, podem também ser classificadas como desordem impessoal, e incluem tais grupos B5M-1U e ICD-10, como sexual sadismo / sadomasoquismo , pedofilia e exibicionismo.

Por causa do problema de definição, a Comissão de Butler recomendou abandonar o termo "transtorno psicopático". No entanto, apesar de todas as dificuldades, o termo foi retido na Lei de Saúde Mental de 1983, embora com algumas mudanças práticas importantes. Primeiro, agora está claro que o diagnóstico de um transtorno psicótico pela Lei de 1983 sozinho não é suficiente para aplicar um mandado de tratamento. Antes de decidir sobre o encaminhamento para o tratamento, também deve ser demonstrado que o tratamento médico é susceptível de aliviar a condição do sujeito ou prevenir sua deterioração. E, em segundo lugar, é possível aplicar a Lei de 1983 para o encaminhamento involuntário para o tratamento de um transtorno psicopático no direito civil (sujeito à satisfação das condições de tratamento) de pessoas de qualquer idade e não apenas as pessoas com idade inferior a 21 anos, conforme previsto A lei de 1959.

A curabilidade de um transtorno psicopático

Apesar do aspecto positivo da inclusão no critério de hospitalização do critério de "curabilidade", entre os psiquiatras, atualmente, não há concordância sobre o que é curável e o que não é. Isso está bem ilustrado em uma revisão da Sorah das opiniões de todos os psiquiatras forenses na Inglaterra, Escócia e País de Gales. Nesta revisão, o aconselhamento de psiquiatras forenses respondeu a perguntas sobre três descrições breves de casos que poderiam ser classificados como transtorno psicopático. O menor acordo foi no caso de A (um homem esquizoide, possivelmente um paciente pré-psicótico): 27% dos psiquiatras consideravam incurável, e 73% achavam isso tratável. A maior parte do consentimento foi na ocasião de B (uma mulher que sofre transtorno de personalidade limítrofe): 5% dos psiquiatras a consideravam incurável e 95% curável. Em 1993, os resultados desta pesquisa foram revisados pelo Grupo de Trabalho do Ministério da Saúde e pelo Ministério do Interior para um transtorno psicopático, liderado pelo Dr. John Reed.

Apesar desta falta de concordância, os pacientes são hospitalizados e tratados na categoria de transtorno psicopático. Ao considerar a questão da hospitalização ao abrigo da Lei de Saúde Mental, pode ser mais apropriado tratar a curabilidade como uma perfeição, que, como todos sabem, tem uma visão diferente. Seria errado declarar uma pessoa curável e hospitalizá-lo se você não tiver serviços adequados à sua disposição para efetuar o tratamento. Assim, por exemplo, se, para tratamento, demora mais de um ano e um grande volume de psicoterapia, e seu serviço é capaz de fornecer apenas internações de curto prazo e um pouco de psicoterapia, então a pessoa nesse serviço é incurável. As ordens especiais do Serviço Nacional de Saúde permitem o tratamento em outro território (direções contratuais adicionais), mas há problemas éticos associados à necessidade de tomar decisões sobre o alcance do paciente na ausência de serviços adequados na região.

Isolamento da sociedade por causa de um distúrbio psicótico envolve a consideração da possibilidade de cura de admissão, mas não para o rosto de descarga, ou seja, um paciente que se tornou incurável, não pode ser emitida nesta base, com exceção dos casos em que o Tribunal tem uma decisão que declara sem probabilidade de curabilidade no caso do isolamento contínuo do paciente da sociedade. Isso foi inequivocamente demonstrado no caso examinado pelo Tribunal da Saúde Mental no Canon Park, no qual um paciente estacionário em algum estágio de hospitalização se recusou a aceitar um único tratamento que se acreditava para ajudá-la - psicoterapia. Proteção paciente usar o seguinte argumento: se o paciente estava agora incurável (como no caso de não-cooperação em psicoterapia há outras opções de tratamento não são deixados para ele), deve ser descarregada (apesar de seu perigo e que foi contido no compartimento com poder modo de segurança). O Tribunal recusou-se a emitir este paciente. O paciente pediu uma revisão no Tribunal Distrital (parte do Tribunal de Recurso), que aboliu a decisão do tribunal, o que significou a alta do paciente. Em conclusão, LJ Mann do Tribunal Distrital disse o seguinte: "Eu sou, no entanto, convencido de que, pelas razões descritas J. Sedley e promulgada pelo Parlamento, um psicopata incurável não pode ser isolado, não importa o que o perigo, ele não tinha idéia."

Essa decisão causou séria preocupação: atualmente, em hospitais com regime de segurança rigoroso, há muitos psicopatas "incuráveis" altamente perigosos - significa que agora todos devem ser liberados? O Tribunal interpôs um recurso, e posteriormente esta decisão foi anulada pela sessão plenária do Tribunal de Recurso. O Tribunal de Recurso observou que a formulação da Lei de Saúde Mental é tal que mesmo se um "teste de cura" for aplicado no estágio de hospitalização, não é necessário levá-lo em consideração ao considerar a continuação do atendimento do paciente no hospital. Nesta fase, o tribunal deve considerar a continuação da detenção no hospital, ou seja, usar um "teste de conformidade". Por conseguinte, se se considera que uma pessoa que atualmente se recusa de tratamento ou que se tornou incurável de outra forma, pode tornar-se curável durante uma estadia hospitalar subseqüente, a continuação da hospitalização é uma medida legal e apropriada. A decisão do tribunal no Canon Park foi novamente considerada em outro caso, mas, na sua essência, a posição do tribunal não mudou.

Psicopatas primários e secundários

No passado, os profissionais dividiram as personalidades anti-sociais em psicopatas primários e secundários (neuróticos). Esta divisão agora não é encontrada na ICD-10, nem no DSM-IV, mas muitos psiquiatras ainda consideram esse conceito útil. A síndrome do psicopata primário é descrita por Cleckley. À primeira vista, essas pessoas parecem normais, charmosas, inteligentes, se comunicam facilmente com os outros, sem timidez excessiva. No entanto, se você olhar para sua história, então há um comportamento extremamente egocêntrico, impulsivo e bizarro que, em última análise, contradiz os interesses desse assunto. Os confrontos com as agências de aplicação da lei podem não ser por um tempo indefinidamente longo, pois essas pessoas são inteligentes e encantadoras, e podem alcançar uma posição elevada na sociedade até que sua verdadeira essência seja revelada. Às vezes, tal assunto diz uma história de um trauma psicológico precoce, como geralmente interessa aos psiquiatras, mas a investigação subseqüente não confirma esses dados. Seu comportamento não pode ser entendido em termos de psicologia comum. Cleckley argumenta que tais psicopatas têm um transtorno da função cerebral inata, resultando em dissociação de emoções (por exemplo, sentimentos de culpa) e palavras. Portanto, Cleckley considerou os psicopatas primários praticamente incuráveis. O conceito de psicopatia primária é amplamente utilizado em algumas instituições de pesquisa e psiquiátricas, mas, em geral, na Inglaterra, não recebeu muito apoio entre os clínicos. Os psicopatas secundários se assemelham à descrição de indivíduos anti-sociais com ansiedade grave. A sua personalidade é amplamente compreendida à luz do trauma psicológico que experimentaram por eles em uma idade precoce. As manifestações clínicas da psicopatia secundária são geralmente mais visíveis - estas são as piores habilidades de enfrentamento e auto-agressão freqüente.

Transtorno psicopático e sintomas psicóticos

Comparativamente, breves períodos de manifestação de sintomas psicóticos são freqüentemente observados em prisões e hospitais com um maior regime de segurança entre pessoas classificadas como transtorno psicopático. Eles são observados em quase todos os transtornos sérios da personalidade, geralmente em momentos de estresse, mas às vezes ocorrem sem qualquer razão óbvia. Omet estudou 72 mulheres com transtorno de personalidade limítrofe e está em um hospital especial. Ele descreveu neles um padrão cíclico de transtorno afetivo (que muitas vezes é semelhante a endógeno), cujas principais características são ansiedade, raiva, depressão e estresse. Após o crescimento desses sintomas (dentro de algumas horas ou dias), eles observam uma compulsão de resposta externa sob a forma de um crime (por exemplo, incêndio criminoso) ou comportamento autodestructivo. A resposta deve ser um alívio temporário dos sintomas. Então o ciclo se repete.

O gerenciamento de tais períodos pode ser difícil, pois esses estados são difíceis de introduzir em um canal controlado. Nos períodos psicóticos, geralmente existe um estado paranóico com delírios e alucinações. Na experiência psicótica, o sujeito pode reagir com tensão, hostilidade e destruição, como, por exemplo, em uma desordem afetiva. As dificuldades na gestão de casos são as mesmas, embora a farmacoterapia antipsicótica geralmente dê um efeito bastante rápido. Alguns desses indivíduos tornam-se mais estáveis se tomam antipsicóticos regularmente. Além disso, doses comparativamente baixas podem ser suficientes aqui.

Transtorno psicopático, doença mental e abuso de substâncias

Os psiquiatras muitas vezes se reúnem com pessoas que têm uma história de uma longa história de comportamento desorganizante e dificuldades pessoais, incluindo controle fraco sobre ações impulsivas, autojudicações repetidas e deliberadas, violência dirigida contra a propriedade e violência contra os outros. Muitas vezes essas pessoas também abusam de drogas e têm episódios muito parecidos com psicóticos. Eles podem apresentar sérias dificuldades, tanto do ponto de vista da organização da assistência necessária para eles e do ponto de vista do diagnóstico, uma vez que eles estão muito desorganizados para serem colocados em uma sala de psiquiatria comum. Eles geralmente derivam entre serviços psiquiátricos e o sistema de justiça criminal, mas também podem cair na categoria dos sem-teto. Respostas simples à questão de como ajudar essas pessoas, não, a menos que, é claro, elas sejam colocadas em um departamento com um regime de segurança aprimorado. Tais hospitalizações são muitas vezes feitas através de uma prisão ou uma delegacia de polícia. Muitas vezes, os psiquiatras forenses descobrem uma doença psicótica em tais pacientes, que são mantidos em um ambiente estruturado e vigilância reforçada, com base em problemas pessoais. A hospitalização de longo prazo geralmente pode levar a uma melhora funcional significativa em tal paciente.

Tratamento do transtorno psicopático

O tratamento de adultos com transtorno psicopático foi amplamente revisado em uma revisão por Dolan e Coid em um estudo encomendado pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Interior. Como resultado deste estudo, um documento intitulado "Revisão de serviços médicos e sociais para criminosos que sofrem de transtornos mentais, bem como outras pessoas que precisam de serviços similares", liderados pelo Dr. John Reed. A necessidade de tal revisão foi ditada pela falta de consenso sobre a abordagem de tratamento ideal, bem como a curabilidade de princípios de tais pacientes. Vamos citar algumas declarações que refletem a inadequação do nosso conhecimento sobre o tratamento do "transtorno psicopático":

• "Claro, não há evidências para apoiar ou indicar que a psiquiatria conseguiu encontrar uma terapia que cura ou muda profundamente um psicopata" (Cleckley, 1964)
• "Olhando através da literatura sobre o tema do tratamento de um transtorno de personalidade, você está involuntariamente impressionado com o pouco conhecimento sobre essas condições" (Frosch, 1983)
• "A literatura sobre o tratamento do transtorno de personalidade anti-social é claramente inadequada" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Ao analisar a literatura científica sobre o tema do tratamento da psicopatia, duas coisas inevitavelmente atingem: a primeira é que os estudos científicos sobre o resultado do tratamento da psicopatia são muito poucos e de má qualidade; e o segundo (o que, incidentalmente, causa mais preocupação) é que, apesar de os autores estarem resumindo e comentando esses estudos há várias décadas, não houve conquistas óbvias até o momento "(Dolan e Coid, 1993)

Aspecto da idade

Antes de recorrer ao tratamento da psicopatia, é importante reconhecer as características do desenvolvimento natural dos transtornos de personalidade encontrados no "psicopata". Claras e consistentes respostas, com base em dados de pesquisa científica não está aqui, mas é geralmente aceito que certos transtornos de personalidade em algumas pessoas com idade um pouco reduzida - em especial no que diz respeito aos controlos de fronteira, anti-social e lichyostnogo distúrbios histéricos. Outros distúrbios são mais estáveis. Entre eles, desordem paranoico, obsessivo-compulsivo, esquizoide, evitador, dependente e passivo-agressivo. Para os casos que melhoram ao longo do tempo, as mudanças começam a ocorrer depois de chegar a meia idade.

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Tratamento do transtorno psicopático na prisão

As prisões de muitos países têm tentado, durante muitos anos, usar uma variedade de abordagens para reformar ou reabilitar criminosos - reincidentes, usando instrução religiosa, educação, introduzindo ética de trabalho, métodos punitivos, etc. Abordagens psiquiátricas típicas são as seguintes:

Centro Terapêutico Herstedwester, Dinamarca

Este centro, aberto nos anos 30 do século XX, foi a primeira prisão a tentar tratar psicopatas com a ajuda de métodos de psicoterapia. O centro foi encabeçado por um psiquiatra Dr. Sturrup, e o trabalho nela foi construído sobre os princípios da comunidade terapêutica. Inicialmente, para motivar os presos para participar de qualquer atividade a ênfase era sobre a sentença indefinidamente ou seja, participando de programas, prisioneiros poderia ganhar a libertação de alcançar uma melhoria correspondente. A prisão alega que eles conseguiram alcançar melhorias duradouras em seus clientes. No entanto, um estudo comparativo, descrito no relatório da Comissão Butler indica que não há diferença no desempenho final de recaída criminoso cometido por ex-prisioneiros Herstedvestera comparado a uma conclusão semelhante de uma prisão normal, embora o período de tratamento que realmente notou melhorias aparentes.

Prison Grendon Underwood, Inglaterra

Esta é uma prisão de 200 lugares, planejada na década de 1930, criada em 1964, com base na hipótese de que o crime pode ser uma consequência da neurose, que, por sua vez, pode ser curada. Na prática, esta prisão foi usada para tratar criminosos de grupo com criminosos que sofrem de transtornos de personalidade que poderiam trabalhar no grupo para seu próprio benefício e que já cumpriram uma pena de prisão. Os prisioneiros foram para a prisão de Grendon na direção do serviço médico da prisão após a imposição da punição. A seleção final foi realizada no local pela equipe da prisão de Grendon, baseada no nível intelectual do prisioneiro, sua capacidade de expressar verbalmente suas idéias, suas habilidades e desejos de trabalhar em grupos e provar algumas conquistas pessoais. O regime na prisão de Grendon durante o período 1987-1994 é descrito em detalhes por Genders & Player. Gunn mostrou que a atitude e o comportamento dos prisioneiros de Grendon melhoraram em comparação com os prisioneiros em outras prisões, mas, ao mesmo tempo, o efeito benéfico do regime de Grendon depois de retornar à comunidade foi confrontado com uma dura realidade do meio ambiente. Verificou-se que fatores aleatórios na comunidade (por exemplo, emprego trabalhista, casamento) não eram menos importantes a longo prazo do que toda a experiência Grendon. Em geral, depois de dez anos na comunidade, as taxas de reincidência dos ex-prisioneiros de Grendon eram as mesmas do grupo equivalente de uma prisão convencional, embora pessoas mais motivadas e mais intelectualmente desenvolvidas pudessem ser mais ajudadas. O estudo de Cullen acompanhou os eventos de 244 prisioneiros com sentenças fixas por mais de 2 anos após a libertação da prisão. Descobriu-se que aqueles prisioneiros que ficaram em Grendon menos de 18 meses deram uma taxa de recaída de 40% e aqueles que estavam em Grendon por mais de 18 meses - 20%.

Deve ser mencionado aqui que, no intervalo entre os estudos de Gunn e Cullen, a população de prisioneiros mudou. Durante a pesquisa de Gunn na prisão, a porcentagem de jovens que servem sentenças mais curtas para crimes egoístas foi maior.

Wing From Prison Parkhurst, Inglaterra

Esta ala, fechada em 1995, foi destinado para os homens que sofrem-ing transtornos de personalidade acompanhada de altos níveis de estresse, instabilidade emocional, violência e distúrbios comportamentais (auto-lesão, ataques de impulsividade, comportamento destrutivo que reduz o nível de estresse). Tais homens são incapazes de lidar com o regime prisional habitual e são muito desorganizados (muito impulsivos ou agressivos) para contar com algum sucesso na prisão de Grendon. O regime existente ajudou esses prisioneiros extremamente chateados em um sentido psíquico para servir sua punição. Isso foi alcançado através de maior flexibilidade e maior atenção aos prisioneiros (farmacoterapia e aconselhamento psicológico) do que em uma prisão comum. Houve uma impressão clínica geral de uma redução significativa no número de incidentes violentos e desorganizados durante a permanência dos prisioneiros nesta ala. Estudos dos efeitos a longo prazo deste serviço não foram realizados. Um estudo de uma unidade similar na prisão de Barlinny na Escócia (que agora está fechado) observa uma rápida redução do comportamento violento na unidade e indica uma redução no número de recidivas subseqüentes.

Tratamento de transtorno psicótico no hospital

Hospital comum

Hospitais comuns aceitam pacientes com distúrbios de personalidade durante crises, ou seja, durante períodos de depressão, um alto nível de ansiedade ou durante a psicose, e isso pode ser útil em termos de prevenção de dano que tal paciente pode infligir a si mesmos ou a outros. Ao mesmo tempo, a maioria acredita que eles não podem tratar esses pacientes em longo prazo por causa de seu persistente comportamento desorganizador, que não reconhece qualquer autoridade que não possa mudar. Talvez, isso reflita a tendência geral de diminuir nos últimos anos o número de warrants para hospitalização, nomeados pelos tribunais para pessoas que sofrem de transtorno psicopático.

Hospital especial

Nos últimos anos, ocorreu um declínio na colocação de pacientes com transtorno psicopático em um hospital especial: de cerca de 60 por ano em 1986-1990 a 40 por ano em 1991-1996. Este é menos de um por cada 2.000 pessoas condenadas por crimes violentos ou sexuais. O tratamento do transtorno psicopático no hospital Brodmur inclui métodos psicoterapêuticos, educação e reabilitação em condições de controle total. O tratamento de tais pacientes em condições de segurança rigorosas é um processo muito prolongado e, portanto, os pacientes muitas vezes se tornam incuráveis por algum tempo e até mesmo para sempre. Esses "psicopatas incuráveis" podem desempenhar um papel muito negativo, desorganizando outros pacientes em uma sala particular e no hospital como um todo.

Departamentos com modo de segurança aprimorado

Entre os pacientes colocados em unidades regionais com regime de segurança aprimorado, apenas uma parte muito pequena como o principal diagnóstico é um transtorno psicopático. A maioria desses pacientes são transferidos aqui de hospitais especiais - como uma tentativa de reabilitar o paciente na comunidade. Muito poucas pessoas vêm diretamente dos tribunais, das prisões e da comunidade. A abordagem terapêutica é a mesma que no hospital especial. A atenção adicional e o controle reforçado parecem ser ferramentas efetivas para reduzir o nível de distúrbios comportamentais, pelo menos na própria instituição.

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Hospital Henderson, Inglaterra

Esta unidade, localizada no Hospital Belmont em Sutton, originou-se em 1947 para tratar pacientes com "transtorno psicopático" dentro do Sistema Nacional de Saúde. O melhor de tudo, funciona com psicopatas bem expressas, inteligentes e jovens, sem uma vasta história criminal ou violenta. Esta unidade é conhecida por sua abordagem - no princípio de uma comunidade terapêutica, desenvolvida sob a liderança da Maxwell Jones. O Hospital Henderson aceita apenas pacientes voluntários. Ela tem 29 camas, e cerca de metade de seus presos tem convicções criminais. De acordo com a pesquisa disponível, no momento o Hospital Henderson dá os melhores resultados para pacientes com "transtornos psicopáticos", embora, é claro, critérios muito altos para a seleção do paciente devem ser levados em consideração aqui.

Clínica Van der Hoeven, Utrecht, Holanda

É uma das várias clínicas holandesas bem conhecidas que, sob a orientação de psiquiatras, estão envolvidas no tratamento de criminosos que sofrem de transtorno psicopático. A clínica privada Van der Hoeven é uma comunidade terapêutica (em um edifício com um regime de segurança fisicamente adequado), que usa psicoterapia grupal em conjunto com programas de treinamento de reabilitação e re-socialização. Isso é complementado por um bom sistema de liberação de "liberdade condicional". Os prisioneiros estão na clínica há cerca de dois anos. Embora a clínica indique seu sucesso em termos de mudanças de curto e longo prazo em seus clientes, essas alegações ainda não foram confirmadas em estudos controlados.

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Organização de estadias em serviços de provação de dormitórios

Os serviços de provação de dormitório diferem em sua capacidade de melhorar o comportamento dos provados durante sua permanência no albergue. O estudo mostrou que os mais eficazes foram os albergues com uma atmosfera de atenção aos seus habitantes, embora com um cronograma rigoroso. Os menos eficazes foram albergues com uma atmosfera de permissividade ou indiferença e falta de interesse pelos habitantes do albergue. Infelizmente, os sucessos que são observados no comportamento das pessoas que estão em liberdade condicional durante a sua permanência no albergue não persistem após deixar a comunidade. Após dois ou três anos, o nível de recaídas resultou ser o mesmo, independentemente das características do albergue.

Psicoterapia individual na comunidade

O trabalho mais famoso nessa direção é o estudo Cambridge-Somerville, iniciado nos EUA. Foi uma tentativa de ver como o aconselhamento psicológico individual pode impedir o desenvolvimento de uma personalidade anti-social em jovens em risco. Ao longo do experimento, os grupos tratados e não tratados foram comparados. Supunha-se que os jovens do grupo de tratamento teriam que se reunir de forma voluntária semanalmente com o mesmo consultor. Infelizmente, o experimento foi interrompido pela Segunda Guerra Mundial, e os consultores foram levados ao exército. Em geral, pode-se dizer que as pessoas que receberam aconselhamento psicológico não eram melhores do que aqueles que não o receberam.

Outras abordagens clínicas individuais

As questões de psicoterapia de pessoas com transtornos de personalidade limítrofe e narcisista são abordadas na revisão. A principal conclusão deste estudo é a necessidade de adesão a longo prazo ao tratamento. Os defensores de cada método declaram seu sucesso, mas, no entanto, sem testes comparativos, não está claro qual abordagem será efetiva em cada caso particular.

Terapia é uma realidade

Esta é uma tentativa de ensinar aos delinquentes habilidades sociais práticas - como resolver problemas reais no momento presente.

Aconselhamento psicológico de suporte

Este é o principal suporte dos serviços de liberdade condicional e ambulatorial. Talvez a firmeza, combinada com a aceitação psicológica do cliente e a atitude calorosa em relação a ele, seja a maneira mais eficaz, embora não haja evidências de que tal abordagem possa proporcionar mudanças duradouras no cliente. Do ponto de vista clínico, o método os ajuda a não entrar em problemas enquanto estão envolvidos no programa de aconselhamento e suporte.

Psicoterapia dinâmica

Houve muitas afirmações individuais sobre o uso bem-sucedido da psicoterapia dinâmica, mas não há evidências consistentes para apoiar esses métodos. Em princípio, é impossível usar psicoterapia dinâmica com pacientes que sofrem de transtorno de personalidade anti-social, embora haja relatos de alguns sucessos em um ambiente hospitalar. Em geral, a psicoterapia dinâmica não é adequada para o tratamento de pacientes isolados da sociedade com base no transtorno psicopático.

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Terapia familiar

Este tipo de intervenção permitirá expor a dinâmica familiar e é uma ferramenta muito poderosa. Estudos empíricos sobre a eficácia deste método em criminosos com transtornos de personalidade não.

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Terapia grupal

Trabalhar em um grupo pode ser muito útil, e geralmente é usado em instituições que contêm indivíduos com transtornos de personalidade. Terapia cognitiva

Entre as pessoas que têm problemas com a raiva e a violência, houve algum sucesso na utilização de terapia psicológica baseada no reconhecimento de pensamentos automáticos combinados com o relaxamento, além de técnicas para modificar a cognição e o comportamento. Em particular, houve alguns sucessos na mudança de comportamento violento, pelo menos por um curto período de tempo. Esta abordagem terapêutica ajudará no tratamento de certos aspectos específicos de comportamento ou atitudes em pacientes individuais. Os critérios de seleção são os mesmos que para psicoterapia em pessoas "não psicopatas".

Métodos de fisioterapia

Houve tentativas de tratar "psicopatas" com a ajuda da terapia com eletrochoque, bem como a psicocirurgia. No entanto, não há evidências confiáveis da eficácia de ambos os métodos mencionados para este grupo de pacientes.

Tratamento medicamentoso do transtorno psicopático

Os distúrbios de personalidade não podem ser curados por medicamentos, mas os medicamentos podem fornecer alguma ajuda, em particular para pessoas com sintomas graves de tensão e ansiedade. O uso cuidadoso de drogas geralmente ajuda pacientes com transtorno de personalidade limítrofe. Parece que a farmacoterapia pode ajudar as pessoas com transtorno de personalidade esquizotípica, bem como alguns distúrbios de personalidade associados à perda de controle sobre seu próprio comportamento. Visão mais detalhada dos efeitos da farmacoterapia sobre as pessoas incluídas na categoria de transtorno psicótico, foi preparado pelo Dr. Bridget Dolan (B. Dolan) e Dr. Jeremy Koidu (J. Coid) para o relatório do Grupo de Trabalho sobre o transtorno psicopata sob a orientação do Dr. Reed . Dolan e Coid publicaram seus resultados em um livro publicado em 1993. Esses resultados estão incluídos na breve informação abaixo.

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Benzodiazepínicos

A literatura existente sobre o efeito dos benzodiazepínicos em comportamentos e distúrbios de personalidade não é de alta qualidade. Ao mesmo tempo, como a experiência clínica prova, os benzodiazepínicos podem ser úteis em situações agudas de perda de controle e com violações expressas de comportamento por parte do paciente, ou utilizadas para admissão de curta duração durante períodos de ansiedade e estresse. No entanto, é necessário ter cautela, pois há relatos de que alguns reagem aos benzodiazepínicos por desinibição e reações furiosas. Em geral, essas drogas não devem ser usadas para tratar distúrbios de personalidade, em particular devido ao alto potencial viciante.

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Antidepressivos

A depressão é parte integrante de muitos transtornos de personalidade, e geralmente flutua, independentemente do uso de antidepressivos. Até à data, não há estudos adequadamente realizados que demonstrem que, ao tomar antidepressivos, a melhora nos pacientes vem precisamente como resultado da ação farmacológica da droga e não é apenas uma mudança natural no estado atual. No entanto, pacientes com transtornos de personalidade podem desenvolver depressão muito grave, e com depressão grave é importante usar antidepressivos. Disforia estável e depressão atípica com transtorno de personalidade limítrofe podem responder a inibidores de MAO. Mas, dado o potencial perigo dos efeitos colaterais destas drogas e a falta de fiabilidade dos pacientes com transtornos de personalidade severa, os inibidores de MAO podem ser apropriados somente após tentativas mal sucedidas de usar lítio e carbamazepina.

A terapia de suporte com lítio parece ser uma direção promissora no tratamento de transtornos de personalidade. O lítio é especialmente indicado para pacientes com transtornos de personalidade com manifestações impulsivas, estados de vida instáveis ou surtos agressivos não intencionais.

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Tranquilizantes grandes

Para reduzir a tensão no estado estacionário, qualquer um dos tranqüilizantes maiores pode ser usado - às vezes eles funcionam mesmo em doses relativamente baixas (por exemplo, 20 mg de flupentixol por mês e menos), mas períodos mais altos podem exigir doses mais elevadas durante períodos de alta tensão. A terapia com baixa dose pode ser particularmente eficaz para pacientes com características esquizotípicas, bem como para indivíduos em que transtorno psicopático ocorre com episódios recorrentes e breves. Os neurolépticos também, em particular, ajudam alguns pacientes com transtorno de personalidade limítrofe com autojudicações, surtos agressivos e períodos de ansiedade e despersonalização.

Estimulantes

Sabe-se que as anfetaminas podem reduzir o sentimento de tensão em alguns psicopatas, mas aqui o perigo de abuso de drogas e o desenvolvimento da dependência de drogas em geral superam os possíveis benefícios de tomar anfetaminas. De grande interesse é o tema do uso de misturas de anfetaminas em adultos, que na infância tinham um déficit de atenção persistente com hiperatividade. Muitos desses adultos nos Estados Unidos recebem derivados de anfetaminas, com um bom efeito confirmado. No entanto, no Reino Unido ainda há um ceticismo considerável nesta matéria, e tais compromissos são muito raros.

Anticonvulsivantes

Está provado que a carbamazepina ajuda com hiperatividade, agressão e fraqueza de controle sobre o comportamento impulsivo. Este efeito não se limita a distúrbios individuais da personalidade. Em vez disso, é específico aos sintomas e, portanto, é melhor usar essa terapia contra o sintoma e não no diagnóstico de um transtorno de personalidade específico.

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Aspectos médico-legais do transtorno psicopático

Em conexão com um transtorno psicopático, surge uma questão jurídica importante - a possibilidade de ser colocada em um hospital, em comparação com as sentenças para assistência comunitária ou prisão. De tempos em tempos, em casos de assassinato, o uso da defesa com base em responsabilidade reduzida é permitido, mas esses casos são raros. O transtorno psicopático não leva a uma conclusão sobre a incapacidade de fazer declarações judiciais e participar de processos judiciais ou o reconhecimento da insanidade. Se não for um estabelecimento recomendação no hospital, a descoberta de um transtorno psicótico pode ser uma faca de dois gumes para o acusado: por um lado, na sentença, que pode ser interpretado como um fator atenuante, mas, por outro lado, o juiz, pesando a sentença para o "psicopata incurável" , pode nomeá-lo por um período de detenção mais longo do que o habitual para proteger a sociedade.

Durante muitos anos, os psiquiatras têm sido muito cautelosos sobre dar recomendações para o tratamento hospitalar de "psicopatas". Em grande medida, isso é devido à falta de confiança na curabilidade da desordem, bem como recursos inadequados e a experiência negativa de levar um paciente para tratamento com posterior estabelecimento de sua incurável. Ao adotar um paciente que é ou posteriormente torna-se incurável, um psiquiatra em risco de enfrentar o dilema de aumento da pressão sobre a face de descarga, perigoso para a comunidade, por um lado, ou a transição para uma manutenção "preventiva" de longo prazo do hospital ( "preventiva", neste caso, significa lesão impedindo A sociedade, ou seja, os cuidados psiquiátricos se tornam conclusivos). A última opção é especialmente provável se o paciente hospitalizado nos termos do art. 37/41 da Lei de Saúde Mental, é reconhecido ou tornado incurável, uma vez que nesses casos, o Ministério do Interior e o Tribunal da Saúde Mental são extremamente relutantes em autorizar um extrato. Para evitar problemas semelhantes no futuro, o relatório do Grupo, liderado pelo Dr. Reed, sugeriu algumas recomendações que agora estão sendo implementadas na prática e na legislação.

Para facilitar a solução do problema de uma definição mais precisa de curabilidade, são sugeridas duas maneiras. Primeiro, o relatório Reed recomenda que as decisões relativas ao tratamento sejam feitas apenas com base em uma avaliação multidisciplinar. No passado, as decisões eram às vezes feitas apenas por médicos, embora a avaliação qualitativa agora implique corretamente o envolvimento de outras disciplinas. Em segundo lugar, a Lei de Crimes (sentenças) de 1997 introduziu mudanças no Art. 38 da Lei de Saúde Mental de 1983. Atualmente, pode ser utilizada uma ordem de hospitalização temporária de até 12 meses, proporcionando um período de tempo mais longo para avaliar a condição do paciente e o uso experimental de diferentes tipos de tratamento, antes de fazer recomendações finais ao tribunal.

Se a curabilidade for estabelecida, toda uma série de novas oportunidades se abre na sentença. A Lei de Crimes (sentenças) de 1997 complementou a Lei de Saúde Mental com os novos artigos 45A e 45B. Estes artigos dão aos tribunais reais a autoridade ao impor uma punição ao acusado com transtorno psicopático sob a forma de prisão, acrescentando a ele um encaminhamento para o hospital. Na verdade, no momento, há as seguintes opções de escolha: se o psiquiatra tem confiança na cura do criminoso "psicopático", então o tribunal pode ser recomendado para colocar esta pessoa no hospital de acordo com o art. 37 e 37/41 da Lei de Saúde Mental de 1983. Se o psiquiatra considerar o culpado incurável, as recomendações para a hospitalização não serão seguidas (embora possa haver um retorno informal subsequente a esta questão após a condenação e o reexame da possibilidade de hospitalização de acordo com o artigo 49/49 da Lei de Saúde Mental de 1983). Uma nova "ordem de hospitalização", de acordo com o art. 45A (conhecido entre os profissionais como um "mandado híbrido") é usado apenas nos casos em que um psiquiatra pode dizer que um criminoso pode ser curável. O mandado híbrido exige que o médico recomenda que o tribunal use a ordem de hospitalização (artigo 37), e o juiz já pode decidir sobre uma "ordem híbrida" se desejar (o médico só pode recomendar uma ordem de hospitalização, mas não híbrido como tal). A essência desta ordem é que o acusado recebe simultaneamente hospitalização, bem como a sentença de uma pena de prisão fixa ou indeterminada. Neste caso, o acusado começará a cumprir a sentença no hospital e, eventualmente, ele pode ser de alta para a comunidade diretamente do hospital. No entanto, se o acusado se tornar incurável ou completar o tratamento antes da expiração da sentença, ele pode ser transferido para a prisão para cumprir o mandato restante e posterior liberação da prisão. Atualmente, esta nova autoridade está sendo testada pelos serviços de saúde mental e pelo Ministério do Interior. Desde outubro de 1997, quando esse pedido foi posto em prática, e até setembro de 1998, nenhuma decisão foi tomada para aplicar ordens híbridas.