Transplante da córnea (ceratoplastia)

A queratoplastia (transplante corneano) é a seção principal na cirurgia da córnea. O transplante da córnea tem uma configuração alvo diferente. O objetivo principal da operação é o ótico, isto é, a restauração da visão perdida. No entanto, existem situações em que o alvo óptico não pode ser alcançado de uma vez, por exemplo, com queimaduras graves, úlceras profundas, que não cicatrizam a queratite por um longo período de tempo. O prognóstico do enxerto de transplante transparente em tais pacientes é questionável. Nestes casos, a ceratoplastia pode ser realizada com um propósito terapêutico, isto é, para extrair o tecido necrótico e salvar o olho como órgão. No segundo estágio, a ceratoplastia óptica é realizada em uma córnea calma, quando não há infecção, vascularização excessiva e o enxerto não será cercado por um tecido desintegrante da córnea. Esses dois tipos de transplante corneano, diferentes na configuração alvo, não diferem muito entre si em termos da técnica cirúrgica real. Portanto, na prática clínica, os casos em que, após a ceratoplastia terapêutica, o transplante é transitório não é incomum, e o paciente simultaneamente tem um resultado terapêutico e um resultado óptico.

O transplante de córnea meliorativo (ceratoplastia) é um transplante realizado para melhorar o solo como fase preparatória para a ceratoplastia óptica subseqüente. Com um propósito tectônico, a cirurgia é realizada para fístulas e outros defeitos da córnea. Pode-se considerar que as operações meliorativas e tectônicas são variedades de transplante corneano.

O transplante cosmético da córnea (ceratoplastia) é realizado em olhos cegos, quando é impossível restaurar a visão, mas o paciente é confundido por uma mancha branca brilhante na córnea. Neste caso, a garganta é excisada com trepina do diâmetro apropriado e o defeito é substituído por uma córnea transparente. Se houver áreas brancas na periferia que não são capturadas na zona de trepanação, elas são mascaradas com rímel ou fuligem pelo método da tatuagem.

O transplante refractivo da córnea (ceratoplastia) é realizado em olhos saudáveis para alterar a óptica do olho, se o paciente não quiser usar óculos e lentes de contato. As operações visam mudar a forma de toda a córnea transparente ou apenas o perfil da sua superfície.

Com base em diferenças fundamentais na técnica de cirurgia, um transplante em camadas e através da córnea é isolado.

O transplante corneano em camadas (ceratoplastia) é realizado nos casos em que as opacidades não afetam as camadas profundas da córnea. A operação é realizada sob anestesia local. A parte superficial da córnea turva é cortada considerando a profundidade da turbidez e seus limites de superfície. O defeito resultante é substituído por uma córnea transparente com a mesma espessura e forma. O enxerto é reforçado com suturas nodais ou com uma sutura contínua. Os enxertos redondos centralizados são usados para ceratoplastia estratificada óptica. Os transplantes médicos de camada por camada de diferentes tipos podem ser produzidos no centro e na periferia da córnea dentro da zona de sua destruição. O enxerto pode ter uma forma redonda e outra.

Como material doador, a córnea do olho humano é usada principalmente. Para curar o transplante de córnea, o material pode ser preservado de várias maneiras (congelamento, secagem, armazenamento em formalina, mel, vários bálsamos, soro sanguíneo, globulina gama, etc.). Se o transplante estiver enxertado turvamente, pode-se realizar uma segunda operação.

O transplante de ponta a ponta da córnea (ceratoplastia) da córnea é mais frequentemente realizado com uma finalidade óptica, embora possa ser curativo e cosmético. A essência da operação consiste na excisão da parte central da córnea enlameada do paciente e na substituição do defeito por um enxerto transparente do olho doador. Cortando a córnea do recipiente e o doador é feito com uma faca de trepan tubular redonda. No conjunto cirúrgico existem trepinas com uma coroa de corte de diâmetros diferentes de 2 a 11 mm.

Em um aspecto histórico, bons resultados de ceratoplastia foram primeiro obtidos usando enxertos de pequeno diâmetro (2-4 mm). Esta operação foi chamada parcial através da ceratoplastia e foi associada aos nomes de Cyrram (1905), Elshniga (1908) e VP Filatov (1912).

O transplante de uma córnea de grande diâmetro (mais de 5 mm) é chamado de subtotal através de ceratoplastia. O enxerto de transplante de um transplante grande foi obtido pela primeira vez por NA Puchkovskaya (1950-1954) - um aluno da VP Filatov. A substituição bem sucedida em massa de grandes discos corneanos tornou-se possível somente após o aparecimento da técnica de operação microcirúrgica e o melhor material de sutura atraumática. Ocorreu uma nova direção na cirurgia ocular: a reconstrução dos segmentos anterior e posterior do olho com base no acesso livre de operação, que se abre com grande trepanação da córnea. Nestes casos, os produtos ceratoplastia em conjunção com outras intervenções, tais como dissecção de aderências e restaurar a câmara anterior, da íris e pupila reposicionar a cirurgia de catarata plástico, a introdução de lentes artificiais, vitrectomia, lente e lyuksirovannogo remoção de corpos estranhos, etc.

Ao realizar a ceratoplastia total, é necessária uma boa preparação da anestesia do paciente e uma manipulação extremamente cuidadosa do cirurgião. Uma ligeira tensão dos músculos e mesmo a respiração desigual do paciente podem levar à perda da lente para a ferida e outras complicações, portanto, em crianças e adultos com problemas, a operação é realizada sob anestesia geral.

O transplante de córnea transversal (ceratoplastia), em que o diâmetro da córnea transplantada é igual ao diâmetro da córnea do receptor, é chamado de total. Com o propósito óptico, esta operação é praticamente não utilizada.

O resultado biológico da ceratoplastia é avaliado pela condição do enxerto transplantado: transparente, translúcido e turvo. O resultado funcional da operação depende não só do grau de transparência do transplante, mas também da segurança do aparelho nervoso óptico do olho. Muitas vezes, na presença de um transplante transparente, a acuidade visual é baixa devido à ocorrência de astigmatismo pós-operatório. A este respeito, a importância de atender às medidas de prevenção intra-operatória do astigmatismo.

Os melhores resultados podem ser obtidos ao realizar operações em olhos quentes que não possuem um grande número de embarcações. Os parâmetros funcionais mais baixos após a operação são observados em todos os tipos de queimaduras, úlceras curativas de longo prazo e leucomas profusamente vascularizados.

O transplante da córnea (ceratoplastia) é parte de um grande problema biológico geral de transplante de órgãos e tecidos. Deve-se notar que a córnea é uma exceção entre outros tecidos a serem transplantados. Não possui vasos sanguíneos e é separado do trato vascular do olho pelo fluido intraocular, o que explica o isolamento imune relativo da córnea, o que possibilita a realização de ceratoplastia com seleção rigorosa do doador e receptor.

Os requisitos para o material doador por meio de ceratoplastia são significativamente maiores do que para os querateoplásticos em camadas. Isso ocorre porque o enxerto através de todas as camadas da córnea. Entre eles, há uma camada muito sensível à mudança das condições de vida. É uma camada interna de uma única linha das células no epitélio posterior da córnea, que tem uma origem especial, glial. Essas células sempre morrem primeiro, elas não são capazes de regeneração de pleno direito. Após a cirurgia, todas as estruturas são gradualmente substituído pelo doador córnea córnea do receptor de tecidos do que as células epiteliais posteriores, que vivem em, fornecendo apenas a vida útil do enxerto, ceratoplastia penetrante, por conseguinte, por vezes, chamado de tnica de transplante camada traseira-linha de células epiteliais. Isso explica os requisitos de alta qualidade do material doador por meio de ceratoplastia e cuidados máximos em relação à superfície posterior da córnea com todas as manipulações durante a operação. Para a ceratoplastia, é utilizada uma córnea do corpo, que é armazenada por mais de 1 dia após a morte do doador sem preservação. A córnea também é transplantada, preservada em meios especiais, incluindo temperaturas baixas e ultra baixas.

Nas grandes cidades, organiza-se serviços especiais de bancos oftalmológicos, que levam a coleta, conservação e controle sobre o armazenamento do material doador de acordo com os requisitos da legislação vigente. Os métodos de preservação da córnea são constantemente melhorados. O material do doador é necessariamente examinado quanto à presença de AIDS, hepatite e outras infecções; realizar biomicroscopia do olho do doador, a fim de excluir alterações patológicas na córnea, para revelar as conseqüências das intervenções cirúrgicas na parte anterior do olho.

O transplante da córnea (ceratoplastia) e a reação de rejeição

Sabe-se que o papel principal para alcançar o sucesso no transplante de órgãos aplogennyh e tecidos (incluindo a córnea) desempenham a sua compatibilidade com os órgãos e tecidos do receptor do genes HLA de classe II (especialmente DR) e antígenos HLA-B I-classe, bem como imunossupressão obrigatório. Com total compatibilidade com os genes DR e B e realizando terapia imunossupressora adequada após a cirurgia (a ciclosporina A é o agente ótimo), a probabilidade de um enxerto transparente da córnea doadora é alta. No entanto, mesmo com uma abordagem tão ótima, não há garantia de sucesso total; Além disso, está longe de ser sempre possível (inclusive por razões econômicas). Ao mesmo tempo, são conhecidos numerosos casos clínicos onde, sem seleção especial do doador e do destinatário e sem terapia imunossupressora apropriada, o transplante de transplante foi perfeitamente transparente. Isto ocorre principalmente nos casos em que a ceratoplastia é realizada no revestimento avascular, tendo recuado do membro (uma das zonas "imunocompetentes" do olho), se todas as condições técnicas da operação forem observadas. Há também outras situações em que a probabilidade de um conflito imunológico após a cirurgia é muito alta. Em primeiro lugar, isso refere-se a esgrimas pós-queimação, úlceras corneanas curativas a longo prazo e profundas, leucemias abundantemente vascularizadas, que são formadas no contexto de diabetes e infecções concomitantes. Neste contexto, os métodos de previsão imunológica pré-operatória do risco de rejeição do enxerto e monitoramento pós-operatório (monitoramento constante) tornam-se de particular relevância.

Entre os pacientes que se referem a ceratoplastia, especialmente aqueles com transtornos de imunidade são comuns. Assim, por exemplo, apenas 15-20% dos pacientes com barriga pós-queimada detectam parâmetros imunológicos normais. Os sinais de imunodeficiência secundária são encontrados em mais de 80% dos pacientes: metade deles - principalmente anormalidades sistêmicas, 10-15% - turnos locais seletivos, cerca de 20% - distúrbios combinados de imunidade local e sistêmica. Verificou-se que não só a gravidade e a natureza da queimadura sofreram, mas também as intervenções cirúrgicas realizadas anteriormente, têm uma certa influência no desenvolvimento da imunodeficiência secundária. Entre os pacientes que já haviam sido submetidos a ceratoplastia ou alguma outra operação em olhos queimados, indivíduos normo-reativos ocorrem cerca de 2 vezes menos freqüentemente, e os distúrbios de imunidade combinados em tais pacientes são revelados em 2 vezes mais freqüentemente do que em pacientes anteriormente não operados.

O transplante da córnea pode levar ao agravamento de distúrbios de imunidade que foram observados antes da operação. As manifestações imunopatológicas são mais pronunciadas após uma ceratoplastia via (em comparação com as camadas), intervenções cirúrgicas repetidas (no mesmo ou em um par de olhos), na ausência de terapia imunossupressora e imunocorretiva adequada.

Para prever os resultados da ceratoplastia óptica e reconstrutiva, o monitoramento de alterações na proporção de subpopulações imunorreguladoras de células T é muito importante. O aumento progressivo do conteúdo sanguíneo de linfócitos CD4 ⁺ (ajudantes) e uma diminuição no nível de células CD8 ⁺ (supressores) com aumento do índice CD4 / CD8 promove o desenvolvimento de autoimunização sistêmica específica de tecido. O aumento da expressão (antes ou depois da operação) de reações auto-imunes dirigidas contra a córnea geralmente está associada a desfecho desfavorável. Um teste prognóstico reconhecido é a "inibição" da migração de leucócitos em contato com antígenos corneanos in vitro (em RTML), indicando o aprimoramento de uma resposta imune celular específica (um fator imunológico chave na transplantologia). É detectado com freqüência variável (de 4 a 50% dos casos), dependendo dos distúrbios de imunidade anteriores, do tipo de ceratoplastia, da natureza do tratamento conservador pré e pós-operatório. O pico geralmente é observado às 1-3 semanas após a cirurgia. O risco de uma reação biológica do enxerto em tais casos é significativamente aumentado.

O teste de anticorpos anti-coronários (em RIGA) não é muito informativo, o que, aparentemente, é devido à formação de complexos imunes específicos.

A predição imunológica dos resultados da ceratoplastia é possível com base no estudo das citocinas. A detecção (antes ou após a cirurgia) de lágrima e / ou soro de IL-1b (responsável pelo desenvolvimento de resposta celular específica de antígeno) está associada à ameaça de doença de enxerto. No fluido lacrimal, esta citoquina é detectada apenas nos primeiros 7-14 dias após a operação e não em todos os pacientes (cerca de 1/3). No soro, pode ser detectado muito mais tempo (dentro de 1-2 meses) e mais frequentemente (até 50% dos casos após camada por camada, até 100% - após a ceratoplastia), especialmente com terapia imunossupressora insuficiente. Um sinal prognosticamente desfavorável é também a detecção no líquido lacrimal ou soro de outra citocina - TNF-a (sinergista IL-1, capaz de causar reações inflamatórias e citotóxicas). Esses fatos devem ser levados em consideração ao controlar a eficácia do tratamento e determinar a duração do uso de imunossupressores que suprimem a produção de citocinas pró-inflamatórias.

Embora a imunodeficiência em pacientes com feridas penetrantes e queimaduras dos olhos pode ser causada por uma superprodução de prostaglandinas, suprimindo a secreção de IL-2 (uma das principais indutores da resposta imune) e dependente dela IFN-y, a atribuição de IL-2 (Preparação Roncoleukin) ou estimulantes seus produtos de transplante de córnea é contra-indicada, tal como eles podem causar a activação de linfócitos citotóxicos, o que resulta num risco aumentado de enxerto.

A influência pronunciada no resultado da ceratoplastia é exercida pelo estado de interferão do paciente. O aumento da concentração de IFN-a no soro (até 150 pg / ml ou mais), observada em cada um dos quinto pós-queima pacientes com cataratas e 1,5-2 vezes mais após o transplante queimado córnea (dentro de 2 meses), está associada com os resultados adversos de ceratoplastia . Essas observações são consistentes com os dados sobre o papel patogênico desfavorável da hiperprodução de interferão e contra-indicações para o uso de terapia com interferão (em particular, um interferão recombinante- ₂ ) no transplante de outros órgãos e tecidos. Efeitos imunopatológicos, devido à capacidade dos interferões de todos os tipos para aumentar a expressão das moléculas de HLA de classe I (IFN-a, IFN-P, IFN-y) e classe II (IFN-gama) para estimular a produção de IL-1, e, por conseguinte, a IL-2, contribuindo assim para a maior ativação de linfócitos citotóxicos, reações auto-imunes e o desenvolvimento da resposta biológica do enxerto seguido de sua turbidez.

A falta de elaboração de interfers (especialmente IFN-a, IFN-b), m. E. Nas concentrações necessárias para protecção contra infecções virais crónicas, latentes (frequentemente exacerbada por condições terapia imunossupressora), assim como a produção excessiva de interferon adversamente moderada influência nos resultados da ceratoplastia. Um exemplo é a observação de pacientes infectados com o vírus da hepatite B, para os quais a deficiência do INF é particularmente característica. Neste grupo, a reação de rejeição do transplante de córnea foi 4 vezes mais freqüente do que em pacientes não infectados. Essas observações mostram que, em pacientes com defeito na formação do interferão, é razoável moderá-la (com o objetivo de ativar a proteção antiviral ao nível do organismo inteiro) sem fortalecer indevidamente as reações imunopatológicas. Esse tratamento pode ser realizado em conjunto com a terapia com meios imunossupressores e sintomáticos com a ajuda de imunocorretores suaves com aplicação sistêmica (mas não local!).