Perturbação depressiva - Tratamento

Com tratamento adequado, os sintomas do transtorno depressivo geralmente desaparecem. A depressão leve pode ser tratada com suporte geral e psicoterapia. A depressão moderada a grave é tratada com medicamentos, psicoterapia ou uma combinação de ambos e, às vezes, com terapia eletroconvulsiva. Alguns pacientes necessitam de mais de um medicamento ou combinação de medicamentos. A melhora pode exigir de 1 a 4 semanas de medicação na dose recomendada. A depressão, especialmente em pacientes que tiveram mais de um episódio, tende a recorrer; portanto, a medicação de manutenção a longo prazo para o transtorno depressivo é necessária em casos graves.

A maioria dos pacientes com depressão é tratada ambulatorialmente. Pacientes com intenção suicida grave, especialmente com apoio familiar insuficiente, necessitam de hospitalização; a hospitalização também é necessária se houver sintomas psicóticos ou exaustão física.

Em pacientes cujos sintomas depressivos estão associados ao uso de substâncias, os sintomas desaparecem dentro de alguns meses após a interrupção do uso. Se a depressão for decorrente de um transtorno somático ou toxicidade medicamentosa, o tratamento deve ser direcionado principalmente a esses transtornos. Se o diagnóstico for duvidoso, se os sintomas prejudicarem o funcionamento ou se houver tendências suicidas ou sentimentos de desesperança, um teste com antidepressivos ou estabilizadores de humor pode ser útil.

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Suporte inicial

O médico deve consultar o paciente semanalmente ou a cada duas semanas para fornecer suporte, informações e monitoramento de mudanças no estado do paciente. Ligações telefônicas podem complementar as consultas médicas. O paciente e sua família podem estar preocupados com a possibilidade de um transtorno mental. O médico pode ajudar explicando que a depressão é uma condição médica grave causada por distúrbios biológicos e que requer tratamento específico, e que a depressão geralmente se resolve sozinha e o prognóstico é bom com o tratamento. O paciente e sua família devem ser tranquilizados de que a depressão não é uma falha de caráter (por exemplo, preguiça). Explicar ao paciente que o caminho para a recuperação não será fácil ajudará o paciente a lidar com o sentimento de desesperança posteriormente e a melhorar a cooperação com o médico.

Incentivar o paciente a aumentar gradualmente as atividades diárias (por exemplo, caminhadas, exercícios regulares) e as interações sociais deve ser equilibrado com o reconhecimento do desejo do paciente de evitar tais atividades. O médico deve incentivar o paciente a evitar a autoculpabilização e explicar que pensamentos negativos fazem parte da doença e passarão.

Psicoterapia

A psicoterapia individual, frequentemente na forma de terapia cognitivo-comportamental (individual ou em grupo), costuma ser eficaz por si só para depressão leve. A terapia cognitivo-comportamental é cada vez mais utilizada para superar a inércia e o pensamento de autoculpabilização de pacientes deprimidos. No entanto, a terapia cognitivo-comportamental é mais eficaz quando usada em combinação com antidepressivos para o tratamento de depressão moderada a grave. A terapia cognitivo-comportamental pode melhorar as habilidades de enfrentamento e aumentar os benefícios do apoio e da orientação, abordando distorções cognitivas que interferem na ação adaptativa e encorajando o paciente a restabelecer gradualmente seus papéis sociais e ocupacionais. A terapia familiar pode ajudar a reduzir a desarmonia e a tensão entre os cônjuges. A psicoterapia de longo prazo não é necessária, a menos que o paciente tenha conflito interpessoal prolongado ou não responda à terapia de curto prazo.

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS)

Esses medicamentos bloqueiam a recaptação da serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)]. Os ISRS incluem citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina. Embora esses medicamentos tenham mecanismos de ação semelhantes, as diferenças em suas propriedades clínicas tornam a escolha importante. Os ISRS têm amplas margens terapêuticas; são relativamente fáceis de prescrever e raramente requerem ajustes de dose (com exceção da fluvoxamina).

Ao bloquear a recaptação pré-sináptica de 5-HT, os ISRS levam ao aumento da estimulação de 5-HT nos receptores pós-sinápticos de serotonina. Os ISRS atuam seletivamente no sistema 5-HT, mas não especificamente nos diferentes tipos de receptores de serotonina. Portanto, eles não apenas estimulam os receptores 5-HT, o que está associado a efeitos antidepressivos e ansiolíticos, como também estimulam a 5-HT, que frequentemente causa ansiedade, insônia, disfunção sexual e os receptores 5-HT, que geralmente levam a náuseas e dores de cabeça. Assim, os ISRS podem agir paradoxalmente e causar ansiedade.

Alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos durante a semana seguinte ao início do tratamento com ISRS ou ao escalonamento da dose. Os pacientes e seus entes queridos devem ser avisados dessa possibilidade e instruídos a contatar seu médico se os sintomas piorarem durante o tratamento. Essa situação deve ser monitorada de perto, pois alguns pacientes, particularmente crianças e adolescentes, podem apresentar risco aumentado de suicídio se a agitação, o agravamento da depressão e a ansiedade não forem reconhecidos e tratados prontamente. Estudos recentes sugerem que ideação suicida, ações e tentativas de suicídio aumentam em crianças e adolescentes durante os primeiros meses de uso de ISRS (cautela semelhante deve ser exercida com moduladores de serotonina, inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina e inibidores de recaptação de dopamina-norepinefrina); o médico deve equilibrar a necessidade clínica com o risco.

Disfunção sexual (especialmente dificuldade para atingir o orgasmo, diminuição da libido e disfunção erétil) ocorre em um terço ou mais dos pacientes. Alguns ISRS causam ganho de peso. Outros, especialmente a fluoxetina, causam perda de apetite durante os primeiros meses. Os ISRS têm pequenos efeitos anticolinérgicos, adrenolíticos e de condução cardíaca. A sedação é mínima ou insignificante, mas alguns pacientes apresentam sonolência diurna durante as primeiras semanas de tratamento. Fezes moles e diarreia ocorrem em alguns pacientes.

Interações medicamentosas são relativamente raras; no entanto, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina podem inibir as isoenzimas CYP450, o que pode levar a interações medicamentosas significativas. Por exemplo, fluoxetina e fluvoxamina podem inibir o metabolismo de alguns betabloqueadores, incluindo propranolol e metoprolol, o que pode levar a hipotensão e bradicardia.

Moduladores de serotonina (bloqueadores de 5-HT)

Esses medicamentos bloqueiam predominantemente os receptores 5-HT e inibem a recaptação de 5-HT e norepinefrina. Os moduladores da serotonina incluem nefazodona, trazodona e mirtazapina. Os moduladores da serotonina têm efeitos antidepressivos e ansiolíticos e não causam disfunção sexual. Ao contrário da maioria dos antidepressivos, a nefazodona não suprime o sono REM e promove uma sensação de repouso após o sono. A nefazodona interfere significativamente no funcionamento das enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo dos medicamentos; seu uso está associado à insuficiência hepática.

A trazodona está intimamente relacionada à nefazodona, mas não inibe a recaptação pré-sináptica de 5-HT. Ao contrário da nefazodona, a trazodona causa priapismo (em 1 em cada 1.000 casos) e, como bloqueador da norepinefrina, pode causar hipotensão ortostática (postural). Possui propriedades sedativas pronunciadas, portanto, seu uso em doses antidepressivas (> 200 mg/dia) é limitado. É mais frequentemente prescrita em doses de 50 a 100 mg antes de dormir para pacientes deprimidos com insônia.

A mirtazapina inibe a recaptação da serotonina e bloqueia os autorreceptores adrenérgicos, bem como os receptores 5-HT1A e 5-HT2A. O resultado é uma atividade serotoninérgica mais eficaz e aumento da atividade noradrenérgica, sem disfunção sexual e náuseas. Não apresenta efeitos colaterais cardíacos, interação mínima com enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos e é geralmente bem tolerada, com exceção da sedação e do ganho de peso mediados pelo bloqueio do receptor H da histamina.

Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina

Tais medicamentos (p. ex., venlafaxina, duloxetina) têm um mecanismo de ação duplo sobre a 5-HT e a norepinefrina, semelhante aos antidepressivos tricíclicos. No entanto, sua toxicidade se aproxima da dos ISRS; náusea é o problema mais comum durante as duas primeiras semanas. A venlafaxina tem algumas vantagens potenciais sobre os ISRS: pode ser mais eficaz em alguns pacientes com depressão grave ou refratária e, devido à sua baixa ligação às proteínas e praticamente nenhuma interação com enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo do fármaco, apresenta baixo risco de interações quando coadministrada com outros fármacos. No entanto, sintomas de abstinência (irritabilidade, ansiedade, náusea) são comuns quando o medicamento é interrompido repentinamente. A duloxetina é semelhante à venlafaxina em sua eficácia e efeitos colaterais.

Inibidores da recaptação de dopamina-norepinefrina

Por mecanismos ainda não totalmente compreendidos, esses fármacos afetam positivamente as funções catecolaminérgicas, dopaminérgicas e noradrenérgicas. Esses fármacos não atuam no sistema 5-HT.

A bupropiona é atualmente o único medicamento desta classe. É eficaz em pacientes deprimidos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade concomitante, dependência de cocaína e naqueles que estão tentando parar de fumar. A bupropiona causa hipertensão em um número muito pequeno de pacientes e não apresenta outros efeitos cardiovasculares. A bupropiona pode precipitar convulsões em 0,4% dos pacientes que tomam mais de 150 mg 3 vezes ao dia [ou 200 mg de liberação sustentada (SR) duas vezes ao dia, ou

450 mg de liberação prolongada (XR) uma vez ao dia]; o risco é aumentado em pacientes com bulimia. A bupropiona não apresenta efeitos colaterais sexuais e poucas interações medicamentosas, embora iniba a enzima hepática CYP2D6. A agitação, bastante comum, é reduzida com o uso das formas de liberação lenta ou prolongada. A bupropiona pode causar comprometimento da memória de curto prazo, relacionado à dose, que se recupera com a redução da dose.

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Antidepressivos heterocíclicos

Este grupo de fármacos, que anteriormente constituía a base da terapia, inclui antidepressivos tricíclicos (aminas terciárias amitriptilina e imipramina e aminas secundárias, seus metabólitos, nortriptilina e desipramina), tricíclicos modificados e heterocíclicos. Esses fármacos aumentam a disponibilidade principalmente de norepinefrina e, até certo ponto, de 5-HT, bloqueando sua recaptação na fenda sináptica. Uma diminuição a longo prazo na atividade dos receptores alfa-adrenérgicos da membrana pós-sináptica é provavelmente um resultado comum de sua atividade antidepressiva. Apesar de sua ineficácia, esses fármacos são raramente usados atualmente, pois são tóxicos em overdose e apresentam muitos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comuns dos antidepressivos heterocíclicos estão associados ao seu bloqueio muscarínico, bloqueio da histamina e ação alfa-adrenolítica. Muitos heterocíclicos têm propriedades anticolinérgicas pronunciadas e, portanto, não são adequados para uso em idosos, pacientes com hiperplasia prostática benigna, glaucoma ou constipação crônica. Todos os antidepressivos heterocíclicos, especialmente maprotilina e clomipramina, diminuem o limiar convulsivo.

Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)

Esses medicamentos inibem a desaminação oxidativa de três classes de aminas biogênicas (norepinefrina, dopamina e serotonina) e outras feniletilaminas. Os IMAOs têm pouco ou nenhum efeito sobre o humor normal. Seu principal valor reside na sua eficácia quando outros antidepressivos são ineficazes (por exemplo, na depressão atípica, quando os ISRS falham).

Os IMAOs comercializados como antidepressivos nos EUA (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) são irreversíveis e não seletivos (inibem a MAO-A e a MAO-B). Podem causar crises hipertensivas se agentes simpatomiméticos ou alimentos que contenham tiramina ou dopamina forem tomados concomitantemente. Esse efeito é chamado de reação do queijo, pois o queijo curado contém grande quantidade de tiramina. Os IMAOs não são amplamente utilizados devido a preocupações com essa reação. IMAOs mais seletivos e reversíveis (como moclobemida e befloxatona), que bloqueiam a MAO-A, ainda não estão amplamente disponíveis nos EUA; esses medicamentos raramente causam tais interações. Para prevenir crises hipertensivas e febris, pacientes em uso de IMAOs devem evitar agentes simpatomiméticos (p. ex., pseudoefedrina), dextrometorfano, reserpina, meperidina, cerveja de malte, champanhe, xerez, licores e certos alimentos que contenham tiramina ou dopamina (p. ex., bananas, feijões, extratos de levedura, figos enlatados, passas, iogurte, queijo, creme de leite azedo, molho de soja, arenque salgado, caviar, fígado e carnes muito marinadas). Os pacientes devem levar consigo comprimidos de clorpromazina 25 mg e tomar 1 ou 2 comprimidos assim que surgirem sinais de reação hipertensiva, antes de irem ao pronto-socorro mais próximo.

Os efeitos colaterais comuns incluem disfunção erétil (menos comum com granilcipromina), ansiedade, náusea, tontura, inchaço nas pernas e ganho de peso. IMAOs não devem ser usados com outros antidepressivos clássicos; deve-se esperar pelo menos 2 semanas (5 semanas para fluxetina, pois tem meia-vida longa) entre o uso dos medicamentos das duas classes. O uso de IMAOs com antidepressivos que afetam o sistema serotoninérgico (p. ex., ISRSs, nefazodona) pode causar síndrome neuroléptica maligna (hipertermia maligna, colapso muscular, insuficiência renal, convulsões e, em casos graves, morte). Pacientes em uso de IMAOs que necessitem de tratamento antiasmático, antialérgico ou anestesia local ou geral devem ser tratados por um psiquiatra e um clínico geral, dentista ou anestesista com experiência em neuropsicofarmacologia.

Seleção e prescrição de medicamentos para o tratamento da depressão

A escolha do medicamento pode ser orientada pela natureza da resposta a um antidepressivo específico usado anteriormente. Em outras palavras, os ISRS são os medicamentos de primeira escolha. Embora os vários ISRS sejam aproximadamente igualmente eficazes em casos típicos, as propriedades de um determinado medicamento determinam sua maior ou menor adequação para pacientes específicos.

Se um ISRS for ineficaz, outro ISRS pode ser usado, mas outras classes de antidepressivos têm maior probabilidade de serem eficazes. A tranilcipromina em altas doses (20-30 mg por via oral duas vezes ao dia) costuma ser eficaz na depressão refratária após o uso sucessivo de outros antidepressivos; deve ser prescrita por um médico com experiência no uso de IMAOs. O apoio psicológico ao paciente e seus entes queridos é especialmente importante em casos de depressão refratária.

A insônia, um efeito colateral comum dos ISRS, é tratada reduzindo a dose ou adicionando uma pequena quantidade de trazodona ou outro antidepressivo sedativo. Náuseas e fezes moles que ocorrem no início do tratamento geralmente desaparecem, enquanto dores de cabeça intensas nem sempre desaparecem, exigindo uma classe diferente de medicamento. Os ISRS devem ser descontinuados se ocorrer agitação (mais frequentemente com fluoxetina). Se ocorrerem libido, impotência ou anorgasmia como resultado dos ISRS, uma redução da dose ou uma classe diferente de medicamento podem ajudar.

Antidepressivos

Preparação	Dose inicial	Dose de manutenção	Cuidados
Heterocíclico			Contraindicado em pacientes com doença arterial coronariana, algumas arritmias, glaucoma de ângulo fechado, hiperplasia prostática benigna, hérnia esofágica; pode causar hipotensão ortostática levando a quedas e fraturas; potencializar os efeitos do álcool; aumentar os níveis sanguíneos de antipsicóticos
Amitriptilina	25 mg 1 vez	50 mg 2 vezes	Causa ganho de peso
Amoxapina	25 mg 2 vezes	200 mg 2 vezes	Pode causar efeitos colaterais extrapiramidais
Clomipramina	25 mg 1 vez	75 mg 3 vezes	Reduz o limiar convulsivo em doses >250 mg/dia
Desipramina	25 mg 1 vez	300 mg 1 vez	Não deve ser usado em pacientes com menos de 12 anos de idade.
Doxepina	25 mg 1 vez	150 mg 2 vezes	Causa ganho de peso
Imipramina	25 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Pode causar suor excessivo e pesadelos
Maprotilina	75 mg uma vez ao dia	225 mg 1 vez	-
Nortriptilina	25 mg 1 vez	150 mg 1 vez	Eficaz na janela terapêutica
Protriptilina	5 mg 3 vezes	20 mg 3 vezes	Difícil de dosar devido à farmacocinética complexa
Trimipramina	50 mg 1 vez	300 mg 1 vez	Causa ganho de peso
IMAO			Quando tomado em conjunto com ISRS ou nefazodona, pode desenvolver-se síndrome serotoninérgica; crises hipertensivas são possíveis quando administrado em conjunto com outros antidepressivos, simpaticomiméticos ou outros fármacos seletivos, certos alimentos e bebidas
Isocarboxazida	10 mg 2 vezes	20 mg 3 vezes	Causa hipotensão ortostática
Fenelzina	15 mg de Zraza	30 mg 3 vezes	Causa hipotensão ortostática
Tranilcipromina	10 mg 2 vezes	30 mg 2 vezes	Causa hipotensão ortostática; tem efeitos estimulantes semelhantes aos da anfetamina, potencial para abuso
ISRS
Escitalopram	10 mg 1 vez	20 mg 1 vez	-
Fluoxetina	10 mg 1 vez	60 mg 1 vez	Tem uma meia-vida muito longa. É o único antidepressivo com eficácia comprovada em crianças.
Fluvoxamina	50 mg 1 vez	150 mg 2 vezes	Pode causar aumentos clinicamente significativos nos níveis sanguíneos de teofilina, varfarina e clozapina
Paroxetina	20 mg 1 vez 25MrCR1 vez	50 mg 1 vez por 62,5 vezes MrCR1	Tem um maior potencial de interações entre metabólitos ativos e ADTs, carbamazepina, antipsicóticos e antiarrítmicos tipo 1C do que outros ISRSs; pode causar supressão acentuada da ejaculação
Sertralina	50 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Entre os ISRS, a maior incidência de fezes moles
Citalopram	20 mg 1 vez	40 mg 1 vez por dia	Reduz o potencial de interações medicamentosas devido ao menor efeito nas enzimas CYP450

Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina

Duloxetina	20 mg 2 vezes	30 mg 2 vezes	Aumento moderado dependente da dose na pressão arterial sistólica e diastólica; pode causar distúrbios urinários leves em homens
Venlafaxina	25 mg 3 vezes 37,5MrXR1 vez	125 mg de Zraza em 225MrXR1 vezes	Aumento moderado dependente da dose na pressão arterial diastólica Raramente, um aumento da pressão arterial sistólica (não dependente da dose) Sintomas de abstinência ao parar rapidamente

Moduladores de serotonina (bloqueadores de 5-HT)

Mirtazapina	15 mg 1 vez	45 mg 1 vez	Causa ganho de peso e sedação
Nefazodona	100 mg 1 vez	300 mg 2 vezes	Pode causar insuficiência hepática
Trazodona	50 mg 3 vezes	100-200 mg 3 vezes ao dia	Pode causar priapismo Pode causar hipotensão ortostática

Inibidores da recaptação de dopamina e norepinefrina

Bupropion	100 mg 2 vezes	150 Sr. SR Zraza	Contraindicado em pacientes com bulimia e tendência a convulsões;
	150MrSR1 vezes	450 mg XL 1 vez	Pode interagir com TCAs, aumentando o risco de convulsões; pode causar
	150 mg XL 1 vez		Deficiências dependentes da dose na memória recente

IMAOs - inibidores da monoamina oxidase, TCAs - antidepressivos tricíclicos, CR - liberação contínua, XR - liberação prolongada, 5-HT - 5-hidroxitriptamina (serotonina), SR - liberação lenta, XL - liberação prolongada.

Os ISRS, que tendem a estimular muitos pacientes deprimidos, devem ser administrados pela manhã. Se a dose completa de um antidepressivo heterocíclico for administrada antes de dormir, não haverá aumento da sedação, os efeitos colaterais diurnos serão minimizados e a adesão ao tratamento será melhorada. Os IMAOs geralmente são administrados pela manhã ou antes do almoço para evitar a superestimulação.

A resposta terapêutica à maioria dos antidepressivos é observada em 2 a 3 semanas (às vezes, do 4º dia à 8ª semana). No primeiro episódio de depressão leve ou moderada, os antidepressivos devem ser tomados por 6 meses e, em seguida, reduzidos gradualmente ao longo de 2 meses. Se houver um episódio depressivo grave ou repetido ou se houver risco pronunciado de suicídio, uma dose que promova remissão completa deve ser tomada durante o tratamento de manutenção. Na depressão psicótica, doses máximas de venlafaxina ou antidepressivos heterocíclicos (p. ex., nortriptilina) devem ser prescritas por 3 a 6 semanas; se necessário, antipsicóticos podem ser adicionados (p. ex., risperidona, iniciando com 0,5 a 1 mg por via oral duas vezes ao dia, aumentando gradualmente para 4 a 8 mg uma vez ao dia, olanzapina, iniciando com 5 mg por via oral uma vez ao dia e aumentando gradualmente para 10 a 20 mg uma vez ao dia, quetiapina, iniciando com 25 mg por via oral duas vezes ao dia e aumentando gradualmente para 200 a 375 mg por via oral duas vezes ao dia). Para prevenir o desenvolvimento de discinesia tardia, o antipsicótico deve ser prescrito na dose mínima eficaz e descontinuado o mais rápido possível.

A terapia antidepressiva de manutenção por 6 a 12 meses (até 2 anos em pacientes com mais de 50 anos) geralmente é necessária para prevenir recaídas. A maioria dos antidepressivos, especialmente os ISRS, deve ser reduzida gradualmente (redução de 25% da dose por semana) em vez de abruptamente; a retirada repentina de ISRS pode levar à síndrome serotoninérgica (náuseas, calafrios, dores musculares, tonturas, ansiedade, irritabilidade, insônia, fadiga).

Alguns pacientes utilizam remédios à base de ervas. A erva-de-são-joão pode ser eficaz para depressão leve, embora as evidências sejam conflitantes. A erva-de-são-joão pode interagir com outros antidepressivos.

Terapia eletroconvulsiva no tratamento do transtorno depressivo

A eletroconvulsoterapia é frequentemente utilizada no tratamento de depressão grave com pensamentos suicidas, depressão com agitação ou retardo psicomotor, depressão durante a gravidez e em casos em que a terapia anterior foi ineficaz. Pacientes que se recusam a comer necessitam de eletroconvulsoterapia para prevenir a morte. A eletroconvulsoterapia também é eficaz na depressão psicótica. A eficácia de 6 a 10 sessões de eletroconvulsoterapia é alta, e este método pode salvar vidas. Exacerbações podem ocorrer após a eletroconvulsoterapia, portanto, a terapia medicamentosa de manutenção é necessária após o término da eletroconvulsoterapia.

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Fototerapia no tratamento do transtorno depressivo

A fototerapia pode ser usada em pacientes com depressão sazonal. O tratamento pode ser feito em casa, usando lâmpadas de 2500 a 10.000 lux a uma distância de 30 a 60 cm, durante 30 a 60 minutos por dia (mais tempo com fontes de luz menos intensas). Para pacientes que dormem tarde da noite e acordam tarde pela manhã, a fototerapia é mais eficaz pela manhã, às vezes com uma exposição adicional de 5 a 10 minutos entre 15h e 19h.