Transplantação: informações gerais

O transplante pode ser realizado utilizando tecidos do próprio paciente (autotransplante; p. ex., osso, enxerto de pele), tecidos de doadores geneticamente idênticos (singênicos) (isotransplante), tecidos de doadores geneticamente diferentes (alo ou homotransplante) e, às vezes, utilizando enxertos de outras espécies animais (xeno ou heterotransplante). Os enxertos podem ser de células únicas [como células-tronco hematopoiéticas (CTH), linfócitos, células das ilhotas pancreáticas], partes ou segmentos de órgãos (fígado ou lobos pulmonares, enxertos de pele) ou órgãos inteiros (coração).

As estruturas podem ser transplantadas para sua localização anatômica habitual (transplante ortotópico, como transplante cardíaco) ou para uma localização incomum (transplante heterotópico, como transplante de rim ilíaco). O transplante é quase sempre realizado para aumentar a sobrevida. No entanto, alguns procedimentos (transplante de mão, laringe, língua e face) melhoram a qualidade de vida, mas reduzem a expectativa de vida e, portanto, são controversos.

Exceto em casos raros, o transplante clínico utiliza aloenxertos de parentes vivos, doadores não aparentados e doadores cadavéricos. Os órgãos mais comumente colhidos de doadores vivos são rins, células-tronco hematopoiéticas (CTHs), segmentos de fígado, pâncreas e pulmões. O uso de órgãos de doadores cadavéricos (com ou sem coração batendo) ajuda a reduzir o descompasso entre a demanda e a disponibilidade de órgãos; no entanto, a demanda ainda excede em muito os recursos, e o número de pacientes aguardando transplante continua a crescer.

Distribuição de órgãos

A alocação de órgãos é baseada na gravidade dos danos a determinados órgãos (fígado, coração) e na gravidade da doença, no tempo na lista de espera ou em ambos (rins, pulmões, intestinos). Nos Estados Unidos e em Porto Rico, os órgãos são alocados primeiro para 12 regiões geográficas e, em seguida, para organizações locais de aquisição de órgãos. Se não houver receptores adequados em uma região, os órgãos são redistribuídos para receptores em outras regiões.

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Os principais princípios do transplante

Todos os receptores de aloenxertos correm risco de rejeição; o sistema imunológico do receptor reconhece o enxerto como estranho e tenta destruí-lo. Receptores com enxertos contendo células imunes correm o risco de desenvolver doença enxerto versus hospedeiro. O risco dessas complicações é minimizado por testes pré-transplante e terapia imunossupressora durante e após o transplante.

Triagem pré-transplante

A triagem pré-transplante envolve a testagem de receptores e doadores para antígenos HLA (antígeno leucocitário humano) e ABO, e, nos receptores, a sensibilidade aos antígenos do doador também é determinada. A tipagem tecidual HLA é mais importante em transplantes renais e nas doenças mais comuns que requerem transplante de células-tronco hematopoiéticas (CTH). Transplantes de coração, fígado, pâncreas e pulmão geralmente são realizados rapidamente, muitas vezes antes da conclusão da tipagem tecidual HLA, portanto, o valor da triagem pré-transplante para esses órgãos ainda não está bem estabelecido.

A tipagem tecidual HLA de linfócitos e linfonodos do sangue periférico é usada para selecionar um órgão com base nos determinantes mais importantes conhecidos de histocompatibilidade entre doador e receptor. Mais de 1250 alelos definem 6 antígenos HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), portanto, a seleção de órgãos é uma tarefa complexa; portanto, nos EUA, em média, apenas 2 de 6 antígenos correspondem entre doador e receptor em transplante renal. A seleção de um órgão com o maior número possível de antígenos HLA correspondentes melhora significativamente a sobrevivência funcional de um enxerto renal de um parente vivo e HSCs de doador; a compatibilidade bem-sucedida de um enxerto com base em antígenos HLA de um doador não relacionado também melhora sua sobrevivência, mas em menor extensão devido a múltiplas diferenças indetectáveis na histocompatibilidade. Aprimoramentos na terapia imunossupressora tornaram possível melhorar significativamente os resultados do transplante; a incompatibilidade do antígeno HLA não impede mais os pacientes de receber transplantes.

A compatibilidade dos antígenos HLA e ABO é importante para a sobrevivência do enxerto. A incompatibilidade dos antígenos ABO pode causar rejeição aguda de enxertos bem perfundidos (rins, corações) que apresentam antígenos ABO na superfície celular. A sensibilização prévia aos antígenos HLA e ABO resulta de transfusões sanguíneas, transplantes ou gestações anteriores e pode ser detectada por testes sorológicos ou, mais comumente, por testes linfocitotóxicos usando soro do receptor e linfócitos do doador na presença de componentes do complemento. Uma compatibilidade cruzada positiva indica que o soro do receptor contém anticorpos direcionados contra os antígenos ABO ou HLA classe I do doador; esta é uma contraindicação absoluta para o transplante, exceto em bebês (menores de 14 meses de idade) que ainda não produziram isohemaglutininas. Imunoglobulina intravenosa em altas doses tem sido usada para suprimir antígenos e facilitar o transplante, mas os resultados a longo prazo são desconhecidos. Uma compatibilidade cruzada negativa não garante segurança; quando os antígenos ABO são comparáveis, mas não idênticos (por exemplo, doador tipo O e receptor tipo A, B ou AB), pode ocorrer hemólise devido à produção de anticorpos contra linfócitos do doador transplantado.

A tipagem HLA e ABO melhora a sobrevida do enxerto, mas pacientes de pele escura apresentam desvantagem, pois diferem dos doadores brancos no polimorfismo HLA, na maior frequência de pré-sensibilização a antígenos HLA e nos grupos sanguíneos (0 e B). Para reduzir o risco de infecção, deve-se excluir a possibilidade de contato com patógenos infecciosos e infecção ativa antes do transplante. Isso inclui anamnese, testes sorológicos para citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus herpes simplex, vírus varicela-zóster, vírus das hepatites B e C, HIV e testes cutâneos de tuberculina. Resultados positivos requerem terapia antiviral pós-transplante (por exemplo, para infecção por citomegalovírus ou hepatite B) ou recusa do transplante (por exemplo, se HIV for detectado).