Terapia sistémica com glucocorticóides no tratamento da asma brônquica

Para o tratamento de pacientes com asma brônquica, os medicamentos mais indicados são os do grupo da prednisolona e da triancinolona.

Em casos muito graves de asma brônquica e na ausência de efeito de outros métodos de tratamento, recomenda-se o uso de medicamentos de ação curta (prednisona, prednisolona, metilprednisolona).

Indicações

A terapia sistêmica com glicocorticoides é realizada apenas de acordo com indicações estritas:

• curso muito grave de asma brônquica sem efeito de todos os outros métodos de tratamento;
• asma brônquica dependente de corticoides (ou seja, quando o paciente já está em tratamento com glicocorticoides há muito tempo e atualmente é impossível interrompê-los);
• estado asmático (os glicocorticoides são administrados por via parenteral);
• coma na asma brônquica (os glicocorticoides são administrados por via parenteral);

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O protocolo de tratamento

A terapia sistêmica com glicocorticoides tem os seguintes mecanismos de ação:

• estabiliza os mastócitos, previne sua degranulação e a liberação de mediadores de alergia e inflamação;
• bloquear a formação de IgE (reaginas);
• suprimir a reação asmática tardia, causada pela supressão da reação inflamatória celular devido à redistribuição de linfócitos e monócitos, inibição da capacidade dos neutrófilos de migrarem do leito vascular e redistribuição de eosinófilos. A reação asmática tardia inicia-se 3 a 4 horas após a exposição ao alérgeno, atingindo seu pico após 12 horas e durando mais de 12 horas; reflete os mecanismos de progressão da asma brônquica. A hiper-reatividade brônquica persistente por um longo período (semanas e meses) está associada à reação asmática tardia;
• estabilizar as membranas lisossômicas e reduzir a liberação de enzimas lisossômicas que danificam o sistema broncopulmonar;
• suprimir o efeito vasodilatador da histamina;
• aumentar o número e a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos dos brônquios aos efeitos broncodilatadores dos adrenomiméticos;
• reduzir o inchaço da mucosa brônquica;
• aumentar a atividade das catecolaminas endógenas;

Após penetrar na célula, os glicocorticoides se ligam a receptores citoplasmáticos específicos, formando um complexo hormônio-receptor que interage com a cromatina no núcleo da célula. Como resultado, a síntese de proteínas que mediam os efeitos dos glicocorticoides é ativada. Todo o processo leva cerca de 6 horas, portanto, os glicocorticoides não interrompem as crises de asma durante a exacerbação da asma brônquica; eles agem no máximo 6 horas após sua administração.

Existem 3 grupos de glicocorticoides utilizados:

• grupo prednisolona: prednisolona (comprimidos de 0,005 g; ampolas de 1 ml contendo 30 mg do medicamento); metilprednisolona (metilprednisolona, urbazon - comprimidos de 0,004 g);
• grupo triancinolona: triancinolona, kenacort, polcortolona, berlicort (comprimidos de 0,004 g);
• grupo dexametasona: dexametasona, dexona, dexazona (comprimidos de 0,0005 g; ampolas para administração intravenosa e intramuscular de 1 e 2 ml de solução a 0,4% contendo 4 e 8 mg do medicamento, respectivamente).

Método de tratamento segundo ME Gershwin (1984):

• em caso de exacerbação, iniciar com doses altas (por exemplo, 40-80 mg de prednisolona diariamente);
• após o desaparecimento dos sintomas, reduza lentamente a dose (ao longo de 5 a 7 dias) para uma dose de manutenção, por exemplo, em 50% todos os dias;
• para tratamento crônico (de longo prazo), use uma dose diária de prednisolona abaixo de 10 mg;
• tomar o medicamento na primeira metade do dia;
• no início do tratamento, divida a dose diária em 2-3 doses;
• se for necessário mais de 7,5 mg de prednisolona por dia, tente terapia intermitente (por exemplo, 15 mg de prednisolona em dias alternados em vez de 7,5 mg diariamente);
• Para reduzir a dose oral diária de prednisolona, parte do medicamento tomado por via oral pode ser substituída pela inalação de becotida, com base no fato de que 6 mg de prednisolona têm atividade igual a 400 mg de becotida.

V. I. Trofimov (1996) recomenda iniciar a terapia com comprimidos de glicocorticoides com uma dose diária de 20-40 mg de prednisolona ou 16-32 mg de metilprednisolona, triancinolona (2/3 a 3/4 da dose diária). O paciente deve tomar o medicamento pela manhã, após o café da manhã, e o restante após o almoço (antes das 15h), de acordo com os ritmos circadianos de produção de glicocorticoides e a sensibilidade dos tecidos e células do corpo a eles. Após uma melhora significativa no estado do paciente (ausência de crises de asma por 7 a 10 dias), a dose de glicocorticoides pode ser reduzida em 1/2 comprimido a cada 3 dias e, ao atingir a dose de 10 mg de prednisolona ou dose equivalente de outro medicamento, em 1/4 comprimido, 3 dias antes do cancelamento completo ou da manutenção da dose de manutenção (geralmente 1,1/2 comprimido). Se o paciente estiver recebendo glicocorticoides por um longo período (mais de 6 meses), a dose deve ser reduzida mais lentamente: em 1/2 a 1/4 de comprimido ao longo de 7 a 14 dias ou mais.

Recomenda-se combinar a administração oral de glicocorticoides com o uso de suas formas inalatórias, o que permite uma redução significativa nas doses terapêuticas e de manutenção dos medicamentos orais.

Se o uso prolongado de glicocorticoides for necessário para controlar a asma grave, recomenda-se o uso de um regime alternado (dobrar a dose diária em dias alternados, uma vez ao dia pela manhã), o que reduz o risco de supressão adrenal e o desenvolvimento de efeitos colaterais sistêmicos. A curta meia-vida dos glicocorticoides orais do grupo prednisolona e triancinolona permite o uso de um regime alternado. Deve-se enfatizar que um regime alternado de administração de glicocorticoides geralmente é aceitável quando a administração diária já melhorou o curso da asma e a dose diária de prednisolona foi reduzida para 5-7,5 mg/dia; no entanto, se a condição piorar, é necessário retornar à administração diária do medicamento. Na asma muito grave, um regime alternado é ineficaz; os glicocorticoides devem ser usados diariamente e até mesmo 2 vezes ao dia.

De acordo com o relatório conjunto do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (EUA) e da OMS "Asma Brônquica. Estratégia Global", um tratamento de curta duração com glicocorticoides orais (5 a 7 dias) pode ser usado como "terapia máxima" para controlar a asma em um paciente. Este tratamento pode ser usado no início do tratamento de um paciente com asma não controlada ou durante o período em que o paciente notar uma piora gradual de sua condição. Os efeitos colaterais com tratamentos de curta duração (menos de 10 dias), via de regra, não são observados; os glicocorticoides podem ser descontinuados imediatamente após os tratamentos.

Se houver contraindicações ao uso de glicocorticoides por via oral (gastrite erosiva, úlcera gástrica e úlcera duodenal), o Kenolog-40 (medicamento triancinolona de liberação prolongada) pode ser usado por via intramuscular na dose de 1-2 ml (40-80 mg) uma vez a cada 4 semanas.

O número de injeções por ciclo de tratamento e os intervalos entre as injeções são determinados individualmente; no entanto, infelizmente, com o tratamento prolongado, a duração do efeito diminui e injeções mais frequentes tornam-se necessárias. Alguns pacientes que sofrem da variante corticosteroide-dependente da asma brônquica, em vez da administração oral sistemática de glicocorticoides, utilizam a administração intramuscular de Kenalog uma vez a cada 3-4 semanas.

Em exacerbações graves, crises graves de asma brônquica, que ameaçam o desenvolvimento de um quadro asmático, muitas vezes é necessário o uso de grandes doses de glicocorticoides por via intravenosa em intervalos curtos. Acredita-se que a concentração plasmática ideal de glicocorticoides seja alcançada pela administração de hemisuccinato de hidrocortisona na dose de 4 a 8 mg/kg ou prednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg em intervalos de 4 a 6 horas. A administração intravenosa de glicocorticoides por gotejamento é mais eficaz, podendo ser feita de 1 a 4 vezes ao dia, dependendo da condição do paciente. Normalmente, o curso do tratamento com infusões intravenosas de glicocorticoides por gotejamento até que o efeito ideal seja alcançado é de 3 a 7 dias, após os quais os glicocorticoides são descontinuados, reduzindo-se gradualmente a dose em 1/4 da dose diária inicial, adicionando-se glicocorticoides inalatórios.

No caso de asma brônquica dependente de glicocorticoides, é impossível interromper completamente os glicocorticoides; uma dose diária de prednisolona de 5-10 mg é bastante eficaz.

Tratamento com glicocorticoides em gestantes com asma brônquica

A maioria dos pneumologistas considera a terapia sistêmica com glicocorticoides orais contraindicada no primeiro trimestre da gravidez devido ao alto risco de malformações fetais. Glicocorticoides inalatórios podem ser usados para tratar asma brônquica (em uma dose máxima de 1000 mcg por dia) durante toda a gravidez, visto que seus efeitos colaterais sistêmicos são leves e o risco de morte fetal por hipóxia durante crises de asma é alto.

Pequenas doses de glicocorticoides, se necessário, podem ser administradas por via oral nos trimestres II e III, em combinação com glicocorticoides inalatórios. Em crises de asma graves e estado asmático, glicocorticoides intravenosos são indicados.

Complicações após o procedimento

Efeitos colaterais da terapia sistêmica com glicocorticoides:

• obesidade, principalmente no tórax, abdômen, coluna cervical, aparência de rosto em formato de lua, hiperêmico;
• psicose, labilidade emocional;
• pele fina e seca, estrias roxo-violeta;
• acne, hirsutismo;
• atrofia muscular;
• osteoporose, incluindo a da coluna vertebral (fraturas da coluna são possíveis);
• hipersecreção e aumento da acidez do suco gástrico, desenvolvimento de úlceras no estômago e no duodeno;
• hiperglicemia (diabetes mellitus esteróide);
• hipertensão arterial;
• retenção de sódio, edema;
• catarata subcapsular posterior;
• ativação do processo tuberculoso;
• supressão adrenal.

A interrupção abrupta de glicocorticoides após uso prolongado, especialmente em altas doses, leva ao rápido início da síndrome de abstinência, que se manifesta como:

• agravamento da asma brônquica, retomada das crises de asma, possível desenvolvimento de estado asmático;
• uma queda significativa na pressão arterial;
• fraqueza repentina;
• náuseas, vômitos;
• artralgia, mialgia;
• dor abdominal;
• dor de cabeça.

Para reduzir o desenvolvimento de efeitos colaterais da terapia com glicocorticoides e reduzir a dependência de corticosteroides, recomenda-se:

• tente usar doses menores do medicamento;
• combinar tratamento com inalações de Intal;
• prescrever medicamentos de ação curta (prednisolona, urbazona, polcortolona) e não usar glicocorticoides de ação prolongada (kenalog, dexazona, etc.);
• prescrever glicocorticoide na primeira metade do dia, administrar a maior parte da dose diária pela manhã para que a concentração do medicamento no sangue coincida com a maior liberação de cortisol endógeno;
• É aconselhável administrar a dose de manutenção do medicamento (1,5 a 2 comprimidos) de forma intermitente (ou seja, tomar a dose dupla de manutenção uma vez pela manhã, mas em dias alternados). Este método de administração reduz a possibilidade de supressão adrenal e o desenvolvimento de efeitos colaterais;
• Para reduzir a dependência de corticosteroides, no momento da redução da dose de prednisolona e da troca para doses de manutenção, tome etiol 0,1 g 3 vezes ao dia (sob controle da pressão arterial) e glicirrizina 0,05 g 2 a 3 vezes ao dia por via oral. Esses medicamentos estimulam as glândulas suprarrenais. Para reduzir a dependência de corticosteroides, você também pode usar tintura de dioscoreia caucasiana 30 gotas 3 vezes ao dia;
• usar RDT em combinação com acupuntura;
• para prevenir ou reduzir os efeitos colaterais da terapia com glicocorticoides orais, é aconselhável substituir parte da dose por glicocorticoides inalatórios;
• usar plasmaférese, hemossorção.

Uma das complicações mais graves da terapia sistêmica com glicocorticoides é a osteoporose. Para sua prevenção e tratamento, são utilizados medicamentos contendo o hormônio da célula C da tireoide, calcitonina - calcitrina, miacalcik. A calcitrina é prescrita na dose de 1 unidade por via subcutânea ou intramuscular diariamente durante um mês, com intervalos a cada 7 dias (ciclo de 25 injeções) ou 3 unidades em dias alternados (ciclo de 15 injeções). Miacalcik (calcitonina de salmão) é administrado por via subcutânea ou intramuscular na dose de 50 unidades (ciclo de 4 semanas). Miacalcik também pode ser usado como spray intranasal na dose de 50 unidades em dias alternados durante 2 meses, seguido de um intervalo de dois meses. O tratamento com preparações de calcitonina deve ser realizado em combinação com gluconato de cálcio oral na dose de 3-4 g/dia. As preparações de calcitonina promovem a entrada de cálcio no tecido ósseo, reduzem os sintomas da osteoporose, têm efeito anti-inflamatório, reduzem a degranulação dos mastócitos e a dependência de corticosteroides.

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