Trabeculectomia e tratamento do glaucoma

Cirurgia fistulizante - a trabeculectomia é mais frequentemente realizada para reduzir a pressão intraocular em pacientes com glaucoma. A trabeculectomia permite reduzir a pressão intraocular, pois durante a operação é criada uma fístula entre as partes internas do olho e o espaço subconjuntival, com a formação de uma almofada filtrante.

Cairns relatou as primeiras operações em 1968. Diversas técnicas existentes possibilitam criar e manter filtros em estado funcional, evitando complicações.

Descrição da Trabeculectomia

Atualmente, qualquer tipo de anestesia regional é utilizada (retrobulbar, peribulbar ou injeção de anestésico sob a cápsula de Tenon). A anestesia local é possível com gel de lidocaína a 2%, 0,1 ml de solução de lidocaína a 1% intracameral e 0,5 ml de solução de lidocaína a 1% subconjuntivalmente no quadrante temporal superior, de modo que uma crista conjuntival seja formada sobre o músculo reto superior.

A trabeculectomia é mais bem realizada no limbo superior, pois as almofadas de filtração baixas estão associadas a um risco maior de complicações infecciosas. O globo ocular pode ser girado para baixo usando uma sutura de tração reta superior (seda preta 4-0 ou 5-0) ou uma sutura de tração corneana (seda preta 7-0 ou 8-0 ou Vicryl com agulha atraumática).

Um retalho conjuntival da base ao limbo ou fórnice é criado usando tesouras Wescott e pinças de dissecção (sem dentes). Um retalho baseado no fórnice é preferido quando o limbo já apresenta cicatrizes de cirurgias anteriores; este retalho é mais provável de estar associado a almofadas císticas. Ao criar um retalho da base ao limbo, a incisão conjuntival é feita 8 a 10 mm posterior ao limbo. A incisão na conjuntiva e na cápsula de Tenon deve ser estendida em aproximadamente 8 a 12 mm. O retalho é então mobilizado anteriormente para expor o sulco córneo-escleral. Ao criar um retalho da base ao fórnice, a conjuntiva e a cápsula de Tenon são separadas. Uma peritomia limbar de aproximadamente 2 horas (6 a 8 mm) é suficiente. A dissecção romba é realizada posteriormente.

O retalho escleral deve cobrir completamente a fístula formada na esclera para oferecer resistência à saída do fluido. O fluido fluirá ao redor do retalho escleral.

Variações na forma e no tamanho dos retalhos esclerais provavelmente não afetarão muito o resultado da cirurgia. A espessura do retalho deve ser entre metade e dois terços da espessura da esclera. É importante dissecar o retalho anteriormente (aproximadamente 1 mm da córnea) para garantir que a fístula se estenda até o esporão escleral e o corpo ciliar. Antes da abertura do globo ocular, é realizada uma paracentese corneana com uma agulha de calibre 30 ou 27 ou uma lâmina de ponta afiada. Em seguida, um bloco de tecido é excisado da junção córneo-escleral.

Primeiramente, duas incisões radiais são feitas com uma lâmina afiada ou bisturi, partindo da córnea transparente e estendendo-se para trás aproximadamente 1 a 1,5 mm. As incisões radiais são espaçadas em aproximadamente 2 mm. Uma lâmina de Vannas ou tesoura é usada para conectá-las, separando assim um retalho retangular de tecido. Outro método envolve uma incisão anterior na córnea, paralela ao limbo e perpendicular ao eixo do olho, permitindo o acesso à câmara anterior. Uma perfuradora Kelly ou Gass é usada para excisar o tecido.

Ao realizar uma iridectomia, deve-se ter cuidado para evitar danos à raiz da íris e ao corpo ciliar, bem como sangramento. O retalho escleral é fechado inicialmente com duas suturas simples interrompidas de náilon 10-0 (no caso de um retalho retangular) ou com uma sutura única (se o retalho for triangular).

Nós deslizantes são usados para garantir uma vedação firme do retalho escleral e a drenagem normal do fluido. Suturas adicionais podem ser usadas para controlar melhor a drenagem do fluido. Após a sutura do retalho escleral, a câmara anterior é preenchida por meio de uma paracentese, e a drenagem ocorre ao redor do retalho. Se a drenagem parecer excessiva ou a profundidade da câmara anterior diminuir, os nós deslizantes são apertados ou suturas adicionais são colocadas. Se o fluido não fluir através do retalho escleral, o cirurgião pode afrouxar os nós deslizantes ou colocar suturas apertadas, omitindo algumas delas.

Podem ser utilizadas suturas relaxantes. Suturas relaxantes externas são facilmente removidas e eficazes em casos de conjuntiva inflamada ou hemorrágica ou espessamento da cápsula de Tenon.

Para um retalho baseado no limbo, a conjuntiva é fechada com uma sutura contínua dupla ou simples de fio absorvível 8-0 ou 9-0 ou náilon 10-0. Muitos cirurgiões preferem usar agulhas redondas. Para um retalho baseado no fórnice, uma junção conjuntiva-corneana firme deve ser criada. Isso pode ser feito usando dois fios de náilon 10-0 ou uma sutura em colchão ao longo das bordas da incisão.

Após o fechamento da ferida, a câmara anterior é preenchida com solução salina balanceada por paracentese, utilizando uma cânula de calibre 30 para elevar a almofada conjuntival e avaliar o vazamento. Antibacterianos e glicocorticoides podem ser injetados no fórnice inferior. O uso de tampão ocular é individualizado com base na visão do paciente e no método anestésico utilizado.

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Uso intraoperatório de antimetabólitos

Mitomicina-C e 5-fluorouracil são usados para reduzir a fibrose subconjuntival pós-operatória, o que é especialmente importante quando há alto risco de insucesso cirúrgico. O uso de antimetabólitos está associado tanto a maior sucesso quanto a uma alta taxa de complicações em trabeculectomias primárias e cirurgias de alto risco. A relação risco/benefício deve ser considerada para cada paciente individualmente.

A mitomicina-C (solução de 0,2-0,5 mg/ml) ou 5-fluorouracil (solução de 50 mg/ml) é aplicada por 1 a 5 minutos com uma esponja de celulose embebida na solução da preparação. A esponja inteira ou um pedaço dela do tamanho necessário é colocado acima da episclera. É possível aplicar a preparação sob o retalho escleral. A camada conjuntival-tenoniana é colocada sobre a esponja para evitar o contato da mitomicina com as bordas da ferida. Após a aplicação, a esponja é removida e toda a área é cuidadosamente lavada com uma solução salina balanceada. Os dispositivos plásticos que coletam o líquido que sai são recolocados e descartados de acordo com as normas para o descarte de resíduos tóxicos.

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Cuidados pós-operatórios

Instilações locais de glicocorticoides (solução de prednisolona a 1%, 4 vezes ao dia) são gradualmente descontinuadas após 6 a 8 semanas. Alguns médicos utilizam anti-inflamatórios não esteroides (2 a 4 vezes ao dia durante 1 mês). Medicamentos antibacterianos devem ser prescritos por 1 a 2 semanas após a cirurgia. No pós-operatório, cicloplégicos são usados individualmente em pacientes com câmara anterior rasa ou inflamação grave.

Se houver alta probabilidade de desenvolvimento de complicações precoces (almofadas de filtração vascularizadas e espessadas), recomenda-se realizar aplicações subconjuntivais repetidas de 5-fluorouracil (5 mg em 0,1 ml de solução) durante as primeiras 2-3 semanas.

A pressão digital no globo ocular na área da esclera inferior ou córnea através da pálpebra inferior fechada, bem como a pressão pontual na borda do retalho escleral com um cotonete umedecido, podem ser úteis para elevar a almofada de filtragem e reduzir a pressão intraocular no período pós-operatório inicial, especialmente após lise de sutura a laser.

A lise da sutura e a remoção dos pontos de relaxamento são necessárias em casos de alta pressão intraocular, almofada filtrante plana e câmara anterior profunda. Antes de realizar a sutólise a laser, deve-se realizar uma gonioscopia para garantir que a esclerostomia esteja aberta e que não haja tecido ou trombo em seu lúmen. A lise da sutura e a remoção dos pontos de relaxamento devem ser realizadas nas primeiras 2 a 3 semanas após a cirurgia; o resultado pode ser positivo mesmo um mês após a cirurgia, com o uso de mitomicina-C.

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Complicações da trabeculectomia

Complicação	Tratamento
Aberturas conjuntivais	Sutura em bolsa com fio 10-0 ou 11-0 em agulha redonda (“vascular”)
Superfiltração precoce	Se a câmara anterior for rasa ou plana, mas não houver contato cristalino-córnea, utilize cicloplégicos, reduza a carga e evite a manobra de Valsalva. Se houver contato cristalino-córnea, é necessária a reconstrução urgente da câmara anterior. Em caso de complicações, ressuture o retalho escleral.
Derrame coroidal (descolamento da coróide)	Observação, cicloplégicos, glicocorticoides. A drenagem é indicada para grandes derrames associados a câmara anterior rasa.
Hemorragias supracoroidais
Intraoperatório	Tente suturar o olho e retrair cuidadosamente a coroide prolapsada. Manitol e acetazolamida intravenosos.
Pós-operatório	Observação, controle da pressão intraocular e da dor. A drenagem é indicada após 7 a 10 dias em casos de câmara anterior rasa persistente e dor insuportável.
Direção incorreta do fluxo de líquido	O tratamento medicamentoso inicial inclui cicloplégicos e midriáticos locais intensivos, supressores de fluidos locais e orais e diuréticos osmóticos. Em olhos pseudofácicos - hialoidotomia com laser de neodímio YAG ou vitrectomia anterior através da câmara anterior Em olhos fácicos - facoemulsificação e vitrectomia anterior. Vitrectomia através da pars plana
Encapsulamento do bloco	Observação primeiro. Supressores de fluidos para pressão intraocular elevada. Considere 5-fluorouracil ou revisão cirúrgica.
Fístula de almofada de filtração tardia	Em caso de vazamento leve, observação e aplicação local de antibacterianos. Se o vazamento for prolongado, revisão cirúrgica (cirurgia plástica conjuntival).
Hipotensão crônica	Para maculopatia e perda de visão - injeção de sangue subconjuntival ou revisão cirúrgica do retalho escleral
Inflamação da almofada de filtração, endoftalmite	Infecção da almofada ocular sem envolvimento de estruturas intraoculares - tratamento intensivo com medicamentos antibacterianos fortes de amplo espectro. Infecção da pata com reação celular moderada do segmento anterior - tratamento local intensivo com medicamentos antibacterianos fortes. Infecção de almofada com reação celular grave do segmento anterior ou envolvimento vítreo: amostragem vítrea e administração intravítrea de antibacteriano

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