Transtorno de identidade e transexualismo: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Transtorno de identidade de gênero é uma condição de autoidentificação persistente com o sexo oposto, na qual as pessoas acreditam ser vítimas de um erro biológico e estão cruelmente confinadas a um corpo incompatível com sua percepção subjetiva de gênero. Pessoas com formas extremas de transtorno de identidade de gênero são chamadas de transexuais.

A identidade de gênero em si é o sentimento subjetivo de pertencer a um gênero específico, ou seja, a consciência de que "eu sou um homem" ou "eu sou uma mulher". Identidade de gênero é o sentimento interno de masculinidade ou feminilidade. O papel de gênero é a manifestação objetiva e externa do fato de que uma pessoa é homem, mulher ou ambos. Nesse caso, uma pessoa fala e se comporta de maneira a mostrar aos outros ou a si mesma o quanto ela é homem ou mulher. Na maioria das pessoas, identidade de gênero e papel coincidem. No transtorno de identidade de gênero, no entanto, há um certo grau de discrepância entre o sexo anatômico e a identidade de gênero. Essa discrepância é geralmente vivenciada por transexuais como difícil, grave, perturbadora e duradoura. Chamar essa condição de "transtorno" se deve ao sofrimento que ela frequentemente causa, e esse termo não deve ser interpretado superficialmente. O objetivo do tratamento é ajudar o paciente a se adaptar, não tentar dissuadi-lo de sua identidade de gênero.

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Causa e fisiopatologia do transtorno de identidade e transexualismo

Embora fatores biológicos, como composição genética e níveis hormonais pré-natais, determinem em grande parte a identidade de gênero, o desenvolvimento de uma identidade de gênero e de um papel de gênero seguros e consistentes é influenciado por fatores sociais, como a natureza do vínculo emocional entre os pais e o relacionamento de cada um com o filho.

Quando a rotulagem de gênero e a criação são ambíguas (ou seja, quando genitais ambíguos estão presentes ou quando síndromes genéticas que alteram a aparência genital, como a insensibilidade androgênica, estão presentes), as crianças podem ficar incertas sobre sua identidade e papel de gênero, embora o grau de influência de fatores externos seja controverso. No entanto, quando a rotulagem de gênero e a criação são inequívocas, mesmo genitais ambíguos não perturbam a identidade de gênero da criança. Transexuais geralmente desenvolvem problemas de identidade de gênero na primeira infância. No entanto, a maioria das crianças com dificuldades de identidade de gênero não desenvolve transexualismo na idade adulta.

Problemas de identidade de gênero em crianças geralmente começam por volta dos 2 anos de idade. No entanto, algumas pessoas só desenvolvem transtorno de identidade de gênero na adolescência. Crianças com problemas de identidade de gênero geralmente preferem se vestir como o gênero oposto, insistem que são do sexo oposto, desejam intensa e persistentemente se envolver em brincadeiras e atividades típicas do sexo oposto e têm atitudes negativas em relação aos seus genitais. Por exemplo, uma menina pode insistir que desenvolverá um pênis e se tornará um menino, e pode urinar em pé. Um menino pode urinar sentado e querer se livrar do pênis e dos testículos. A maioria das crianças não é diagnosticada com o transtorno até os 6 a 9 anos de idade, idade em que o transtorno se torna crônico.

Diagnóstico de transtorno de identidade e transexualismo

Para que um diagnóstico seja feito em crianças, deve haver tanto identificação com o sexo oposto (desejo de ser do outro sexo ou crença de que pertencem ao outro sexo) quanto desconforto com seu gênero ou incongruência significativa com seu papel de gênero. A identificação com o sexo oposto não deve ser um desejo de obter as vantagens culturais do outro sexo. Por exemplo, um menino que diz querer ser uma menina para receber atenção especial de uma irmã mais nova provavelmente não tem um transtorno de identidade de gênero. Os comportamentos de papéis de gênero se enquadram em um continuum de masculinidade ou feminilidade tradicional, com crescente pressão cultural para pessoas que não se conformam à dicotomia tradicional masculino-feminino. A cultura ocidental é mais tolerante com o comportamento moleca em meninas (geralmente não considerado um transtorno de identidade de gênero) do que com o comportamento feminino efeminado em meninos. Muitos meninos se envolvem em dramatizações de meninas ou mães, incluindo experimentar as roupas de suas mães ou irmãs. Normalmente, esse comportamento faz parte do desenvolvimento normal. Somente em casos extremos o comportamento e o desejo associado de ser do sexo oposto persistem. A maioria dos meninos com transtorno de identidade de gênero na infância não desenvolve o transtorno quando adultos, mas muitos são homossexuais ou bissexuais.

Em adultos, a avaliação concentra-se em determinar se há sofrimento significativo ou comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes. Comportamentos intersexo, como o travestismo, podem não exigir tratamento se ocorrerem sem sofrimento psicológico ou comprometimento no funcionamento, ou se o indivíduo apresentar características físicas de ambos os sexos (por exemplo, hiperplasia adrenal congênita, genitália bissexual, síndrome de insensibilidade androgênica).

Raramente, o transexualismo está associado à presença de genitália ambidestra ou anormalidades genéticas (como as síndromes de Turner ou Klinefelter). A maioria dos transexuais que buscam tratamento são homens que aceitam uma identidade de gênero feminina e sentem repulsa por sua genitália e masculinidade. Eles buscam ajuda não principalmente para fins psicológicos, mas para hormônios e cirurgia genital que aproximem sua aparência de sua identidade de gênero. Uma combinação de psicoterapia, hormônios e cirurgia de redesignação sexual geralmente cura os pacientes.

O transexualismo de homem para mulher frequentemente se manifesta pela primeira vez na primeira infância com a participação em brincadeiras femininas, fantasias de se tornar mulher, evitação de jogos de poder e competitivos, angústia com as mudanças físicas da puberdade e, frequentemente, um pedido por tratamentos somáticos feminizantes na adolescência. Muitos transexuais aceitam convincentemente o papel feminino público. Alguns encontram satisfação em adquirir uma aparência feminina e obter documentos que indiquem seu gênero feminino (por exemplo, uma carteira de motorista), o que os ajuda a trabalhar e viver socialmente como mulheres. Outros experimentam problemas como depressão e comportamento suicida. A probabilidade de um ajuste mais estável pode ser melhorada por doses moderadas de hormônios feminizantes (por exemplo, etinilestradiol 0,1 mg uma vez ao dia), eletrólise e outros tratamentos feminizantes. Muitos transexuais solicitam cirurgia de redesignação sexual. A decisão de se submeter à cirurgia frequentemente representa problemas sociais significativos para o paciente. Estudos prospectivos demonstraram que cirurgias genitais ajudam transexuais selecionados a viver vidas mais felizes e produtivas, e isso se aplica a transexuais altamente motivados, devidamente diagnosticados e tratados, que completaram 1 ou 2 anos de experiência real no papel do sexo oposto. Antes da cirurgia, os pacientes geralmente precisam de apoio para se apresentarem socialmente, incluindo gestos e modulação da voz. A participação em grupos de apoio adequados, disponíveis na maioria das grandes cidades, geralmente ajuda.

O transexualismo de mulher para homem é cada vez mais considerado tratável na prática médica e psiquiátrica. Os pacientes inicialmente solicitam mastectomia, depois histerectomia e ooforectomia. Hormônios androgênicos (por exemplo, testosterona esterificada 300-400 mg por via intramuscular ou doses equivalentes de andrógeno por via transdérmica ou em gel), administrados continuamente, alteram a voz, causam uma distribuição de gordura subcutânea e musculatura de tipo masculino, e crescimento de pelos faciais e corporais. Os pacientes podem insistir na formação de um falo artificial (neófalo) a partir de pele enxertada do antebraço (faloplastia) ou na criação de um micropênis a partir de tecido adiposo retirado do clitóris, hipertrofiado pela testosterona. O tratamento cirúrgico pode ajudar alguns pacientes a se adaptarem melhor e a experimentarem satisfação na vida. Assim como os transexuais de homem para mulher, esses pacientes devem atender aos critérios da Associação Internacional de Disforia de Gênero Harry Benjamin e viver no papel de gênero masculino por pelo menos 1 ano. Os resultados anatômicos da cirurgia do neofalo costumam ser menos satisfatórios do que os da cirurgia vaginal em transexuais masculinos para femininos. Complicações são comuns, especialmente em procedimentos de alongamento uretral no neofalo.

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