Tipos de cirurgia do ossículo do dedo do pé

Um osso do pé que causa dor e desconforto pode ser operado de mais de 200 maneiras. Nem todas são suaves, portanto, após cada operação, é necessário um período de reabilitação diferente. Vejamos os métodos mais comuns de intervenção cirúrgica para casos de osso incômodo localizado no dedão do pé.

Quais cirurgias são feitas para remover o osso?

Para remover um joanete, é preciso corrigir o desvio do dedão do pé, que, quando deformado, começa a olhar para fora, e não para dentro. Este é o objetivo de qualquer cirurgia, após a qual queremos ver nossas pernas bonitas e bem cuidadas. E até mesmo ficar de pé novamente.

Essas operações são convencionalmente divididas no seguinte.

Vistas anteroposterior e lateral mostrando várias opções cirúrgicas para correção do hálux valgo.

São mostradas a osteotomia de Akin (laranja), a fusão metatarsofalângica (verde), a osteotomia de Chevron distal (amarelo), a osteotomia de lenço (preto), a osteotomia de cunha do forame proximal (vermelho), a osteotomia de crescente proximal (roxo) e a osteotomia tarsometatarsiana modificada (TMT) (Lapidus; azul).

Cirurgia de tecidos moles

O procedimento de McBride modificado é um procedimento de tecido mole distal que é usado principalmente como um complemento a outras cirurgias de correção de hálux valgo, como a osteotomia proximal e o procedimento de Lapidus. Este procedimento envolve a liberação do músculo adutor do hálux e do ligamento suspensor sesamoide lateral. Duas abordagens cirúrgicas foram descritas: um método envolve uma abordagem transarticular medial e o outro envolve uma incisão no primeiro espaço dorsal. A abordagem mais comum é através do primeiro espaço dorsal devido à melhor visualização e acesso mais fácil aos tecidos moles laterais. Em deformidades moderadas a graves, a prótese de McBride modificada pode ser usada como um complemento à osteotomia metatarsiana. Excelentes taxas de satisfação do paciente e melhorias significativas nas pontuações AOFAS foram relatadas ao combinar o método de McBride modificado com uma osteotomia chevron distal. Entretanto, a técnica de McBride modificada não deve ser usada isoladamente para o tratamento do hálux valgo, pois os dados mostram resultados inferiores e altas taxas de recorrência quando usada isoladamente em comparação à osteotomia metatarsiana distal.[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A osteotomia de Akin é uma osteotomia em cunha de fechamento da primeira falange proximal com base medial. A osteotomia de Akin é geralmente realizada como adjuvante a outros procedimentos, como a osteotomia em Chevron distal, quando o ângulo interfalângico em valgo (HVI) é > 10 graus. Uma incisão medial longitudinal é feita ao longo da primeira falange proximal e uma pequena cunha óssea é removida. É importante manter a integridade da cortical lateral; caso contrário, há risco de desestabilização da osteotomia. [ 4 ]

Osteotomia metatarsiana distal

A osteotomia chevron distal é indicada para hálux valgo leve a moderado. Este procedimento é realizado por meio de uma incisão em V na cabeça/colo metatarsiano distal, com deslocamento lateral do fragmento distal. A vantagem deste procedimento é sua resistência inerente à dorsiflexão e encurtamento mínimo do metatarso. Resultados favoráveis foram relatados na literatura com a osteotomia chevron distal, especialmente em deformidades leves [ 5 ].

A osteotomia chevron biplanar pode simultaneamente corrigir o hálux valgo leve e reduzir o DMAA. (O DMAA é o ângulo da articulação metatarsiana distal, medido na projeção anteroposterior, e é o ângulo formado entre a superfície articular distal e o eixo longitudinal do primeiro metatarso.) As incisões são feitas de forma semelhante à osteotomia chevron distal padrão; no entanto, mais osso é removido das extremidades mediais dorsomediais e plantares. Além disso, uma cunha medial oblíqua é excisada. Isso permite o movimento lateral da cabeça metatarsiana e também restaura a congruência da primeira articulação metatarsofalângica. [ 6 ] As evidências para apoiar este procedimento são limitadas, embora a satisfação do paciente e os resultados funcionais sejam favoráveis. [ 7 ], [ 8 ]

Osteotomia metatarsiana diafisária

A osteotomia em lenço é comumente usada para tratar hálux valgo moderado a grave. O procedimento é realizado usando 3 incisões de osteotomia separadas. A primeira incisão envolve uma incisão plantar oblíqua longitudinal da diáfise proximal e distal dos ossos metatarsianos. Uma osteotomia em chevron é então realizada distalmente no córtex dorsal e proximalmente no córtex plantar com fragmentos de cabeça deslocados lateralmente. Resultados bons a excelentes foram obtidos usando osteotomia em lenço. [ 9 ], [ 10 ]

A osteotomia do metatarso proximal é normalmente reservada para pacientes com hálux valgo moderado a grave. As osteotomias proximais mais comuns incluem a osteotomia em chevron proximal, a cunha de abertura ou fechamento proximal e a cunha crescente proximal. Um procedimento de tecido mole distal, como o procedimento de McBride modificado, é comumente usado como adjuvante à osteotomia proximal.

Osteotomia chevron proximal: Este procedimento envolve uma abordagem medial para criar uma incisão em forma de V no metatarso proximal com rotação lateral da diáfise metatarsiana. O chevron proximal é considerado mais estável e menos desafiador tecnicamente do que outras osteotomias metatarsianas proximais. [ 11 ] Um estudo de nível I de 75 pacientes com hálux valgo moderado a grave comparando a osteotomia em cunha aberta proximal com a osteotomia chevron proximal não encontrou diferenças significativas nos resultados radiográficos ou no tempo operatório. Resultados clínicos semelhantes em dor, satisfação e função também foram observados para ambos os procedimentos. O estudo descobriu que a osteotomia chevron proximal encurtou o primeiro metatarso, enquanto a osteotomia em cunha de abertura proximal alongou o primeiro metatarso. [ 12 ]

Osteotomia de cunha de abertura ou fechamento proximal. A osteotomia de cunha de abertura proximal é uma técnica poderosa para reduzir HVA (hálux valgo), bem como aumentar o comprimento do primeiro metatarso. [ 13 ] Dependendo do tamanho da cunha, o primeiro metatarso pode ser alongado em 2–3 mm. Devido a esse alongamento, a osteotomia de cunha de abertura pode resultar no aperto dos tecidos moles mediais e predispor à rigidez. [ 14 ] Mais recentemente, a atenção mudou para o uso de placas de cunha de abertura devido ao seu perfil mais baixo. [ 15 ], [ 16 ] A osteotomia de cunha proximal de base de fechamento caiu em desuso devido a preocupações com altas taxas de recorrência, encurtamento dos metatarsos, instabilidade da osteotomia e consolidação viciosa do osso dorsal. [ 17 ], [ 18 ]

Osteotomia crescente proximal: Esta osteotomia envolve a criação de um corte em forma de crescente no osso 1 cm distal à primeira articulação usando uma serra crescente, e então o fragmento distal é girado lateralmente e fixado com parafusos, fios de Kirschner ou placas dorsais. Alta satisfação do paciente e excelentes resultados foram relatados com melhora significativa no HVA e IMA (ângulo intermetatarsal do 1º–2º ossos) em pacientes com hálux valgo grave.[ 19 ],[ 20 ] A dificuldade com este procedimento é alcançar a fixação estável do local da osteotomia, pois a instabilidade pode levar à consolidação viciosa do osso dorsal. Um estudo de Nível I comparando a osteotomia crescente proximal com a osteotomia chevron proximal em hálux valgo moderado a grave não encontrou diferenças significativas na correção do IMA ou nos resultados funcionais entre as duas técnicas. Tempos de cicatrização mais curtos foram observados com a osteotomia chevron proximal. Neste estudo, a osteotomia crescente proximal resultou em maior encurtamento metatarsiano e maior falha na consolidação dorsal.[ 21 ]

Artrodese

Artrodese tarsometatarsal (TMT) (Lapidus modificado). O procedimento de Lapidus modificado é tradicionalmente usado para tratar hálux valgo moderado a grave em pacientes com hipermobilidade do primeiro raio, além de hálux valgo com artrite do pé plano associada ou artrite do primeiro tarsometatarsal. Este procedimento envolve a fusão da primeira articulação com correção do ângulo e geralmente é combinado com um procedimento de tecido mole distal. Os pacientes geralmente não suportam peso por várias semanas para evitar elevação do primeiro raio e pseudoartrose, o que é considerado uma desvantagem do procedimento.

Artrodese da primeira articulação metatarsofalângica. A fusão da primeira articulação metatarsofalângica é indicada para hálux valgo em pacientes com alterações degenerativas na primeira articulação metatarsofalângica, bem como em pacientes com artrite reumatoide como parte da reconstrução do antepé. A fusão da primeira articulação interdigital também é uma medida corretiva eficaz para pacientes idosos com hálux valgo ou como procedimento de resgate após falha em cirurgia prévia de hálux valgo. [ 22 ]

Osteotomia rotacional

Recentemente, tem-se dado atenção a técnicas que levam em consideração a natureza tridimensional do hálux valgo, especialmente a rotação do plano frontal (pronação/supinação). Diversas osteotomias rotacionais foram descritas, incluindo a osteotomia rotacional em lenço, a osteotomia de Ludlow e a osteotomia em cunha com orifício proximal.

Cirurgia minimamente invasiva

Técnicas cirúrgicas percutâneas e minimamente invasivas (MIS) surgiram na última década devido aos potenciais benefícios de menos trauma de tecido mole, tempo operatório reduzido e recuperação mais rápida. Técnicas percutâneas são tipicamente usadas em pacientes com hálux valgo leve. Várias técnicas foram descritas, como os procedimentos minimamente invasivos de Chevron e Akin, técnicas artroscópicas, técnica de osteotomia subcapital e a técnica simples, eficaz, rápida e barata (SERI). A técnica SERI envolve a fixação da osteotomia com um fio de Kirschner. [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] Embora os primeiros resultados clínicos e radiográficos da MIS sejam promissores, a maioria dos estudos tem baixo nível de evidência e mais estudos comparativos de longo prazo são necessários.

Fisioterapia

Para fortalecer o pé e restaurar o fluxo sanguíneo, evitando a estagnação de músculos, ligamentos e tendões, o médico prescreve exercícios terapêuticos. Eles começam a praticá-los no quarto dia após a cirurgia. Primeiro, a tração do pé é removida e, em seguida, rolos de gaze são inseridos entre os dedos – o primeiro e o segundo – para corrigir a posição dos dedos.

Sapatos ortopédicos

Aproximadamente uma semana após a operação e a fisioterapia, recomenda-se que a pessoa submetida à cirurgia Schede-Brandes use calçados com palmilhas ortopédicas especiais, feitas sob medida, levando em consideração as peculiaridades do pé. Elas são confeccionadas rapidamente – em apenas meia hora. A palmilha deve ter a disposição do arco transversal e do arco longitudinal do pé. Ao mesmo tempo, por algum tempo (uma ou duas semanas), entre os dedos, o primeiro e o segundo, permanecem palmilhas para corrigir sua posição.