Trabeculoplastia com laser de árgon

Indicações para trabeculoplastia a laser

A trabeculoplastia a laser demonstrou ser eficaz na redução da pressão intraocular em glaucomas de ângulo aberto não controlados, tanto primários quanto secundários. Glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma de pressão normal, glaucoma pigmentar e glaucoma pseudoexfoliativo respondem melhor a esse tratamento. No glaucoma juvenil e em glaucomas secundários, como o neovascular e o inflamatório, os resultados da trabeculoplastia a laser são geralmente piores. As condições necessárias são transparência da camada média ocular e boa visibilidade da malha trabecular. Opacidade da córnea e sinequias anteriores periféricas desenvolvidas podem impedir a cirurgia a laser. Para realizar a trabeculoplastia a laser, é necessário dominar a técnica de gonioscopia e reconhecer claramente as estruturas do ângulo da câmara anterior.

Técnica de trabeculoplastia a laser

Desde a introdução da trabeculoplastia a laser de argônio (ALT) em 1979 por Witter e Wise, a técnica sofreu apenas pequenas alterações. Pontos medindo 50 µm são aplicados à malha trabecular com energia de até 1000 mW, suficiente para causar o branqueamento mínimo do pigmento. Uma quantidade mínima de energia é usada para destruir o tecido.

Coagulantes a laser devem ser aplicados na borda das partes pigmentadas e não pigmentadas da malha trabecular. Uma operação com aplicação de cerca de 100 pontos em todo o círculo de 360° ou duas operações com 50 pontos aplicados em semicírculos de 180° podem ser realizadas. Goniolenses de Goldmann ou Rich de um ou três espelhos são utilizadas nesta operação.

Para minimizar a probabilidade de picos transitórios de pressão intraocular, agonistas alfa-adrenérgicos locais (apraclonidina e brimonidina) são prescritos antes e depois da cirurgia. Para prevenir a inflamação após o tratamento a laser, um glicocorticoide é usado localmente 4 vezes ao dia durante uma semana.

A pressão intraocular do paciente é medida 1 hora após a cirurgia. Se a pressão intraocular atingir o pico, inibidores da anidrase carbônica ou medicamentos hiperosmóticos são prescritos por via oral. O paciente é reexaminado 1 semana e 1 mês após a intervenção. Durante o último exame, é feita uma conclusão sobre a eficácia da terapia a laser.

Mecanismo de ação da trabeculoplastia a laser

As teorias desenvolvidas sobre a redução da pressão intraocular com o uso da terapia a laser não foram confirmadas. Provavelmente, o grau de pigmentação da malha trabecular é de importância decisiva para o sucesso da trabeculoplastia a laser. A pigmentação expressa é um bom prenúncio de uma operação bem-sucedida. Histologicamente, demonstrou-se que a ação térmica de um laser de argônio causa fusão e deformação dos feixes trabeculares. De acordo com a primeira teoria, essas queimaduras de contração na área do ângulo promovem mecanicamente uma abertura mais ampla dos feixes da malha trabecular, facilitando assim o escoamento da umidade. De acordo com a segunda teoria, a irradiação do laser estimula a divisão das células endoteliais da malha trabecular. Como essas células atuam como fagócitos na área do ângulo, acreditava-se que as células endoteliais limpam os espaços intratrabeculares de detritos, o que pode ser a causa do fluxo prejudicado de fluido intraocular no glaucoma.

A eficácia da trabeculoplastia a laser

Após a trabeculoplastia com laser de argônio, a pressão intraocular geralmente diminui em 20 a 30% do nível inicial. Nem todos os pacientes respondem à trabeculoplastia a laser. Fatores prognósticos positivos para uma resposta satisfatória são: pigmentação acentuada da malha trabecular, idade (pacientes mais velhos) e diagnóstico (glaucoma pigmentar, glaucoma primário de ângulo aberto e síndrome de esfoliação).

Com o tempo, o efeito da trabeculoplastia a laser de argônio diminui. Em estudos de longo prazo (5 a 10 anos), a ausência de efeito da trabeculoplastia a laser de argônio foi observada em 65 a 90% dos casos. A reoperação após trabeculoplastia circular completa a laser de argônio apresenta, na melhor das hipóteses, um efeito de curto prazo, com 80% de sucesso.

Desaparecendo em um ano. Devido a danos estruturais no sistema de saída durante a trabeculoplastia com laser de argônio, o tratamento repetido pode resultar em um aumento paradoxal e persistente da pressão intraocular. Gaasterland utilizou a aplicação repetida de laser de argônio nas estruturas do ângulo da câmara anterior em animais para criar um modelo experimental de glaucoma de ângulo aberto. Nos casos em que é necessária uma redução rápida ou significativa (ou seja, mais de 30% da pressão pré-tratamento) da pressão intraocular, a trabeculoplastia com laser de argônio não é o método de escolha. A terapia medicamentosa ou a cirurgia filtrante são mais adequadas para atingir esses objetivos.

O algoritmo atual de tratamento para glaucoma nos Estados Unidos é começar com medicamentos, depois trabeculoplastia com laser de argônio e, finalmente, cirurgia de filtração. Este algoritmo é apenas uma diretriz; o tratamento deve ser individualizado para cada paciente para garantir resultados ideais. Existem estudos que reexaminaram os efeitos de alguns tratamentos para glaucoma de ângulo aberto. O estudo GLT comparou a trabeculoplastia com laser de argônio com medicamentos como tratamento inicial para glaucoma primário de ângulo aberto recém-diagnosticado. Após 2 anos, 44% dos pacientes submetidos apenas à trabeculoplastia com laser de argônio foram acompanhados, em comparação com apenas 20% dos pacientes tratados com timolol. Em um estudo de acompanhamento com acompanhamento médio de 7 anos, 20% dos pacientes submetidos à trabeculoplastia com laser de argônio foram acompanhados, em comparação com 15% dos pacientes que receberam timolol. Embora houvesse falhas metodológicas no desenho deste estudo, ele confirmou que, pelo menos para certos pacientes, a trabeculoplastia com laser de argônio pode ser uma opção de tratamento inicial.

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