Perturbação de personalidade múltipla

A patologia dissociativa, quando o paciente sente a divisão do Eu anteriormente integral, manifesta-se em muitas variantes clínicas. Uma delas, sua manifestação extrema, é a personalidade múltipla, ou seja, a divisão do Eu em várias subpersonalidades (alter-personalidades, estados de ego), cada uma das quais pensa, sente e interage com o mundo exterior à sua maneira. Essas personalidades se revezam regularmente no controle do comportamento do indivíduo. A dissociação inconsciente é mais comum; os pacientes não percebem a divisão de seu Eu e não controlam a atividade de suas subpersonalidades inconscientes, uma vez que sua mudança é acompanhada por amnésia completa. Cada personalidade tem sua própria memória. Mesmo que algumas memórias sejam preservadas na personalidade real, o estado de ego alternativo é percebido como estranho, incontrolável e relacionado a alguma outra pessoa.

A psiquiatria americana diagnostica esse fenômeno como transtorno dissociativo de identidade. A classificação atual da CID-10 chama uma condição semelhante de "transtorno de personalidade múltipla" e a classifica com outros transtornos dissociativos (de conversão), sem isolá-la como uma nosologia separada. Os critérios diagnósticos são geralmente os mesmos. Eles são descritos de forma mais completa e clara na nova versão da Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão (CID-11), onde esse transtorno mental já possui seu próprio código.

No entanto, nem todos os psiquiatras reconhecem a existência do fenômeno mental da personalidade múltipla. O transtorno é bastante raro, pouco estudado e difícil de diagnosticar. Os pacientes geralmente não percebem a dissociação de sua personalidade e, portanto, não procuram ajuda médica. Basicamente, esses casos são detectados quando uma das subpersonalidades comete atos ilícitos (geralmente, não se trata da personalidade real). O diagnóstico é feito após um exame psiquiátrico forense completo, projetado para identificar a simulação. [ 1 ]

Epidemiologia

As estatísticas sobre transtorno dissociativo de identidade (o nome mais moderno e correto para a patologia) são baseadas em uma pequena amostra, visto que costumava ser muito raro (até 1985, cerca de 100 casos foram registrados e descritos). Esses transtornos mentais geralmente são diagnosticados pela primeira vez por volta dos 30 anos (a idade média dos pacientes era de 28,5 anos). Eles ocorrem com muito mais frequência em mulheres do que em homens: de acordo com vários estudos, há de cinco a nove pacientes do sexo feminino para cada representante do sexo forte. A prevalência da patologia, segundo vários pesquisadores, é estimada desde a ausência completa de tais casos até 2,3-10% do número total de residentes do país. [ 2 ], [ 3 ] A incidência é maior em países de língua inglesa, mas isso pode ser devido ao fato de que o transtorno de personalidade múltipla não é reconhecido em todos os lugares.

Três por cento dos psiquiatras relataram ter tratado ou avaliado um ou mais pacientes que atendiam aos critérios do DSM-III para transtorno de personalidade múltipla, e 10% relataram ter visto transtorno de personalidade múltipla pelo menos uma vez durante suas carreiras profissionais. Os pacientes não foram distribuídos igualmente entre os psiquiatras; três colegas relataram ter visto um número significativamente maior de pacientes com transtorno de personalidade múltipla. A prevalência pontual de transtorno de personalidade múltipla entre pacientes atendidos por psiquiatras é de 0,05 a 0,1%. [ 4 ]

Nos últimos anos, houve um aumento inexplicável na "morbidade" nos países industrializados; aproximadamente 40.000 casos de personalidades múltiplas já são conhecidos. No entanto, a maioria deles levanta dúvidas sobre a exatidão do diagnóstico. Não há muitos psiquiatras no mundo que tenham estudado seriamente a síndrome de personalidade múltipla e, como mostra a prática, leva de seis a oito anos para estabelecer um diagnóstico.

Causas personalidades múltiplas

Segundo o psiquiatra americano Frank W. Putnam e seus outros colegas, que estudaram atentamente o fenômeno da personalidade múltipla, a divisão do Self integral em personalidades alternativas se baseia na violência repetida vivenciada na infância, na maioria das vezes sexual, cujos perpetradores são as pessoas mais próximas chamadas a proteger e defender a criança. A causa também pode ser a violência física dos pais ou de outros membros da família - espancamentos severos e outros abusos cruéis da criança. Em muitos casos, essas formas de violência, física e sexual, foram aplicadas à vítima simultaneamente. [ 5 ]

Fatores de risco

Fatores de risco como rejeição, indiferença total à criança por parte dos pais ou pessoas significativas, também, segundo pesquisas, levaram ao desenvolvimento da síndrome de personalidade múltipla, e até mais frequentemente do que a crueldade pura (sem componente sexual).

A probabilidade de desenvolver dissociação de personalidade é maior nos casos em que os parentes que moram perto, embora não participem do abuso, não o reconhecem, fingindo que nada está acontecendo. Isso faz com que a vítima se sinta impotente diante das circunstâncias.

A regularidade do impacto psicotraumático, que esgota as reservas internas do indivíduo, também é importante.

Os especialistas sugerem que a guerra, os desastres naturais destrutivos, a separação prolongada da mãe aos dois anos de idade, a morte dos pais e outras situações críticas podem atuar como factores de stress. [ 6 ]

Patogênese

A patogênese da dupla personalidade, que é essencialmente um tipo de transtorno de estresse pós-traumático, é desencadeada por traumas mentais graves e regulares, que se sobrepõem às características de caráter da vítima, sua capacidade de dissociar sua identidade da consciência (dissociar-se), à presença de transtornos de personalidade e patologias mentais mais graves na família, o que geralmente se enquadra no esquema de predisposição hereditária. O transtorno de personalidade múltipla é considerado uma reação defensiva que ajuda um indivíduo que foi submetido a tratamento cruel na infância a se adaptar e até mesmo simplesmente sobreviver. Pesquisas sugerem que as personalidades alteradas geralmente aparecem na primeira infância, uma vez que, sob condições de estresse insuportável, o desenvolvimento infantil não ocorre como deveria e, em vez de uma identidade relativamente unificada, surge uma segregada.

Não existe uma visão única sobre a patogênese desse transtorno. Nem todas as escolas psiquiátricas concordam com sua existência. Existem diversas teorias sobre a origem da personalidade múltipla. Uma hipótese a considera um tipo de amnésia psicogênica de origem puramente psicológica, por meio da qual a vítima pode reprimir da memória eventos traumáticos de um determinado período da vida que vão além da experiência humana normal.

Outra teoria é a iatrogênica. O surgimento de um grande número de personalidades múltiplas nos últimos anos está associado ao uso generalizado de vários tipos de ajuda psicoterapêutica no mundo civilizado, incluindo a hipnose, bem como livros e filmes em que o herói sofre desse transtorno mental. Pelo menos, a maioria dos casos é considerada iatrogênica quando o paciente se lembra, no todo ou em parte, dos eventos que ocorreram com suas outras identidades e busca ajuda psiquiátrica. A origem da personalidade múltipla, neste caso, está associada à sugestão ou auto-hipnose, e os fatores que contribuem para o desenvolvimento de tal transtorno são chamados de características individuais de uma pessoa. São indivíduos hipnotizáveis ou histéricos, focados em si mesmos e propensos a fantasiar.

Sintomas personalidades múltiplas

É quase impossível suspeitar de transtorno de personalidade múltipla em si mesmo, visto que a dissociação do Self em várias personalidades alternativas geralmente não é percebida. A troca de personalidades geralmente é acompanhada de amnésia e, naturalmente, o próprio paciente não apresenta queixas. Os primeiros sinais que o paciente pode sentir são, por exemplo, a discrepância do tempo, quando ele parece fragmentado e alguns intervalos de tempo "caem" da memória, e aqueles que são preservados são percebidos como não relacionados entre si. Em casos comprovados e descritos do transtorno, as pessoas notaram a perda de dinheiro (que, como se descobriu mais tarde, suas subpersonalidades gastaram), o nível de gasolina no carro (descobriu-se que alguém o dirigia enquanto o paciente, como ele pensava, dormia), etc. Episódios prolongados de esquecimento são amnésicos. Pessoas ao redor podem notar que o comportamento e o humor de uma pessoa mudam abruptamente, exatamente o oposto: ela pode não comparecer a um encontro pré-agendado, ficar genuinamente surpresa e negar que sequer sabia do encontro e prometeu comparecer. Mas várias inconsistências no comportamento e peculiaridades de uma pessoa não indicam de forma alguma que ela tenha dupla personalidade. Para fazer um diagnóstico, é necessário observar o paciente por vários anos.

As manifestações específicas do transtorno dissociativo são muito diversas, podendo haver muitas personalidades alternativas – em média, 14 a 15; houve casos em que o médico contou até 50 identidades. Elas tinham idades, gêneros, nacionalidades, personalidades e preferências diferentes, vestiam-se de maneira diferente e falavam com vozes diferentes, e nem sempre eram seres humanos.

A existência deles também é qualitativamente muito diferente: um paciente pode ter identidades estáveis e complexamente organizadas, bem como fragmentadas; alguns podem nunca “aparecer”, mas o restante ou algumas das subpersonalidades “sabem” sobre sua existência.

O quadro clínico do transtorno de personalidade múltipla pode incluir quaisquer manifestações de transtornos dissociativos "menores" como sintomas. Existem fenômenos dissociativos que, dependendo do grau de expressão, podem ser uma variante normal ou um sintoma de patologia. Estes incluem absorção (um estado de absorção total em algo), distração (devaneios, olhar vazio - o indivíduo "não está conosco"), obsessão, transe e estados hipnoides, sonambulismo (sonambulismo), dissociação da consciência em eu mental e eu físico ("separação da alma do corpo físico") e experiências de quase morte.

E também certamente formas patológicas de dissociação: amnésia mental - uma condição em que eventos que ocorreram em um determinado período de tempo são amnésicos, geralmente após um evento psicotraumático (amnésia mental local). Às vezes, alguns eventos (traumáticos) relacionados a um determinado período são seletivamente amnésicos (suprimidos da memória), mas outros (neutros ou agradáveis) permanecem na memória. A amnésia mental é reconhecida pelo paciente, ele sabe que esqueceu alguma informação importante sobre si mesmo. É observada em 98% dos pacientes com transtorno de personalidade múltipla. [ 7 ]

Fuga psicogênica - quando uma pessoa sai repentinamente de casa ou do trabalho e sua identidade pessoal muda total ou parcialmente, e a identidade original desaparece ou o paciente tem uma vaga consciência disso. A fuga, ao contrário da condição anterior, não é consciente. Episódios de fuga ocorreram em mais da metade dos pacientes.

Um em cada dois pacientes apresenta uma síndrome de despersonalização/desrealização profunda ou alguma de suas manifestações. Um quinto dos pacientes anda dormindo.

Indivíduos com múltiplas identidades podem apresentar: labilidade acentuada de humor; comportamento instável; fragmentação do tempo (perda de memória por períodos inteiros); amnésia durante toda ou parte da infância; consultas perdidas, inclusive com um médico; informações conflitantes durante o esclarecimento do histórico médico (dependendo de qual identidade está comparecendo à consulta).

O complexo de sintomas conhecido como "tríade dissociativa" de Ross inclui as seguintes manifestações:

• a própria dissociação se manifesta por uma sensação de controle externo dos sentimentos e pensamentos, sua abertura, a presença de vozes comentando as ações do paciente, o que é causado pela desintegração inconsciente das funções mentais;
• pseudoalucinações auditivas estão presentes constantemente e não levam a uma ruptura com a realidade (ao contrário da esquizofrenia);
• o histórico médico do paciente inclui um histórico de intenções ou tentativas de cometer suicídio ou causar danos menos significativos a si mesmo.

Além disso, cada estado de ego pode ter seus próprios transtornos mentais, o que complica significativamente o diagnóstico. O transtorno depressivo é o mais comum (aproximadamente 88%). 3/4 dos pacientes com transtorno dissociativo de identidade tentaram suicídio e pouco mais de um terço admitiu ter se autolesado. Muitos sofrem de insônia, dores de cabeça e têm pesadelos regularmente. Transtornos de ansiedade e fobias frequentemente precedem a "troca" de identidades, mas também podem ser transtornos de independência. Essas pessoas são propensas a comportamentos viciantes, transexualismo e travestismo, visto que as identidades podem ser de sexos diferentes. Frequentemente apresentam alucinações, manifestações catatônicas e transtornos de pensamento associados a uma crise no sistema de identidade, visto que nenhum deles é capaz de controlar totalmente o comportamento do indivíduo, preservando sua autenticidade. Com base nisso, uma das identidades, que se imagina dominante, pode desenvolver delírios de independência. [ 8 ]

O transtorno de personalidade múltipla é raro e pouco estudado, exigindo um longo período para ser diagnosticado (aproximadamente seis a oito anos a partir do momento em que chega ao conhecimento de um psiquiatra). Psiquiatras já tiveram a oportunidade de observar pessoas com um transtorno já desenvolvido. No entanto, sua classificação como síndrome de adaptação não levanta objeções, e os estágios de desenvolvimento da síndrome de adaptação são conhecidos.

O primeiro estágio da ansiedade causada por um evento psicotraumático ocorre quando a vítima experimenta o choque pela primeira vez e o equilíbrio de todas as funções corporais é perturbado. No nosso caso, os indivíduos foram vítimas de bullying constante na infância, sentindo-se absolutamente indefesos e incapazes de mudar qualquer coisa; o estresse era crônico e causava uma sensação de desesperança. No entanto, nosso corpo é projetado de tal forma que se esforça para restaurar o equilíbrio, ainda que em outro nível, em novas condições. Começa o segundo estágio - a adaptação, no qual o corpo ativa mecanismos de defesa e tenta resistir aos estressores. Novamente, no nosso caso, não é possível suspender sua ação, o corpo se esgota em uma luta desigual, e o terceiro estágio - a exaustão, a delimitação das funções vitais, tanto mentais quanto físicas, uma vez que os mecanismos de defesa da personalidade integrada não se justificaram. Surge um sistema de estados de ego com funções próprias. Nesse estágio, não é mais possível sair por conta própria; é necessária ajuda externa.

No novo classificador internacional CID-11, o transtorno dissociativo de identidade é destacado como uma unidade nosológica separada entre outras dissociações, não sendo incluído em outras especificadas como na CID-10. O nome "transtorno de personalidade múltipla" foi abandonado, uma vez que o reconhecimento da existência de várias subpersonalidades questiona o conceito filosófico básico da unidade da personalidade e da consciência. Portanto, o conceito de "personalidades alternativas" foi substituído pelo conceito de "sistema de identidade", que incorpora entidades independentes com parâmetros emocionais e cognitivos razoavelmente estáveis. [ 9 ] A verdadeira personalidade (original), aparentemente normal, é chamada de proprietária. Ela pode não suspeitar da existência de seus outros estados de ego, mas há casos em que todas as identidades se conheciam e formavam uma equipe unida. A mudança de estados de ego se manifesta por sintomas como nistagmo, revirar os olhos, tremor, convulsões e ausências. [ 10 ]

Se uma personalidade é dominante, isto é, controla o comportamento do paciente na maior parte do tempo, e outros estados de ego assumem o controle periodicamente, mas não por muito tempo, então tal patologia é chamada de transtorno dissociativo intrusivo complexo.

A personalidade múltipla é um dos transtornos mentais mais misteriosos e ambiguamente interpretados. É uma doença crônica que pode acompanhar o paciente por toda a vida, e suas manifestações específicas são amplamente determinadas pelas características individuais do paciente e pela duração das experiências dissociativas. Todos os tipos de fenômenos de dissociação podem estar presentes como sintomas de personalidade múltipla, localizados no ponto mais extremo desse espectro. [ 11 ]

Complicações e consequências

Embora o transtorno dissociativo de identidade seja reconhecido como uma patologia mental, nem tudo é claro com ele. Não só nem todos os psiquiatras concordam com sua existência, como muitos o consideram uma variante da norma – uma espécie de estado existencial. Portanto, se a multiplicidade de estados de ego não causa desconforto ao indivíduo e não leva à prática de atos ilícitos, então não há nada a ser tratado.

Ao mesmo tempo, a maioria das personalidades múltiplas conhecidas foi descoberta e chamou a atenção dos psiquiatras por terem cometido um crime grave. Psiquiatras envolvidos em exames forenses, no estudo subsequente desses fenômenos e em seu tratamento consideram esse transtorno uma patologia, muito grave e difícil de tratar. Eventualmente, as personalidades múltiplas começam a ter problemas de integração à sociedade, o que, como mostra a prática, pode levar a manifestações extremas de desadaptação – suicídio ou crime contra outra pessoa. [ 12 ]

Diagnósticos personalidades múltiplas

Atualmente, o diagnóstico de personalidade múltipla é feito de acordo com os critérios da CID-10 e do DSM-V, que, com pequenas diferenças, exigem que o paciente se sinta regular e alternadamente como diferentes personalidades (identidades), com diferentes características individuais, memórias e sistemas de valores. Isso não é fácil de estabelecer; além disso, cada alter-identidade tem seus próprios transtornos mentais e, para compreender esse "buquê" de patologias, é necessário observar o paciente ao longo de vários anos.

Diferentes métodos de testes psicológicos são utilizados. O paciente é entrevistado de acordo com um esquema de entrevista estritamente estruturado para o diagnóstico de transtornos dissociativos, proposto pela Associação Psiquiátrica Americana. Questionários são utilizados: experiências dissociativas, dissociação peritraumática. Os resultados são avaliados de acordo com a escala de dissociação. [ 13 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com doenças mentais, em particular com a esquizofrenia. Nesse caso, eles se baseiam em sintomas específicos que não são característicos de transtornos dissociativos. Os esquizofrênicos experimentam uma divisão nas funções mentais, percepção, pensamento e reações emocionais prejudicados, além de perceberem a desintegração contínua da personalidade como resultado de influências externas. No transtorno de personalidade múltipla, identidades independentes e bastante complexas são formadas, cada uma das quais, de forma diferente, mas integral, desenha sua própria imagem do mundo. [ 14 ]

Patologias orgânicas das estruturas cerebrais, abuso de substâncias e doenças somáticas graves também são excluídas, para as quais é realizado um exame do estado geral de saúde do paciente.

O transtorno de personalidade múltipla é diferenciado de práticas religiosas e fantasias infantis que não vão além do normal.

Tratamento personalidades múltiplas

Pessoas que sofrem deste transtorno são tratadas a seu próprio pedido, com exceção dos casos em que uma das identidades (geralmente não a personalidade hospedeira) cometeu um crime. Diversos métodos de influência psicoterapêutica são utilizados – cognitivo-comportamental, psicodinâmica orientada para o insight e terapia familiar. Métodos de hipnose clínica também podem ser usados com extrema cautela. [ 15 ]

Existem poucos psiquiatras no mundo com experiência no tratamento desses pacientes. Muitos deles resumiram sua experiência trabalhando com eles e compartilharam seus métodos de tratamento em livros. Por exemplo, Richard Klaft e Frank W. Putnam descrevem modelos e técnicas muito semelhantes para o tratamento de múltiplas personalidades, que se resumem à unificação (integração) de todos os estados de ego e sua fusão com a personalidade hospedeira. Em geral, porém, é possível obter um enfraquecimento significativo da influência de personalidades alternativas. Isso possibilita aliviar a condição do paciente e garantir uma existência segura para ele e para aqueles ao seu redor. Os psiquiatras mencionados sugerem estabelecer contato com todas as personalidades, abordando o sistema de identidades simultaneamente como um todo. Então, em fragmentos, visto que cada identidade frequentemente possui episódios separados de memórias, um quadro holístico do trauma psicológico vivenciado é restaurado, eventos são relatados e conexões com a desunião pessoal real são analisadas. A conversa ocorre com cada alter-identidade, com a qual (na presença de outros) seus próprios pontos fortes e fracos são discutidos. Isso permite perceber que as identidades alternativas se complementam, as fraquezas de uma são compensadas pelas forças da outra. Essa técnica permite unir efetivamente os estados de ego em uma única personalidade. Trabalhos com sonhos e diários também são utilizados.

Algumas identidades são mais fáceis de contatar com o psicoterapeuta (Putnam as chama de ajudantes internos). Quanto mais cedo tal ajudante for identificado, mais eficaz será a psicoterapia. Outras, ao contrário, são hostis à personalidade hospedeira, ao tratamento e a outros estados de ego (perseguidores internos). Também é desejável identificá-los o mais rápido possível e começar a trabalhar com eles.

O tratamento é de longo prazo, não sendo garantida a integração completa. Após a unificação, realiza-se uma terapia de pós-integração de longo prazo. Um possível efeito satisfatório é considerado o resultado quando o psiquiatra alcança uma coexistência frutífera e sem conflitos, com a cooperação de todas as identidades.

A terapia medicamentosa é usada exclusivamente sintomaticamente (por exemplo, antidepressivos para depressão grave) para aliviar a condição do paciente e garantir uma cooperação mais frutífera com ele.

Prevenção

A origem desse transtorno não é totalmente clara. Foi estabelecido que a maioria das personalidades múltiplas conhecidas se distinguia por uma maior autossugestão. Elas nasceram assim, e não há nada que se possa fazer a respeito. Ao mesmo tempo, a maioria das pessoas com essa característica não sofre de transtorno de personalidade múltipla.

O desenvolvimento da forma mais grave de dissociação foi causado por trauma psicológico crônico na infância – na maioria dos casos, abuso sexual e/ou físico por um dos pais (com menos frequência, por outros membros da família). Esses "esqueletos no armário" costumam ser cuidadosamente escondidos e não são fáceis de prevenir. Todas as pessoas oficialmente registradas com esse transtorno (atualmente, existem cerca de 350) têm um histórico de situações traumáticas graves associadas à violência.

Psiquiatras que reconhecem o transtorno dissociativo de identidade acreditam que é teoricamente possível que ele se desenvolva na ausência de traumas psicológicos graves na infância. Isso também é corroborado pelo aumento do número de pessoas que buscam ajuda psiquiátrica para vários tipos de "personalidades múltiplas" nos últimos anos. Nesse caso, o papel principal é desempenhado pela predisposição pessoal (tendência à teatralidade, fantasias, auto-hipnose, narcisismo), e o fator provocador são as informações que abordam o tema – livros e filmes sobre personalidades múltiplas. Tal enredo geralmente é garantido, muitos autores, tanto clássicos quanto contemporâneos (RL Stevenson, A. Hitchcock, K. Muni) o abordaram; suas obras sempre despertam interesse crescente e se tornam best-sellers. É impossível eliminar sua influência sobre indivíduos predispostos.

Os casos de queixas, que se tornaram mais frequentes recentemente, levantam dúvidas sobre a validade do diagnóstico entre clínicos sérios – especialistas na área dessa patologia. Além disso, no Ocidente, existe a opinião de que a personalidade múltipla não é uma doença. É uma condição existencial que não precisa ser prevenida ou tratada, pelo menos até que cause desconforto à personalidade hospedeira e não seja perigosa no sentido social.

Com base no exposto, a prevenção do desenvolvimento do transtorno de personalidade múltipla é um problema sociopsicológico de erradicação do abuso infantil que ainda não foi resolvido em nenhum país do mundo.

Previsão

Inicialmente, o diagnóstico e, em seguida, o tratamento do transtorno dissociativo de identidade duram anos, e muitas vezes o paciente precisa de consultas psicoterapêuticas pelo resto da vida. O objetivo da psicoterapia – a reintegração de diferentes identidades em uma única personalidade com funcionamento normal – nem sempre é alcançado. Um resultado satisfatório é considerado a ausência de conflito entre estados de ego e a cooperação entre eles, ou seja, uma personalidade múltipla estável e com funcionamento normal, sem desconforto psicológico.